RISK REGISTER KEAMANAN, FASILITAS & LINGKUNGAN

RS AN-NISA
TAHUN 2019
UNIT : PU 4 Tanggal : Halaman: _______/__________

RISK REGISTER KESELAMATAN, KEAMANAN, FASILITAS & LINGKUNGAN

TAHUN 2022

UNIT : RADIOLOGI
Kondisi
Pemilik Risiko Deskripsi Risiko Dampak Risiko Penilaian Risiko Rencana Tindak Lanjut (Treat/Transfer) Penilaian Risiko Setelah Tindak Lanjut
Risiko

Opsi terhadap
Skor Skor Risk Priority Bentuk Penanggung Skor Skor
No Level Risiko Akar Masalah Penanganan Penanggung Skor Level
Skor Dampak Justifikasi Kemungkina Justifikasi Kemudahan Justifikasi Number (RPN) Mitigasi/Tindak Jawab Extra Deadline Kemungkina Kemudaha RPN
Risiko Jawab Intra Unit Dampak Risiko
n Terjadi Dideteksi Lanjut Unit n Terjadi n Deteksi

BAGIAN 1 (RISK ASSESSMENT) BAGIAN 3 (MONITORING DAN EVALUASI)

b c e f g h i j k l m n o p q r s u v w x y

a jelaskan dampak alasan penilaian alasan penilaian jelaskan rencana pelaksana sampai t
unit atau sumber belum/pernah alasan penilaian tabel 4 (level gunakan metode 5 jika melibatkan unit
keadaan yang berisiko akibat terjadinya tabel 1 tabel 2 skor kemungkinan tabel 3 kemudahan kolom g x i x k tabel 6 penanganan terhadap koordinator (boleh tabel 1 tabel 2 tabel 3 txuxv tabel 4
risiko terjadi skor dampak berdasarkan RPN) why lain
risiko terjadi dideteksi akar masalah tulis nama)

menimbulkan kurang koordinasi

berdampak terjadi 1 kali
Kekerasan belum trauma mudah komunikasi dengan security
1 RADIOLOGI pada psikologis 2 1 dalam waktu 1 2 LOW treat security
verbal/ fisik terjadi terhadap dideteksi petugas dan ,bagian unit
& sosial di atas 5 tahun
karyawan pasien/keluarga terkait

terjadi 1 kali SPO Pengecekan

Tersetrum belum menimbulkan tidak ada Kerusakan stop setiap
2 RADIOLOGI 1 1 dalam waktu 2 Pengecekan 2 LOW treat berkala instalasi Ka.Lay VIP 4 0 LOW
Listrik terjadi insiden dampak serius kontak bulan
di atas 5 tahun sudah ada listrik

SPO
Pembersihan
pemberian
Istirahat dari terjadi 1 kali Lantai setiap
belum anggota tubuh penandaan pengecekan koord.unit dan
3 RADIOLOGI Terpeleset 2 pekerjaan 1-3 1 dalam waktu 1 hari dan 2 LOW treat
terjadi memar hazard tidak berkala hazard cleaning service
hari di atas 5 tahun setiap ada
dilakukan
kotor atau
genangan air

menggunakan
penyebab
Istirahat dari terjadi TLD yang
Terpapar sudah kanker dan petugas edukasi dan
4 RADIOLOGI 3 pekerjaan 3 4 beberapa kali 1 diperiksa 12 MODERATE take k3rs 2 2 1 low
Radiasi terjadi penyakit kronis terkadang lupa monitoring
hari-2 minggu dalam 1 tahun setiap 3 bulan
lainnya
sekali

tidak
Tekena
terdapat Sudah diberi mengetahui
penyakit Low Istirahat dari terjadi 1 kali edukasi petugas
belum keterbatasan postur tubuh tekhnik benar
5 RADIOLOGI Back Pain 3 pekerjaan 3 1 dalam waktu 1 3 LOW take yang berisiko k3rs
terjadi dalam yang benar cara
akibat angkat- hari-2 minggu di atas 5 tahun tinggi
pekerjaan saat bekerja memindahkan
angkut pasien
pasien
Tumpahan tertular
Istirahat dari terjadinya 1 petugas tidak
(spill) darah belum penyakit akibat risiko dapat
6 RADIOLOGI 3 pekerjaan 3 2 kali dalam 2-5 1 6 LOW menjalankan treat edukasi petugas koor.unit 2 1 1 2 LOW
/Developer/Fixe terjadi kontak dengan dideteksi
hari-2 minggu tahun spo
r darah/B3

