RISK REGISTER TAHUN 2019

PRIORITAS EVALUASI
IDENTIFIKASI RISIKO
RISIKO RISIKO

Sebab
Jenis & Tipe Insiden
Insiden/Kejadian

ANALISA RISIKO

Probabilitas
Risk Owner /

Risk Score
(Investigasi Tindakan Perbaikan

Dampak
PIC
Sumber sederhana / RCA)
No. Ketegori Risiko Lokasi Insiden/Kejadian Efek / Dampak CBA
Informasi (Mengapa Hal itu bisa Jenis Tipe
terjadi) Insiden Insiden

Membuat SOP setiap ada nilai

kritis pada Laboratorium /
LABORATORI SALAH PEMBACAAN NILAI
PETUGAS KURANG PAHAM radiologi sebelum dikeluarkan
1 K3 LAPORAN K3 UM / KRITIS LABORATORIUM / KTD CEDERA RINGAN 2 2 4 Komite K3RS
MENGENAI NILAI KRITIS hasil nilai kritis harus di kaji
RADIOLOGI RADIOLOGI
ulang oleh dokter Penanggung
Jawab di unit terkait

KP

PPI

KOMPLAIN
Monitoring &
Evaluasi
Dampak
Perbaikan
WORKSHEET FMEA

LANGKAH 1
JUDUL PROSES BERISIKO TINGGI PROSES PELAYANAN PENERIMAAN PASIEN IGD KE RAWAT INAP
TANGGAL DIMULAI 15/11/2019
TANGGAL SELESAI 16/11/2019

PEMBENTUKAN TIM
KETUA dr. Andri Girsang
ANGGOTA dr. Jesslyn Valentina Jonatan
dr. Yudhith Indramaharani

FASILITATOR Ns. XO
NOTULEN dr. Sekar Asmara

SASARAN / GOAL PASIEN SAFETY

Project Status
Status COMPLETE
TOTAL FAILURE MODE :

LANGKAH 2
ALUR PROSES
 PROSES
1 2 3 4 5
ASSEMEN AWAL PEMERIKSAAN
PENERIMAAN PASIEN TRIAGE ANALISA HASIL
PASIEN IGD PENUNJANG MEDIK

SUB PROSES
Pemilahan Pasien Pasien boleh Pulang
Pengambilan sampel
a Adminsitrasi Pasien Emergency dan Non Anamnesa dengan diberikan
laboratorium / radiologi
Emergency Obat

Pembacaan Hasil nilai kritis Pasien di rawat di

b Identifikasi Pasien Melakukan sistem Alert Pemeriksaan Fisik
laboratorium / radiologi Ruang biasa

Serah terima Pasien Penanganan Kondisi Pelaporan nilai hasil kritis dari Pasien di rawat di
c Pencatatan Berkas Rekam Medis
Emergeny Emergensi laboratorium / radiologi ruang ICU

Pelaporan Kondisi Pengiriman Nilai Hasil kritis

d Penerimaan Berkas Rekam Medis Pasien CITO Operasi
pasien ke DPJP dari laboratorium / radiologi

Pembuatan Informed
e
consent rawat inap
 6
TRANSFER PASIEN KE
RAWAT INAP

Pasien diantar ke Ruang

Rawat inap oleh PK 2

Proses serah terima

pasien antar unit oleh PK 2
IGD ke PK 2 rawat inap

Proses serah terima oleh

antar dokter jaga IGD
dengan dokter jaga ruagan
LANGKAH 3,

MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK

Sub Proses: 4. Nilai Kritis Radiologi dan laboratorium; Tim leader : dr. Andri Girsang, dr.Jesslyn V ; Date : 15/11/2019

Detection
Likelihoo
Severity
Potential Effects of

RPN
No Potential Failure Mode Potential Cause of Effect Current Controls

d
Failure

Salah pengambilan sample Salah membaca identitas

1 Salah pasien SPO tidak dilakukan 4 3 2 24
laboratorium / radiologi pasien
Petugas kurang memahami
Salah Pembacaan Hasil nilai kritis Salah informasi nilai
2 nilai kritis laboratorium / Sosialisai SPO tidak dijalankan 3 3 2 18
laboratorium/radiologi kritis
radiologi
Salah Pelaporan nilai hasil kritis dari Salah pemberian Petugas kurang teliti dalam
3 Sosialisai SPO tidak dijalankan 3 3 2 18
laboratorium/radiologi tatalaksana pasien melihat hasil nilai kritis
Salah Pengiriman Nilai Hasil kritis Petugas kurang teliti dalam
4 Salah pasien Sosialisai SPO tidak dijalankan 2 3 2 12
dari laboratorium/radiologi melihat hasil nilai kritis
Cut of point
No. Potential Failure Mode Potential Effects for Failure Potential Cause of Effect

Salah pengambilan sampel Salah membaca identitas

1 Salah pasien
laboratorium / radiologi pasien

Petugas kurang memahami

Salah Pembacaan Hasil nilai
2 Salah informasi nilai kritis nilai kritis laboratorium /
kritis laboratorium/radiologi
radiologi

Salah Pelaporan nilai hasil

Salah pemberian tatalaksana Petugas kurang teliti dalam
3 kritis dari
pasien melihat hasil nilai kritis
laboratorium/radiologi
 Detection
Likelihoo
Severity

