PENGURUS RANTING

IKATAN BIDAN INDONESIA

KECAMATAN PUBIAN
Pubian, ………... ….2020
Nomor : /PRIBI/ /XI/2020 Kepada Yth,
Lampiran : 1 (satu) bandle Ketua Pengurus Cabang IBI
Perihal : Permohonan Survey Tempat Praktik Kabupaten Lampung Tengah
dan Rekomendas Izin Praktik Mandiri Bidan di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Kushartini, A. Md. Keb
No. KTA : 1805.1800.0119
Jabatan : Ketua Pengurus Ranting IBI Kecamatan Pubian.
Dengan ini mengajukan Permohonan Survey Tempat Praktik Mandiri Bidan untuk
mendapatkan Rekomendasi Izin Praktek Mandiri pada Bidan:
Nama : Runggu Lina Fitriani br. Siahaan A. Md.Keb
No. KTA : 1805.1800.0629
No. STR : 10 02 5 2 2 18-1517641
Alamat Praktik: RT 007/ RW 006, Dusun 6, Kampung Payung Batu, Kecamatan Pubian,
Kabupaten Lampung Tengah.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Foto copy Ijazah
2. Foto copy STR yang berlaku
3. Foto copy KTP
4. Surat keterangan memiliki tempat praktik
5. Surat keterangan tidak melanggar kode Etik Profesi
6. Surat pengalaman kerja minimal 2 tahun atau SK Bidan PTT (bagi yang belum pernah
praktik mandiri)
7. Foto copy Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB) lama (pengajuan perpanjangan SIPB)
8. Surat keterangan sehat dari dokter
9. Pas foto ukuran 4x6 cm 4 lembar

Demikian permohonan ini kami sampaikan mohon kiranya untuk dapat ditindak lanjuti, atas
perhatian dan kerjasamanaya kami ucapkan terima kasih.
Ketua Pengurus Ranting IBI
  Kecamatan Pubian

Kushartini, A. Md. Keb

KTA. 1805.1800.0119