mengasuransik
SPO an bangunan,
Pemadaman pelatihan
belum kerugian rumah Kerusakan terjadi 1 kali di Api sudah kondisi RS di dengan tim
7 RADIOLOGI Kebakaran 4 1 2 8 LOW transfer koor.unit 0 LOW
terjadi sakit fatal atas 5 tahun ada, Sticker area beresiko BPPD,
Dilarang pemasangan
merokok alat deteksi dini
kebakaran

mengganti
penempatan
terjadinya 1 bahan
sudah fasilitas tidak Rusak sedikit Dapat terlihat alat tidak
8 RADIOLOGI Dinding Rusak 2 2 kali dalam 2-5 1 4 LOW treat bangunan UPSPRS 2 1 1 2 LOW
terjadi aman bisa diperbaiki oleh mata sesuai karena
tahun dengan material
area sempit
yang lebih kuat
memperbaiki
belum jatuh menimpa Rusak, bisa terjadi 1 kali Dapat terlihat saluran air area intalasi air dan
9 RADIOLOGI Plafon Rusak 3 1 1 3 LOW threat UPSPRS 1 1 1 3 LOW
terjadi perawat/pasien diperbaiki di atas 5 tahun oleh mata plafon bocor mengganti
plafon
edukasi cara
penggunaan
ruangan panas Sudah ada operasional AC dan
belum Rusak, bisa terjadi setiap
10 RADIOLOGI AC Rusak dan komplain 3 2 1 alur 6 LOW tidak sesuai threat memperbaiki UPSPRS 3 2 1 6 LOW
terjadi diperbaiki minggu/bulan
pasien pelaporan SPO jika ada
kerusakan lebih
lanjut

edukasi cara
terjadi Sudah ada penggunaan penggunaan
Alat Umum sudah Alat tidak aman Rusak sedikit UPSPRS dan
11 RADIOLOGI 2 4 beberapa kali 1 alur 8 LOW alat tidak threat dan koordinasi 2 1 1 2 LOW
Rusak terjadi untuk bekerja bisa diperbaiki Purchasing
dalam 1 tahun pelaporan sesuai SPO ke tim
purchasing
 koordinasi terjadinya 1 Sudah ada penggunaan
Kerusakan Alat sudah Rusak sedikit
12 RADIOLOGI antar unit 2 2 kali dalam 2-5 2 alur 8 LOW alat tidak threat edukasi cara
telekomunikasi terjadi bisa diperbaiki
terhambat tahun pelaporan sesuai SPO penggunaan UPSPRS 2 1 1 2 LOW

Ada SPO
Kegagalan sudah Rusak sedikit terjadi 1 kali
13 RADIOLOGI Alat 3 1 1 Perbaikan 3 LOW pengecekan
suplai listrik terjadi bisa diperbaiki di atas 5 tahun
pemeriksaan genset alat genset alat dengan
tidak berfungsi rusak threat pihak ketiga UPSPRS 3 1 1 3 LOW

Kegagalan sudah Tidak bisa Rusak sedikit terjadi 1 kali di Ada indikator
14 RADIOLOGI 2 1 1 2 LOW
suplai air terjadi melakukan bisa diperbaiki atas 5 tahun panel pengecekan
kegiatan rumah rangkaian alat intalasi air monitoring
tangga motor pompa rusak/pompa threat sistem kunci UPSPRS 2 1 1 2 LOW
tidak bisa Terdapat
kerusakan belum melakukan Rusak sedikit terjadi 1 kali SPO
15 RADIOLOGI 2 1 1 2 LOW
sistem informasi terjadi input data bisa diperbaiki di atas 5 tahun perbaikan server atau alat
pasien SIM RS alat rusak take backup tersedia IT 2 1 1 2 LOW
tidak bisa Terdapat
Kerusakan alat melakukan terjadi 1 kali kontrak servis preventif atem,
16 RADIOLOGI 3 1 1 LOW
Rontgen sudah pemeriksaan Rusak sedikit di atas 5 tahun dengan pembelian alat
terjadi pasien bisa diperbaiki vendor 3 alat sudah lama take baru ATEM 2 1 1 4 LOW
n Risiko Setelah Tindak Lanjut

Laporan Singkat

(MONITORING DAN EVALUASI)

z

deskripsi

penggunaan tld sudah

sesuai standar
dengan pemeriksaan
nilai radiasi yang
terpapar dibawah
standar

Sudah teratasi dan

terfasilitasi.