RPN
Current Controls

d
SPO tidak dilakukan 4 3 2 24

Sosialisasi SPO tidak dijalankan 3 3 2 18

Sosialisasi SPO tidak dijalankan 3 3 2 18

Pareto Analysis

[Brief Project Description]

[Date]

[Chart Title]
90 100%

80

70 80%

60

Cumulative %
60%
Defects

50 Vital
Few
40 Useful
Many
Cumula-
40%
30 tive%

20 20%
[42]
10

0 0%

Failure Mode
The first 0 Failure Mode cover Cumulative% of the Total Defects

Cumulative Percentage Cutoff: 80%

# Failure Mode Defects Cumulative%
Salah pengambilan sample
### 24 44.4%
laboratorium / radiologi
Salah Pembacaan Hasil nilai kritis
### 18 77.8%
laboratorium/radiologi

Salah Pelaporan nilai hasil kritis dari

### 12 100.0%
laboratorium/radiologi
Insert new rows above this line
 100%

80%
Cumulative %

60%
Vital
Few
Useful
Many
Cumula-
40%
tive%

20%

0%

[42]

Vital Few Useful Many Cut Off %

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

 People / Man Policy / Kebijakan Metode

SPO tidak Validasi data tidak

dijalankan dilakukan

Petugas Tugas Sosialisasi SPO T

Rangkap tidak berjalan

Petugas kurang teliti

Ruang pengambilan Form Rujukan yang

sampel dan datang secara
penulisan hasil bersamaan
menjadi satu

Faktor Pasien
lingkungan kerja
 Salah pengambilan sampel
laboratorium / radiologi

asien
 People / Man Policy / Kebijakan Metode

SPO tidak Validasi data tidak

dijalankan dilakukan

Sosialisasi SPO Tidak ada Pelatihan

tidak berjalkan mengenai Nilai Kritis
Pemahamaan nilai lab/radiologi
kritis kurang dari
petugas

Reagen dan Tidak ada tanda

kalibrasi alat tidak khusus pada
dilakukan berkala llaboratorium /
radiologi

Machine / alat Material / suplies

 Salah pembacaan
hasil nilai kritis
laboratorium /
radiologi

aterial / suplies
 People / Man Policy / Kebijakan Metode

SPO tidak Validasi data tidak

dijalankan dilakukan
Petugas Tugas
Rangkap Sosialisasi SPO Tidak ada Pelatihan
tidak berjalkan mengenai Nilai Kritis
lab/radiologi

Pemahamaan nilai
kritis kurang dari Tidak tepat
petugas penyampaian pada
pasien

Reagen dan Tidak ada tanda

kalibrasi alat tidak khusus pada
dilakukan berkala llaboratorium /
radiologi

Kurangnya
pengetahuan

Lingkungan Material / suplies

 Salah pelaporan nilai hasil kritis
dari laboratorium/radiologi

aterial / suplies
 REDESIGN PROCESS
No
Critical / Prioritas Modus Kegagalan Root Cause Rekomendasi

Re-sosialisasi kembali pada semua staf di unit terkait

Salah pengambilan sampel laboratorium / Petugas tidak melakukan kroscek ulang
tentang pengambilan sampel di laboratorium /
radiologi pengambilan sampel di laboratorium / radiologi
radiologi

Salah Pembacaan Hasil nilai kritis Petugas kurang memahami mengenai pembacaan Re-sosialisasi kembali pada semua staf di unit terkait
laboratorium/radiologi Nilai kritis laboratorium / radiologi tentang nilai kritis di laboratorium / radiologi

Membuat SOP setiap ada nilai kritis pada

Petugas tidak melaporkan nilai kritis dari
Salah Pelaporan nilai hasil kritis dari laboratorium / radiologi sebelum dikeluarkan hasil nilai
laboratorium / radiologi ke dokter Penanggung
laboratorium/radiologi kritis harus di kaji ulang oleh dokter Penanggung
Jawab
Jawab di unit terkait
Jangka Pendek / Jangka Panjang

Petugas melakukan double check

untuk pengambilan sampel

Petugas melakukan double check

untuk nilai kritis

Petugas melakukan koordinasi

tentang hasil nilai kritis
laboratorium / radiologi ke Dokter
Penanggung Jawab di unit terkait
 Critical / Prioritas Modus
No Root Cause
Kegagalan

Petugas tidak melakukan

Salah pengambilan sampel kroscek ulang pengambilan
1
laboratorium / radiologi sampel di laboratorium /
radiologi

Petugas kurang memahami

Salah Pembacaan Hasil nilai kritis
1 mengenai pembacaan Nilai
laboratorium/radiologi
kritis laboratorium / radiologi

Petugas tidak melaporkan

Salah Pelaporan nilai hasil kritis dari nilai kritis dari laboratorium /
2
laboratorium/radiologi radiologi ke dokter
Penanggung Jawab
 Reassessment Likelihoo Detectibilit
Rekomendasi Severity New RPN
Date d y

Re-sosialisasi kembali pada semua staf

18 November
di unit terkait tentang pengambilan 2 2 1 4
2019
sampel di laboratorium / radiologi

Re-sosialisasi kembali pada semua staf

18 November
di unit terkait tentang nilai kritis di 2 2 1 4
2019
laboratorium / radiologi

Membuat SOP setiap ada nilai kritis

pada laboratorium / radiologi sebelum
18 November
dikeluarkan hasil nilai kritis harus di kaji 2 2 1 4
2019
ulang oleh dokter Penanggung Jawab di
unit terkait