DAFTAR SASARAN KEGIATAN

DAN PEMILIK RISIKONYA (KLINIS & NON KLINIS)

NO NAMA KEGIATAN TUJUAN KEGIATAN (S.M.A.R.T)- PEMILIK RISIKO KATEGORI RISIKO

1 Pemberian Obat Pada Pasien Rawat Pasien menerima Obat tepat waktu sesuai Kepala Rawat Ops- Risiko Klinis
Inap instruksi DPJP di Rekam Medis 100%; dalam Inap (KP)
waktu 1 tahun.
2 Asesmen ulang dan intervensi Mengurangi risiko cedera pasien jatuh pada Kepala Rawat Ops- Risiko Klinis
Pasien risiko jatuh pasien rawat inap; < 5% dalam 1 tahun Inap (KP)

3 Pendaftaran paien di Klinik

31 Pengelolaan SDM pengelolaan SDM yang efektif, efisien dan Kepala Bagian
Operasional
taat aturan; kepuasan pegawai > 80% SDM (Non Klinis SDM)
32 Pemeliharaan (Maintenance) APAR APAR tersedia dan terisi serta berfungsi Kepala Bagian
Operasional
secara rutin dengan baik 100% teknik (Non Klinis
Keselamatan
Kebakaran)
33 Pengelolaan Laundry Petugas yang bekerja dalam pengelolaan Kepala Bagian Operasional
Laundry menggunakan APD sesuai standard, Rumah Tangga (Non Klinis)
kepatuhan petugas > 80%
 RUMAH …............................
SAKIT / ..... TANGGAL
FKTP PENILAIAN:
I DIBUAT
Ruang OLEH :

EVALUASI
ANALISA RISIKO INHERENT ALTERNATIF TEKNIK PENANGANAN RISIKO RISIKO RESIDUAL
NAMA RIISIKO PEMILIK RISIKO/ TARGE
AREA / PENGENDALI
KEGIATAN APAKAH PENANGGUNGJAW T
No Tujuan KEGIATAN*) LOKA KODE AN YANG CONCA OPSI TEKNIK URAIAN
(PROSES PERNYATAAN DAMPA PROBABILIT SKO PERINGK PERLU PEMBIAYA DAMPA PROBABILIT SKO PERINGK AB WAKT
SI SEBAB RISIK RISIKO DAMPAK SUDAH ADA T PENGENDALI PENANGAN
BISNIS) RISIKO K AS R AT RISIKO PENANGAN AN RISIKO K AS R AT RISIKO U
O SAAT INI (D & P) AN RISIKO AN RISIKO
AN RISIKO ?
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
(8) (9)
1 Pemberian Pasien menerima Obat Rawat Karena R.1 Kemungkin Sehingga Karena SPO Kepala Rawat Inap 1
Obat Pada tepat waktu sesuai inap keterbatasa an pasien memperlamb keterbatasan Pemberian tahun
Pasien instruksi DPJP di Rekam n tenaga menerima at Obat Pada
tenaga
Rawat Inap Medis 100%; dalam perawat di obat tidak kesembuhan Pasien Rawat
waktu 1 tahun. ranap sesuai pasien perawat di Inap
dengan ranap
jadwal yang Kemungkina
ditetapkan n pasien
oleh DPJP menerima
obat tidak Cegah Menambah
kerugian Retensi
sesuai 4 5 45 20 Extreme ya perawat di 2 2 4 Low
(Mengurangi risiko
dengan Probabilitas) Ranap
jadwal yang
ditetapkan
oleh DPJP
Sehingga
memperlamb
at
kesembuhan
pasien
2 Asesmen Mengurangi risiko Rawat Karena R.2 Kemungkin Sehingga Karena tidak Panduan Pelatihan Kepala Rawat Inap 1 tahun
ulang dan cedera pasien jatuh inap tidak an pasien pasien bisa dilakukan penilaian risiko Internal
intervensi pada pasien rawat inap; dilakukan berisiko jatuh dan pasien jatuh Panduan
screening
Pasien < 5% dalam 1 tahun screening jatuh tidak cedera dan SPO
risiko jatuh ulang dan dilakukan ulang dan
pencegahan
intervensi tindakan intervensi
risiko jatuh
risiko jatuh intervensi risiko jatuh
pada pasien pada pasien
Kemungkina Cegah
n pasien kerugian Retensi
4 4 44 16 Extreme ya 1 1 1 Low
berisiko (Mengurangi risiko
jatuh tidak Probabilitas)
dilakukan
tindakan
intervensi
Sehingga
pasien bisa
jatuh dan
cedera
3 Pendaftaran 0 R.3 0
paien di 4 3 43 12 Extreme 1 2 2 Low
Klinik
4 0 0 R.4 4 2 42 8 High 1 3 3 Low 0
5 0 0 karena R.5 mungkin sehingga karena 0
tketerbatasa saja angka HAI tketerbatasa
n handrub petugas meninhkat
n handrub
tidak
melakukan mungkin saja
kebersihan petugas
4 1 41 4 High 2 4 8 Moderate
tangan tidak
melakukan
kebersihan
tangan
sehingga
 angka HAI
meninhkat