Sudah teratasi
dengan mengganti
bahan bangunan yang
lebih kokoh

Sudah teratasi
dengan memperbaiki
instalasi air dan plafon

Sudah teratasi dan

membuat jadwal
monitoring

purchasing membeli
sesuai rekomendasi
atem atau UPSPRS
sudah teratasi

kerjasama dengan
vendor untuk
pengurusan SLO dan
treatment rutin

monitoring sistem
kunci

monitoring SIMRS

teratasi dengan ATEM

dan vendor
 RISK REGISTER KESELAMATAN, KEAMANAN, FASILITAS & LINGKUNGAN
RISK REGISTER KESELAMATAN, KEAMANAN, FASILITAS & LINGKUNGAN
TAHUN 2022
UNIT : LABORATORIUM
Penilaian Risiko Rencana Tindak Lanjut (Treat/Transfer) Penilaian Risiko Setelah Tindak Lanjut
Opsi terhadap
No Pemilik Risiko Deskripsi Risiko Kondisi Risiko Dampak Risiko Skor Skor Risk Priority Level Risiko Akar Masalah Penanganan Bentuk Skor Skor
Number (RPN) Penanggung Jawab Penanggung Skor Level
Skor Dampak Justifikasi Kemungkinan Justifikasi Kemudahan Justifikasi Risiko Mitigasi/Tindak Intra Unit Jawab Extra Unit Deadline Dampak Kemungkinan Kemudahan RPN Risiko Laporan Singkat
Terjadi Dideteksi Lanjut Terjadi Deteksi
BAGIAN 1 (RISK ASSESSMENT) BAGIAN 3 (MONITORING DAN EVALUASI)
b c e f g h i j k l m n o p q r s u v w x y z

alasan penilaian
a belum/pernah jelaskan dampak akibat alasan penilaian skor skor alasan penilaian tabel 4 (level gunakan metode 5 jelaskan rencana pelaksana sampai jika melibatkan unit t
unit atau sumber risiko keadaan yang berisiko tabel 1 tabel 2 tabel 3 kolom g x i x k tabel 6 penanganan terhadap koordinator (boleh tulis tabel 1 tabel 2 tabel 3 txuxv tabel 4 deskripsi
terjadi terjadinya risiko dampak kemungkinan kemudahan dideteksi berdasarkan RPN) why lain
akar masalah nama)
terjadi

kemungkina terdapat CCTV koordinasi

berdampak pada menimbulkan
1 Laboratorium Kekerasan belum terjadi psikologis & 2 trauma terhadap 2 n terjadi 1 1 yang mengarah 4 LOW kelalaian pasien treat dengan security
verbal/ fisik kali dalam 2- ke Nurse security ,bagian
sosial karyawan
5 tahun station unit terkait

Terdapat kelalaian
Tertusuk terjadi 1 pelatihan koordinasi
Pekerja tertular tidak ada dampak petugas bekerja kejadian insiden
2 Laboratorium jarum/benda belum terjadi penyakit infeksi 1 serius 2 kali dalam 2- 3 tentang 6 LOW tidak sesuai treat dengan K3RS 3 2 1 6 LOW menurun
tajam 5 tahun potensi bahaya koordinator
tertusuk jarum SPO

Terdapat kelalaian
Tertusuk terjadi 1 pelatihan koordinasi
Pekerja tertular tidak ada dampak petugas bekerja kejadian insiden
3 Laboratorium jarum/benda belum terjadi 3 3 kali di atas 5 1 tentang 9 MODERATE treat dengan K3RS 3 2 1 6 LOW
penyakit infeksi serius tidak sesuai menurun
tajam tahun potensi bahaya koordinator
tertusuk jarum SPO

