PENGURUS CABANG

IKATAN BIDAN INDONESIA

KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
Sekretariat : Jl. Lintas Sumatra Panggungan Gunung Sugih Sugih Lampung Tengah
Kode Pos 34161

Punggur, 11 Mei 2020

Nomor : 005/PRIBI/Pgr/V/2020 Kepada Yth,
Lampiran : 1 (satu) bandle Ketua Pengurus Cabang IBI
Perihal : Permohonan Survey Tempat Praktik Kabupaten Lampung Tengah
dan Rekomendas Izin Praktik Mandiri Bidan di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : MARIDA, Amd.Keb
No. KTA : 1805.1800.0183
Jabatan : Ketua Pengurus Ranting IBI Kecamatan Punggur

Dengan ini mengajukan Permohonan Survey Tempat Praktik Mandiri Bidan untuk
mendapatkan Rekomendasi Izin Praktek Mandiri pada Bidan:
Nama : Hj. LOLITA PUSPITASARI, SST
No. KTA : 1805.1800.0200
No. STR : 10 02 5 2 2 17-1339232
Alamat Praktik : RT/RW 01/01 Dusun 01 Kampung Astomulyo Kecamatan Punggur
Kabupaten Lampung Tengah

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Foto copy Ijazah
2. Foto copy STR yang berlaku
3. Foto copy KTP
4. Surat keterangan memiliki tempat praktik
5. Surat keterangan tidak melanggar kode Etik Profesi
6. SK Bidan PTT
7. Surat keterangan sehat dari dokter
8. Pas foto ukuran 4x6 cm 4 lembar

Demikian permohonan ini kami sampaikan mohon kiranya untuk dapat ditindak lanjuti, atas
perhatian dan kerjasamanaya kami ucapkan terima kasih.
Ketua Pengurus Ranting IBI
  Kecamatan Punggur

MARIDA, Amd.Keb
KTA. 1805.1800.0183