31 Pengelolaan pengelolaan SDM yang Bagian karena R31 mungkin sehingga karena formulir formulir Kepala Bagian SDM 3
SDM efektif, efisien dan taat SDM belum saja data pengelelolaa belum semua informasi dibagikan bulan
aturan; kepuasan semua unit kepegawaia n data SDM unit pegawai keseluruh
pegawai > 80% mendapatka n tidak tidak efektif sudah ada unit,
n formulir akurat dan efisien mendapatka disosialisasik
informasi n formulir an dan
kepegawaia informasi dimonitoring
n kepegawaian Cegah
mungkin saja kerugian Retensi
3 4 34 12 Tinggi ya 2 2 4 Rendah
data (Mengurangi risiko
kepegawaian Probabilitas)
tidak akurat
sehingga
pengelelolaa
n data SDM
tidak efektif
dan efisien
32 Pemelihara APAR tersedia dan Seluru Karena R32 mungkin Sehingga Karena kartu Supervisi Kepala Bagian 6
an terisi serta berfungsi h RS belum saja ada APAR tidak belum semua pengecekan APAR secara teknik bulan
(Maintenanc dengan baik 100% semua APAR yang dapat APAR APAR berkala dan
e) APAR APAR belum terisi digunakan / tercatat di
secara rutin dilakukan berfungsi dilakukan kartu
pengecekan saat pengecekan pengecekan
secara rutin dibutuhkan secara rutin
mungkin saja
ada APAR Reduksi
kerugian Retensi
yang belum 5 2 52 10 Tinggi ya 2 2 4 Rendah
(Mengurangi risiko
terisi Dampak)
Sehingga
APAR tidak
dapat
digunakan /
berfungsi
saat
dibutuhkan
33 Pengelolaan Petugas yang bekerja Ruang Karena R33 mungkin sehingga Karena SPO Penyediaan Kepala Bagian 6
Laundry dalam pengelolaan Laundr belum saja ada petugas belum semua Pengelolaan APD dan Rumah Tangga bulan
Laundry menggunakan y semua petugas terpapar petugas Laundry Sosialisasi
APD sesuai standard, petugas yang cairan Penggunaann
kepatuhan petugas > yang terkena infeksius yang bekerja ya
80% bekerja di cairan di Ruang
Ruang tubuh / laundry
laundry darah menggunaka
menggunak pasien n APD
an APD yang ada di mungkin saja
linen. Cegah
ada petugas kerugian Retensi
4 3 43 12 Tinggi ya 2 2 4 Rendah
yang terkena (Mengurangi risiko
cairan tubuh Probabilitas)
/ darah
pasien yang
ada di linen.
sehingga
petugas
terpapar
cairan
infeksius
No Risiko Dampak Probabilitas
R1 4 5 RISK ASSESSMENT HEATMAP
R2 4 4
R16
R3 4 3 R17
R4 4 2 5 R12 R11 R1
R25 R24R26 R30
R5 4 1 R10
R6 3 2 R27
R7 4 3
4 R29 R 28 R2
R8 3 3 R9
R9 2 4
R10 1 5
3 R22 R8 R3
R7
R11 3 5 R14

