Formulir Klaim Pelayanan Primer

B0009836 - FIRLINA
Identitas Pasien No Kunjungan: B00098361120P000001

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/04/1996

Nomor Kartu Peserta : 0000345505961 Umur : 24 tahun 7 bulan 5 hari
NIK : 1802204811950001 Tanggal Pelayanan : 06/11/2020
Nama : SILPIANA Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : RT 01 DUSUN 04
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah dan menjalar ke pinggang

Anamnesa: Ibu inpartu

P2A0

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 22.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 157 cm - -
Berat Badan : 56.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 30.00 cm IMT : 22.72 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.9 - Single spontaneous delivery, unspecified Medikamentosa:
Vitamin A, Amoxcilin, Asam mefenamat, Etabion, salep mata, Hb0,
Diagnosa Sekunder: vitamin K
- Non Medikamentosa:
Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini dan anjurkan ibu untuk menyusui
bayinya sesering mungkin
BMHP:

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 06/11/2020 )-Tgl Pulang( 06/11/2020 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : firlina

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ firlina

06/11/2020 07:58:04