BAGIAN :

LOKASI KERJA :
TANGGAL EFEKTIF :
REVISI :

PENILAIAN RISIKO PENILAIAN RISIKO SISA

ACUAN REGULASI /
PENGENDALIAN TAMBAHAN
Rutin Dampak dari RISIKO PERSYARATAN LAINNYA
(jika diperlukan)
Non Rutin TINDAKAN PENGENDALIAN YANG KEMUNGKINAN KEPARAHAN TINGKAT KEMUNGKINAN KEPARAHAN TINGKAT PENANGGUNG JAWAB
SUB-AKTIFITAS BAHAYA RISIKO (Probability) (Severity) RISIKO / (Probability) (Severity) RISIKO
No. AKTIFITAS UTAMA Abnormal PAK => Penyakit Akibat Kerja TELAH DILAKUKAN PENGENDALIAN a. PERATURAN PERUNDANGAN
(RINCIAN PEKERJAAN) (Potensi / Penyebab) (Efek/Akibat) (1 - 5) (1 - 5) (Risk Rating) PENGENDALIAN BARU (1 - 5) (1 - 5) (Risk Rating)
Emergency KK => Kecelakaan Kerja (JIKA ADA) (Dept/Divisi/PIC) b. PROSEDUR
(jika tindakan pengendalian belum
KL => Kerusakan Lingkungan c. PROGRAM K3
P S PxS dilakukan) P S PxS
d. REFERENSI LAINNYA

Disiapkan oleh, Review by, Assessor by,

Pak Ruri Manager HSSE

Name & Signed Name & Signed Name & Signed

Page 1 of 3
 Matriks Analisis Risiko Kualitatif & Kuantitatif
Sumber referensi: AS/NZS 4360 : 2004 risk management guideline

Tingkat Keparahan (Severity)

1 2 3 4 5
Tidak Signifikan Minor (ringan) Moderate (sedang) Mayor (berat) Katastropik (fatal)
First aid case (FAC) P3K Medical treatment case (MTC) Lost Workday Case (LWC) Fatality / Catastrophic
Restricted work case (RWC)

Tidak ada kecelakaan / Tidak Cidera ringan Cidera sedang Cidera Berat Cidera yg mengakibatkan cacat
ada cidera luar; ada / hilangnya fungsi tubuh secara
kemungkinan cidera dalam total

Tidak diperlukan penanganan
P3K
tenaga kerja dapat langsung
bekerja kembali
NILAI MATRIKS RISIKO
Penanganan dilakukan oleh
personil P3K (non-medis) /
tenaga kerja dapat langsung
bekerja kembali
Penanganan ditangani medis
(dokter / perawat)
tenaga kerja dapat langsung
bekerja kembali tidak ada hilang
jam kerja lebih dari 1X24 jam
Penanganan medis dan hilang
jam kerja lebih dari 1X24 jam
(LWC)
tenaga kerja bisa kembali ke
area kerja tetapi bekerja secara
terbatas / tidak bisa melakukan
pekerjaan yang semestinya
(RWC)

Tidak kebakaran / pencemaran Terjadi kebakaran /
lingkungan / ditangani dengan pencemaran lingkungan di
cepat dan tepat dalam area perusahaan dan
telah dikendalikan serta tidak
berdampak ke luar area
perusahaan
Terjadi kebakaran / pencemaran
lingkungan di dalam area
perusahaan dan berdampak ke
luar area perusahaan,
pencemaran dikendalikan secara
internal
Terjadi kebakaran /
pencemaran lingkungan di
dalam area perusahaan dan
pencemaran berdampak ke
luar area
perusahaan,pencemaran
dikendalikan secara internal &
eksternal tingkat pemerintah
kota / kabupaten
Terjadi kebakaran /
pencemaran lingkungan di
dalam area perusahaan dan
pencemaran berdampak ke
luar area perusahaan,
pencemaran dikendalikan
secara internal & eksternal
tingkat provinsi / nasional

Dapat Terjadi Setiap Saat (Almost Certain)

5 Insiden dapat / pernah terjadi 1 atau beberapa kali 5 (Medium) 10 (High) 15 (Extreme) 20 (Extreme) 25 (Extreme)
1 bulan
Tingkat Kemungkinan

Sering Terjadi (Likely)

4 Insiden dapat / pernah terjadi 1 atau beberapa kali 4 (Medium) 8 (Medium) 12 (High) 16 (Extreme) 20 (Extreme)
(Probability)

di bulan ke 2 - bulan ke 6
Dapat Terjadi sekali-sekali (Possible)
3 Insiden dapat / pernah terjadi 1 atau beberapa kali 3 (Low) 6 (Medium) 9 (High) 12 (High) 15 (Extreme)
di bulan ke 7 - bulan ke 12
Jarang Terjadi (Unlikely)
2 Insiden dapat / pernah terjadi 1 atau beberapa kali 2 (Low) 4 (Medium) 6 (Medium) 8 (Medium) 10 (High)
di tahun ke 2 - tahun ke 3
` Hampir tidak pernah terjadi / Sangat jarang terjadi (Rare)
1 Insiden dapat / pernah terjadi 1 atau beberapa kali 1 (Low) 2 (Low) 3 (Low) 4 (Medium) 5 (Medium)
di atas tahun ke 3

TINGKAT
DESKRIPSI REKOMENDASI TINDAKAN
RISIKO

Low Risk Ditangani dengan prosedur rutin Tidak diperlukan pengendalian tambahan dan hanya perlu dilalukan pemantauan/pengawasan secara berkala untuk memastikan
(Rendah) (risiko dapat diterima) bahwa pengendalian telah dipelihara dan diterapkan dengan baik dan benar.
 Medium Aktifitas bisa dilaksanakan dengan tetap menerapkan pengendalian yang telah diimplementasikan dan perlu dilalukan
Tanggung jawab manajemen harus spesifik
Risk pemantauan/pengawasan secara berkala serta intervensi untuk memastikan bahwa pengendalian diterapkan secara konsisten
(risiko dapat diterima)
(Sedang) dengan baik dan benar.

High Risk Dibutuhkan perhatian dari manajemen puncak Aktifitas tidak boleh dilaksanakan atau penghentian sementara waktu sampai pengendalian signifikan diimplementasikan. Hal ini
(Tinggi) (risiko tidak dapat diterima) perlu approval manajemen untuk persetujuan melaksanakan / melanjutkan pekerjaan.

Sangat berisiko, dibutuhkan tindakan secepatnya Aktifitas tidak boleh dilaksanakan atau dilanjutkan sampai sampai seluruh pengendalian diimplementasikan. Hal ini perlu approval
Extreme
(risiko tidak dapat diterima) manajemen untuk persetujuan melaksanakan / melanjutkan pekerjaan.