Probabilitas
R12 2 5 R19
R13 3 1
R14 4 3 R6
2 R23
R15 5 2
R16 1 5 R4 R15
R20
R17 2 5 R18
R18 3 1 1 R13 R21 R5
R19 4 3
R20 4 2
R21 3 1
0
R22 2 3
0 1 2 3 4 5
R23 5 2 Dampak
R24 2 5
R25 1 5
KODE RISIKO DAMPAK PROBABILITAS R47
5 R38
R31 3 4
R34
R32 5 2
R46 R31
R33 4 3
R34 1 5
4 R55 R53
R54 R39
R35 1 3
R49
R36 5 2
3 R35 R33 R37

Probabilitas
R37 5 3
R45
R38 3 5
R39 5 4 R52 R48
R44
R40 4 1 2 R41 R42 R32
R41 3 2
R42 4 2 R43
R43 5 1 1 R51
R50 R40
R44 4 2
R45 3 3
R46 2 4 0
R47 1 5 0 1 2 3 4 5
R48 5 2 Dampak
R49 1 4
R50 2 1
R51 3 1
R52 2 2
R53 3 4
R54 2 4
R55 1 4
 PROFIL RISIKO

NAMA UNIT

NO KATEGORI RISIKO PERNYATAAN RISIKO AKAR MASALAH (PENYEBAB DAMPAK CONTROLLABILITY SCORING RANGKING
UTAMA RISIKO) (D) (Pengendalian)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

(5x6x7)

1 Ops- Risiko Klinis (KP)
Karena keterbatasan tenaga belum ada perencanaan dan 4 4 1 16 2
perawat di ranap Kemungkinan perhitungan tenaga
pasien menerima obat tidak sesuai keperawatan
dengan jadwal yang ditetapkan
oleh DPJP Sehingga
memperlambat kesembuhan
pasien

5 Operasional (Non Klinis)
Karena belum semua petugas yang Belum ada supervisi berkala 4 3 1 12 3
bekerja di Ruang laundry penggunaan APD
menggunakan APD mungkin saja
ada petugas yang terkena cairan
tubuh / darah pasien yang ada di
linen. sehingga petugas terpapar
cairan infeksius

3 Operasional (Non Klinis
SDM)
karena belum semua unit tidak ada pemantauan dalam 3 4 1 12 4
mendapatkan formulir informasi distribusi dan sosialisasi
kepegawaian mungkin saja data formulir kepegawaian
kepegawaian tidak akurat sehingga
pengelelolaan data SDM tidak
efektif dan efisien
4 Operasional (Non Klinis
Keselamatan Kebakaran)
Karena belum semua APAR
dilakukan pengecekan secara rutin
mungkin saja ada APAR yang
belum terisi Sehingga APAR tidak
dapat digunakan / berfungsi saat
dibutuhkan
Belum ada Supervisi dan 5 2 1 10 5
evaluasi pelaksaan
pengecekan APAR sesuai
jadwal di Kartu pengecekan

2 Ops- Risiko Klinis (KP)
Karena tidak dilakukan screening Belum ada Pelatihan Internal 3 3 2 18 1
ulang dan intervensi risiko jatuh dan sosialisasi keselamatan
pada pasien Kemungkinan pasien Pasien dan belum
berisiko jatuh tidak dilakukan mempunyai SPO pencegahan
tindakan intervensi Sehingga risiko jatuh
pasien bisa jatuh dan cedera

.......,dd/mm/yyyy
Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

................ .............
NIP NIP

Keterangan Controlability (Pengendalian):

kolom 2 diisi oleh kategori risiko (strategis, operasional, kebijakan, keuangan, kepatuhan, kecurangan (fraud), dan legal
kolom 3 diisi pernyataan risiko yang menggambarkan peristiwa atau kejadian yang menggambarkan tidak tercapainya program atau
kegiatan
kolom 4 diisi oleh akar masalah atau penyebab terjadinya risiko
kolom 5 skor dampak [1-5], tergantung tingkatan dampak
kolom 6 skor probabilitas [1-5], tergantung tingkat kemungkinan (P)
kolom 7 skor controllability [1-4], yaitu:
 1 : Easy = mudah untuk dikontrol
2 : Moderate easy = agak mudah dikontrol
3 : Moderate difficult = agak sulit dikontrol
4 : Difficult = sulit untuk dikontrol

