No Dokumen : Dok IV-FORM/HSE-GNI/01

Tanggal Efektif : 1 Desember 2020

IDENTIFIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RESIKO ( IBPR ) DAN PENGENDALIAN
Revisi : 0/0

DAFTAR BAHAYA / ASPEK K3LH

NILAI RESIKO TANPA RESIKO DENGAN RESIKO DENGAN
(Tulis : Nama Kegiatan / Operasi / Bahan / dsb / Serta Aspek KONTROL YANG ADA KONTROL YANG ADA KONTROL YANG ADA
Lingkungan ) DAFTAR KONTROL
TAMBAHAN / TINDAKAN
KONTROL PENCEGAHAN & PERBAIKAN NORMAL &

DEAD LINE
PENURU

NO. IBPR

STATUS
ASPEK PENANGGULANGAN KEADAAN KEADAAN DARURAT LAIN
NAN

PIC
WAKTU DAMPAK K3LH PENTING DARURAT YANG SUDAH ADA PIC CUKUP /
YANG DIPERLUKAN
(Tentukan (Y/N) (Gunakan 4M + 1 E dan Hirarki (JIKA PENURUNAN RESIKO
KEGIATAN / Kapan / ASPEK TIDAK ?
TEMPAT / Pengendalian Resiko) SETELAH KONTROL TIDAK
OPERASI / ASPEK K3LH Operasi LEGAL P S F R P S F R CUKUP atau Nilai Resiko P S F R
LOKASI Normal / (Y/N)
BAHAN / Dsb Setelah Ada Kontrol > 27)
Abnormal /
Darurat)

A. Aspek Keselamatan :

B. Aspek Kesehatan :

C. Aspek Lingkungan :

A. Aspek Keselamatan :

B. Aspek Kesehatan :

C. Aspek Lingkungan :

A. Aspek Keselamatan :
Smelter

B. Aspek Kesehatan :

C. Aspek Lingkungan :

Tanggal Pembuatan IBPR : 01 Februari 2023

Tim Perumus ; Jabatan Tanda Tangan ______________ Disetujui Oleh ;
Jabatan Tanda Tangan ________________
Jabatan Tanda Tangan ______________
Jabatan Tanda Tangan ________________
Jabatan Tanda Tangan ______________ Benny Setiawan
Jabatan Tanda Tangan ________________ (Project Manager)
Jabatan Tanda Tangan ______________
Jabatan Tanda Tangan ________________

IBPR ini Wajib Direview Ulang Paling Lambat tanggal : 01 Februari 2024