SPO
Istirahat dari terjadi 1 kali Pembersihan pemberian
anggota tubuh dalam Lantai setiap penandaan pengecekan koord.unit dan
4 Laboratorium Terpeleset belum terjadi 2 pekerjaan 1-3 1 1 2 LOW treat
memar waktu di hari dan setiap hazard tidak berkala hazard cleaning service
hari
atas 5 tahun ada kotor atau dilakukan
genangan air

Tertular penyakit Istirahat dari terjadi 1 kali tidak terdeteksi Melakukan

5 Laboratorium menular seperti belum terjadi Istirahat dari 2 pekerjaan 1-3 1 dalam 3 karena akibat 6 LOW bahaya biologi treat vaksinasi K3RS
TB/ HIV/Hepatitis Pekerjaan waktu di tidak terdeteksi
hari bahaya biologi Hepatitis b
B atas 5 tahun

Terkena CTS terjadi 1 kali Sudah diberi kondisi

akibat bekerja terdapat Istirahat dari dalam postur tubuh ergonomis edukasi petugas
6 Laboratorium belum terjadi keterbatasan 2 pekerjaan 1-3 1 1 2 LOW take yang berisiko koor.unit
dengan waktu di yang benar petugas dan
dalam pekerjaan hari tinggi
komputer atas 5 tahun saat bekerja beban kerja

terkena penyakit Istirahat dari terjadinya 1 petugas tidak

7 Laboratorium Tumpahan (spill) belum terjadi akibat kontak 2 pekerjaan 3 hari- 3 kali dalam 2- 1 risiko dapat 6 LOW menjalankan treat edukasi petugas koor.unit 2 1 1 2 LOW Sudah teratasi dan
darah /B3 dideteksi terfasilitasi.
dengan darah/B3 2 minggu 5 tahun spo

mengasuransikan
SPO bangunan,
terjadi 1 kali Pemadaman pelatihan dengan
8 Laboratorium Kebakaran belum terjadi kerugian rumah 4 Kerusakan fatal 1 di atas 5 2 Api sudah ada, 8 LOW kondisi RS di transfer tim BPPD, koor.unit 0 LOW
sakit area beresiko
tahun Sticker Dilarang pemasangan alat
merokok deteksi dini
kebakaran

penempatan mengganti bahan Sudah teratasi dengan

fasilitas tidak Rusak sedikit bisa terjadinya 1 Dapat terlihat alat tidak sesuai bangunan mengganti bahan
9 Laboratorium Dinding Rusak sudah terjadi 2 3 kali dalam 1- 1 6 LOW treat UPSPRS 2 1 1 2 LOW
aman diperbaiki oleh mata karena area dengan material bangunan yang lebih
2 tahun sempit yang lebih kuat kokoh

terjadi 1 memperbaiki Sudah teratasi dengan

jatuh menimpa Rusak, bisa Dapat terlihat saluran air area
10 Laboratorium Plafon Rusak belum terjadi 2 1 kali di atas 5 1 2 LOW threat intalasi air dan UPSPRS 3 1 1 3 LOW memperbaiki instalasi
perawat/pasien diperbaiki tahun oleh mata plafon bocor mengganti plafon air dan plafon
 edukasi cara
terjadi
operasional AC penggunaan dan Sudah teratasi dan
ruangan panas Rusak sedikit, setiap Sudah ada alur
11 Laboratorium AC Rusak sudah terjadi 2 3 1 6 LOW tidak sesuai threat memperbaiki jika UPSPRS 3 2 1 6 LOW membuat jadwal
dan alat rusak bisa diperbaiki minggu/bula pelaporan
SPO ada kerusakan monitoring
n
lebih lanjut

terjadi edukasi cara

penggunaan purchasing membeli
Alat tidak aman Rusak sedikit bisa beberapa Sudah ada alur penggunaan dan UPSPRS dan
12 Laboratorium Alat Umum Rusak sudah terjadi 2 3 1 6 LOW alat tidak sesuai threat 2 1 1 2 LOW sesuai rekomendasi
untuk bekerja diperbaiki kali dalam 1 pelaporan koordinasi ke tim Purchasing
SPO atem atau UPSPRS
tahun purchasing

terjadinya 1 penggunaan
13 Laboratorium Kerusakan Alat sudah terjadi koordinasi antar 2 Rusak sedikit bisa 2 kali dalam 2- 1 Sudah ada alur 4 LOW alat tidak sesuai threat
telekomunikasi unit terhambat diperbaiki pelaporan edukasi cara
5 tahun SPO penggunaan UPSPRS 2 1 1 2 LOW sudah teratasi