3; Moderate difficult = agak sulit dikontrol

4; Difficult = sulit untuk dikontrol
 RENCANA PENANGANAN RISIKO

ALTERNATIF TEKNIK
Pengendalian yang sudah ada Rencana pengendalian
PENANGANAN RISIKO
Risiko
Jenis Penanggung
(Prioritas) Pemilik
No KEGIATAN SASARAN (Detektif Jawab TL
tinggi/sangat Risiko
Opsi Teknik Uraian Efektif/ Pengendalian (D), Pengendalian
tinggi Pengendalian yang
Penanganan Penanganan Kurang yang harus Kegiatan Waktu Preventif
sudah ada
Risiko Risiko efektif ada (P),
Korektif
(K))
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1 Ketepatan Pasien Mungkin saja Cegah Menambah SPO Pemberian Kurang monitoring monitoring setiap Korektif Bagian Kepala Rawat
Waktu menerima Obat pasien telat kerugian perawat di Obat Pada Pasien Efektif pemberian pemberian obat bulan (K) Rawat Inap Inap
Pemberian Obat tepat waktu menerima (Mengurangi Ranap Rawat Inap obat secara 5 secara 5 benar
Pada Pasien sesuai instruksi obat Probabilitas) benar dengan
Rawat Inap DPJP di Rekam menggunakan
Medis 100%; cek list
dalam waktu 1 pemberian obat
tahun.
2 Melakukan Mengurangi Mungkin saja Cegah Pelatihan Panduan penilaian Kurang Monitoring Dibentuk Tim setiap Preventif Bagian Kepala Rawat
asesmen ulang risiko cedera pasien jatuh kerugian Internal risiko pasien jatuh Efektif dan supervisi Pencegahan bulan (P) Rawat Inap Inap
dan intervensi pasien jatuh dan cedera (Mengurangi Panduan dan kepatuhan Risiko Jatuh,
Pasien risiko pada pasien Probabilitas) SPO perawat bekerja dengan
jatuh rawat inap; < 5% pencegahan dalam format
dalam 1 tahun risiko jatuh asesmen assesmen dan
ulang dan intervensi risiko
intervensi jatuh
pasien risiko
jatuh
Pengelolaan pengelolaan mungkin Data Cegah formulir Batasan Pemberian Kurang monitoring mengkaji setiap Detektif Bagian SDM Kasubag SDM
SDM SDM yang Kepegawaian kerugian dibagikan informasi antar Efektif pengisian formulir yang minggu (D)
efektif, efisien tidak akurat (Mengurangi keseluruh unit, sub Bagian formulir data sudah
3 dan taat aturan; (Tinggi) Probabilitas) disosialisasikan pegawai dilaporkan ke
kepuasan bagian SDM
pegawai di atas
80%
4 Pemeliharaan APAR tersedia mungkin saja Cegah APAR di check Kartu pengecekan Kurang Supervisi Dibuat jadwal setiap Preventif Departemen Ka.Dept.
(Maintanance) dan terisi serta ada APAR kerugian secara berkala APAR Efektif Kepala pengecekan bulan (P) teknik teknik
APAR berfungsi yang belum (Mengurangi dan tercatat di Departemen dan monitoring
dengan Baik terisi Probabilitas) kartu Teknik dan pelaksanaannya
100% pengecekan membuat
evaluasi
pelaksaan
pengecekan
sesuai jadwal
di Kartu
pengecekan
Pengelolaan Petugas yang mungkin saja Reduksi Penyediaan Kurang supervisi Penyiapan setiap Detektif bagian Kasubag
Linen RS bekerja dalam ada petugas kerugian APD dan Efektif berkala lemari APD di bulan (D) rumah Rumah Tangga
pengelolaan yang terkena (Mengurangi sosialisasi penggunaan tempat tangga
linen RS cairan / darah Dampak) penggunaannya APD pemilahan
5 menggunakan pasien linen kotor dan
APD, kepatuhan diberikan
petugas di atas signase dan
80% instruksi
pemakaiannya

