PENGURUS RANTING

IKATAN BIDAN INDONESIA

KECAMATAN GUNUNG SUGIH
Gunung Sugih, ………... 2020
Nomor : 000/PRIBI/Gunsu/IV/2020 Kepada Yth,
Lampiran: 1 (satu) bandle Ketua Pengurus Cabang IBI
Kabupaten Lampung Tengah
Perihal : Permohonan Rekomendasi SIPB 1
di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Yulianti Nilawati, A. Md. Keb
No. KTA: 1805.1800.0904
Jabatan : Ketua Pengurus Ranting IBI Kecamatan Gunung Sugih
Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktek Bidan
atas nama:
Nama :
No. KTA:
No. STR :
Untuk melaksanakan Praktek Bidan di ……………..(nama klinik, RS, Puskesmas, PMB nama
bidan t4 kerja dll) dengan alamat RT/RW ….. Dusun ……. Kampung ………. Kecamatan
………. Kabupaten Lampung Tengah.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
1. Foto copy Ijazah
2. Foto copy STR yang berlaku
3. Foto Copy KTP (Kartu Tanda Penduduk)
4. Surat keterangan sehat dari dokter
5. Surat keterangan tidak melanggar kode Etik Profesi
6. Surat keterangan melaksanakan praktik dari fasilitas kesehatan
7. Pas foto ukuran 4x6 cm 4 lembar

Demikian permohonan ini kami sampaikan mohon kiranya untuk dapat ditindak lanjuti, atas
perhatian dan kerjasamanaya kami ucapkan terima kasih.

  Ketua Pengurus Ranting IBI

Kecamatan Gunung Sugih

Yulianti Nilawati, A. Md. Keb

KTA. 1805.1800.0904