Tidak ada terjadi 1 Ada SPO kerjasama dengan

Kegagalan suplai Rusak sedikit bisa
14 Laboratorium listrik sudah terjadi pencahayaan 3 diperbaiki 1 kali di atas 5 1 Perbaikan 3 LOW pengecekan alat vendor untuk
untuk tahun genset alat genset dengan pihak pengurusan SLO dan
pemeriksaan rusak threat ketiga UPSPRS 3 1 1 3 LOW treatment rutin

Tidak bisa terjadi 1 kali Ada indikator

15 Laboratorium Kegagalan suplai sudah terjadi 2 Rusak sedikit bisa 1 di atas 5 1 2 LOW
air melakukan diperbaiki panel pengecekan
kegiatan rumah tahun rangkaian alat intalasi air monitoring
tangga motor pompa rusak/pompa threat sistem kunci UPSPRS 2 1 1 2 LOW monitoring sistem kunci

terjadi 1
kerusakan sistem Rusak sedikit bisa
16 Laboratorium belum terjadi tidak bisa 2 1 kali di atas 5 1 Terdapat SPO 2 LOW
informasi diperbaiki tahun
melakukan input perbaikan SIM server atau alat
data pasien RS alat rusak take backup tersedia IT 2 1 1 2 LOW monitoring SIMRS
terjadi terdapat
tidak bisa
Kerusakan alat Rusak sedikit bisa beberapa
17 Laboratorium Sudah terjadi melakukan 2 3 1 pemelihaarn 6 LOW
Laboratorium diperbaiki kali dalam 1 preventive AC
pemeriksaan tahun monitoring teratasi dengan ATEM
pasien preventive ac take terjadwal ac ATEM,upsprs 2 1 1 4 LOW dan vendor
 RISK REGISTER KESELAMATAN, KEAMANAN, FASILITAS & LINGKUNGAN
TAHUN 2019

RISK REGISTER KESELAMATAN, KEAMANAN, FASILITAS & LINGKUNGAN

TAHUN 2022

UNIT : FARMASI
Penilaian Risiko Rencana Tindak Lanjut (Treat/Transfer) Penilaian Risiko Setelah Tindak Lanjut

Risk Priority Opsi terhadap

No Pemilik Risiko Deskripsi Risiko Kondisi Risiko Dampak Risiko Skor Skor Level Risiko Akar Masalah Penanganan Bentuk Skor Skor
Skor Dampak Justifikasi Kemungkinan Justifikasi Kemudahan Justifikasi Number (RPN) Risiko Mitigasi/Tindak Penanggung Jawab Penanggung Deadline Skor Kemungkinan Kemudahan RPN Level Laporan Singkat
Terjadi Dideteksi Lanjut Intra Unit Jawab Extra Unit Dampak Terjadi Deteksi Risiko

BAGIAN 1 (RISK ASSESSMENT) BAGIAN 3 (MONITORING DAN EVALUASI)

b c e f g h i j k l m n o p q r s u v w x y z

alasan penilaian
a belum/pernah jelaskan dampak alasan penilaian skor alasan penilaian tabel 4 (level gunakan metode 5 jelaskan rencana pelaksana sampai jika melibatkan unit t
unit atau sumber risiko keadaan yang berisiko tabel 1 tabel 2 tabel 3 kolom g x i x k tabel 6 penanganan terhadap koordinator (boleh tulis tabel 1 tabel 2 tabel 3 txuxv tabel 4 deskripsi
terjadi akibat terjadinya risiko skor dampak kemungkinan kemudahan dideteksi berdasarkan RPN) why lain
terjadi akar masalah nama)