Kolom (2) diisi dengan kegiatan (sama dengan kolom B di Register Risiko)
Kolom (3) diisi dengan sasaran kegiatan (sama dengan kolom C di Register Risiko)
Kolom (4) diisi dengan risiko prioritas, yaitu tinggi atau sangat tinggi
kolom (5) diisi dengan Opsi Teknik Penanganan Risiko (menghindar, mengurangi probabiilitas, mengurangi dampak, transfer risiko (sama
dengan kolom Q pada Register Risiko
Kolom (6) diisi dengn Uraian Penanganan Risiko (sama dengan kolom R di Register Risiko)
kolom (7) diisi dengan pengendalian yang sudah ada dalam menangani risiko yang diidentifikasi (sama dengan kolom J pada Register
Risiko)
kolom (8) diisi dengan jelas, (efektif, kurang efektig atau tidak efektif)
kolom (9) diisi jelas dengan pengendalian yang harus ada
kolom (10) diisi kegiatan untuk rencana pengendalian yang akan dilakukan
kolom (11) diisi jelas waktu untuk rencana pengendalian
kolom (12) diisi jenis rencana pengendalian; Detektif (D): untuk mendeteksi / Preventif (P): untuk mencegah / Korektif (K): untuk
perbaikan .......,dd/mm/yyyy
Kolom (13) diisi pemilik risiko
kolom (14) diisi penanggung jawab TL pengendalian Risiko
 Koordinator Manajemen
Pemilik Risiko Risiko

................ .............
NIP NIP
 PEMANTAUAN PENANGANAN PENGENDALIAN RISIKO

Waktu
Penanganan
Pemantauan Penanggung
Risiko Usulan
No Kegiatan Sasaran Rencana Realisasi Jawab
(Prioritas) Yang Belum perbaikan
(Pengendalian (Kegiatan Rencana Rencana Realisasi Pemantauan
Tertangani
yg harus ada) Pengendalian )
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1 Ketepatan Waktu Pasien menerima Pasien telat Menambah monitoring tidak ada tidak ada 1 tahun Setiap Kepala
Pemberian Obat Obat tepat waktu menerima perawat di pemberian obat bulan Rawat Inap
Pada Pasien sesuai instruksi obat Ranap secara 5 benar
Rawat Inap DPJP di Rekam dengan
Medis 100%; dalam menggunakan cek
waktu 1 tahun. list pemberian obat
2 Melakukan Mengurangi risiko Mungkin saja Pelatihan Dibentuk Tim Belum ada SK Di Usulan ke 1 tahun Setiap Kepala
asesmen ulang cedera pasien jatuh pasien jatuh Internal dan Pencegahan Risiko tentangTim Direkti Tim bulan Rawat Inap
dan intervensi pada pasien rawat dan cedera sosialisasi Jatuh, bekerja Pencegahan Pencegahan
Pasien risiko inap; < 5% dalam 1 keselamatan dengan format Risiko Jatuh risiko jatuh
jatuh tahun Pasien dan assesmen dan
mempunyai SPO intervensi risiko
pencegahan jatuh
risiko jatuh
3 Pengelolaan SDM pengelolaan SDM data monitoring mengkaji formulir tidak ada tidak ada 3 bulan Setiap kepala
yang efektif, efisien kepegawaian pengisian yang sudah bulan bagian SDM
dan taat aturan; tidak akurat formulir data dilaporkan ke bagian
kepuasan pegawai (Tinggi) pegawai SDM
di atas 80%
4 Pemeliharaan APAR tersedia dan mungkin saja Supervisi Kepala Dibuat jadwal Belum Evaluasi 6 bulan Setiap Ka. Dept.
(Maintanance) terisi serta ada APAR Departemen pengecekan dan dilaksanakan pengecekan bulan Teknik
APAR berfungsi dengan yang belum Teknik dan monitoring evaluasi APAR setiap
Baik 100% terisi membuat pelaksanaannya pengecekan bulan
evaluasi APAR
pelaksaan
pengecekan
sesuai jadwal di
Kartu
pengecekan
5 Pengelolaan Petugas yang mungkin saja supervisi Penyiapan lemari signase dan segara 6 bulan Setiap bag Rumah
Linen RS bekerja dalam ada petugas berkala APD di tempat instruksi dibuat sign bulan Tangga
pengelolaan linen yang terkena penggunaan pemilahan linen pemakaian APD dan
RS menggunakan cairan / APD kotor dan diberikan belum di buat instruksi
APD, kepatuhan darah pasien signase dan instruksi pemakaian
petugas di atas pemakaiannya APD
80%

kolom (2) diisi kegiatan (sama seperti kolom B di Rencana Penanganan Risiko)
Kolom (3) diisi sasaran kegiatan (sama seperti kolom C di Rencana Penanganan Risiko)
Kolom (4) diisi dengan risiko prioritas, yaitu tinggi atau sangat tinggi (sama seperti kolom D di Rencana Penanganan Risiko)
kolom (5) diisi rencana penaganan (sama seperti kolom I di Rencana Penanganan Risiko)
kolom (6) diisi realisasi penanganan (sama seperti kolom J di Rencana Pengendalian Risiko)
kolom (7) diisi penanganan yang belum tertangani
kolom (8) diisi usulan perbaikan
kolom (9,10) diisi rencana dan realisasi waktu penanganan
kolom (11) diisi oleh petugas yang kompeten sesuai dengan permasalahan yang ditangani
 .......,dd/mm/yyyy
Koordinator Manajemen
Pemilik Risiko Risiko

