PERMOHONAN PELAYANAN JASA

Kepada Yth,
Bapak Bupati Lampung Tengah
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Lampung Tengah
di-
Gunung Sugih

Yang Bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat/tanggal lahir:

No KTA :

No STR :

Nomor KTP/SIM :

Alamat Praktik : RT/RW ….. Dusun …… Kampung ……….. Kecamatan ………….

Kabupaten Lampung Tengah
Mohon untuk mendapatkan jasa pelayanan dalam bentuk Perpanjangan Surat Izin sebagai
berikut:

“ Surat Izin Praktik Bidan ( SIPB )” Mandiri

Syarat-syarat yang diperlukan sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan No 28 Tahun 2017
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, terlampir:
a. Ijazah terakhir
b. STR yang masih berlaku
c. Surat Keterangan sehat dari dokter
d. Surat keterangan tidak melanggar kode etik profesi
e. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
f. Foto copy KTP
g. Foto copy NPWP
h. Pas photo ukuran 4x6 4 lembar
i. SIUP
j. TDP Perorangan
k. IMB
l. SPPL
m. Denah Lokasi
n. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk mendapatkan persetujuan bapak selanjutnya.

Gunung Sugih, ………….. 2020

Pemohon
Materai 6000

__________________
KTA. 12 Digit
 PERMOHONAN PELAYANAN JASA
Kepada Yth,
Bapak Bupati Lampung Tengah
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Lampung Tengah
di_
Gunung Sugih

Yang Bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat/tanggal lahir:

No KTA :

No STR :

Nomor KTP/SIM :

Alamat Praktik : RT/RW ….. Dusun …… Kampung ……….. Kecamatan ………….

Kabupaten Lampung Tengah
Mohon untuk mendapatkan jasa pelayanan dalam bentuk Permohonan Surat Izin sebagai
berikut:

“ Surat Izin Praktik Bidan ( SIPB )” Mandiri

Syarat-syarat yang diperlukan sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan No 28 Tahun 2017
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, terlampir:
o. Ijazah terakhir
p. STR yang masih berlaku
q. Surat Keterangan sehat dari dokter
r. Surat keterangan tidak melanggar kode etik profesi
s. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
t. Foto copy KTP
u. Foto copy NPWP
v. Pas photo ukuran 4x6 4 lembar
w. SIUP
x. TDP Perorangan
y. IMB
z. SPPL
aa. Denah Lokasi
bb. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk mendapatkan persetujuan bapak selanjutnya.

Gunung Sugih, ………….. 2020

Pemohon
Materai 6000

__________________
KTA. 12 Digit