................ .............
NIP NIP
LATIHAN SOAL ENTRI DATA
INDIKATOR
Pengkajian Jumlah Waktu Goal for Goal for Persentase Pengkajian Awal yang Selesai Dalam 24 Jam
Pasien Awal Pasien yg Pelaporan % with Acknow- Goal
100
Month Baru selesai % Melakukan Hasil
(Denum) dlm wkt 24 Pemeriksaan Kritis < 1 Notification ledgement 90
80
j (Num) Kritis jam w/in 1 hr Time
70
Pemeriksaan Waktu

percent
Kritis pelaporan 100 80 60
50
m1 100 50 50.0 60.0 100 80
40
m2 200 60 30.0 70.0 100 80 30
m3 300 60 20.0 50.0 100 80 20

m4 200 50 25.0 100 80 10

0
m5 300 60 20.0 100 80 m1 m2 m3 m4 m5

#N/A 100 80
#N/A 100 80 100
Rerata waktu yang dibutuhkan untuk Pemeriksaan Kritis
100 80 ..........
#N/A
#N/A 100 80 80

100 80

minutes
#N/A
60
#N/A 100 80 Goal

#N/A 100 80 40
#N/A 100 80
#N/A 100 80 20
m1 m2 m3 m4 m5

#N/A 100 80
#N/A #DIV/0! 100 80
 LAPORAN PEMANTAUAN

Koordinator Manajemen Risiko

Periode :

Penanganan Risiko Status Risiko

Prioritas Risiko Waktu Penanggung Trend Peringkat/
Aksi/Pengendalian Output Target Realisasi
Implementasi Jawab (naik/turun) Level Risiko
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Ketepatan Waktu Menambah jadwal ketepatan pasien menerima obat sudah 1 tahun kepala rawat Turun rendah
Pemberian Obat perawat dan pemberian obat tepat waktu sesuai tercapai inap
Pada Pasien monitoring pasien rawat inap instruksi DPJP di
Rawat Inap mencapai 90% rekam medis 100%

Melakukan Pelatihan Internal Angka pasien jatuh pasien jatuh pada sudah 1 tahun kepala rawat Turun rendah
asesmen ulang dan sosialisasi 4% rawat inap < 5% tercapai inap
dan intervensi keselamatan Pasien dalam 1 tahun
Pasien risiko dan mempunyai SPO
jatuh pencegahan risiko
jatuh
Pengelolaan monitoring Kepuasan kepuasan pegawai sudah 3 bulan bagian SDM Turun rendah
SDM pengisian formulir pegawai 90% diatas 80% tercapai
data pegawai
Pemeliharaan dibuat jadwal APAR berfungsi APAR berfungsi sudah 6 bulan Ka. Dept Turun rendah
APAR pengecekan dan 100% 100% tercapai teknik
monitoring
pelaksanaannya

Pengelolaan Sosialisasi Kepatuhan kepatuhan petugas > sudah 6 bulan kabag rumah Turun rendah
linen RS Penggunaan APD petugas 80% tercapai tangga
dan Monitoring menggunakan
pelaksanaannya APD 90%

kolom (1) diisi prioritas risiko

Kolom (2) diisi aksi/pengendalian penanganan risiko
Kolom (3) diisi ouput penanganan risiko
kolom (4) diisi target penanganan risiko
kolom (5) diisi realisasi penanganan risiko
kolom (6) diisi waktu implementasi penanganan risiko
kolom (7) diisi penanggung jawab
kolom (8) diisi trend status risiko (naik/turun)
kolom (9) diisi level risiko

.......,dd/mm/yyyy
Koordinator Manajemen
Pemilik Risiko Risiko

................ .............
NIP NIP