tidak
terjadi 1 kali terdapat cctv mengetahui edukasi petugas
Pencurian kehilangan dalam tekhnik benar
1 Farmasi Sudah terjadi kerugian staff 1 1 2 di ruang ganti 2 LOW take yang berisiko k3rs
Properti Staff aset pribadi waktu di cara
bagian luar tinggi
atas 5 tahun memindahkan
pasien

terjadi 1 kali
menimbulkan tidak ada dalam SPO Kerusakan stop Pengecekan
2 Farmasi Tersetrum Listrik belum terjadi 1 dampak 1 2 Pengecekan 2 LOW treat berkala instalasi Ka.Lay VIP 4 setiap bulan 0 LOW
insiden serius waktu di sudah ada kontak listrik
atas 5 tahun

SPO
Istirahat dari terjadi 1 kali Pembersihan pemberian
anggota tubuh dalam Lantai setiap penandaan pengecekan koord.unit dan
3 Farmasi Terpeleset belum terjadi memar 2 pekerjaan 1-3 1 waktu di 1 hari dan setiap 2 LOW hazard tidak treat berkala hazard cleaning service
hari
atas 5 tahun ada kotor atau dilakukan
genangan air

Istirahat dari terjadi 1 kali

Terhirup obat terkena penyekit pekerjaan 3 dalam bekerja tidak pengecekan
4 Farmasi belum terjadi 3 1 1 Wajib APD 3 LOW treat ka.ins.farmasi
serbuk pneumoni hari-2 waktu di sesuai SPO berkala
minggu atas 5 tahun

Terkena CTS terjadi 1 kali Sudah diberi kondisi

akibat bekerja terdapat Istirahat dari dalam postur tubuh ergonomis edukasi petugas
5 Farmasi belum terjadi keterbatasan 2 pekerjaan 1-3 1 1 2 LOW take yang berisiko koor.unit
dengan waktu di yang benar petugas dan
dalam pekerjaan hari tinggi
komputer atas 5 tahun saat bekerja beban kerja

terkena penyakit Istirahat dari terjadinya 1 petugas tidak

Tumpahan (spill) akibat kontak pekerjaan 3 risiko dapat Sudah teratasi dan
6 Farmasi B3 belum terjadi dengan 3 hari-2 1 kali dalam 1- 1 dideteksi 3 LOW menjalankan treat edukasi petugas koor.unit 2 1 1 2 LOW terfasilitasi.
5 tahun spo
darah/B3 minggu

mengasuransikan
SPO bangunan,
kerugian rumah Kerusakan terjadi 1 kali Pemadaman kondisi RS di pelatihan dengan
7 Farmasi Kebakaran belum terjadi 4 1 di atas 5 2 Api sudah ada, 8 LOW transfer tim BPPD, koor.unit 0 LOW
sakit fatal area beresiko
tahun Sticker Dilarang pemasangan alat
merokok deteksi dini
kebakaran

penempatan mengganti bahan Sudah teratasi dengan

Rusak sedikit terjadinya 1
fasilitas tidak Dapat terlihat alat tidak sesuai bangunan mengganti bahan
8 Farmasi Dinding Rusak sudah terjadi aman 2 bisa 3 kali dalam 1- 1 oleh mata 6 LOW karena area treat dengan material UPSPRS 2 1 1 2 LOW bangunan yang lebih
diperbaiki 2 tahun
sempit yang lebih kuat kokoh

terjadinya 1 memperbaiki Sudah teratasi dengan

9 Farmasi Plafon Rusak sudah terjadi jatuh menimpa 3 Rusak, bisa 3 kali dalam 1- 1 Dapat terlihat 9 MODERATE saluran air area threat intalasi air dan UPSPRS 1 1 1 1 LOW memperbaiki instalasi
perawat/pasien diperbaiki oleh mata plafon bocor
2 tahun mengganti plafon air dan plafon
 edukasi cara
terjadi
ruangan panas Rusak sedikit, operasional AC penggunaan dan Sudah teratasi dan
10 Farmasi AC Rusak sudah terjadi dan komplain 2 bisa 5 setiap 1 Sudah ada alur 10 MODERATE tidak sesuai threat memperbaiki jika UPSPRS 3 2 1 6 LOW membuat jadwal
minggu/bula pelaporan
pasien diperbaiki SPO ada kerusakan monitoring
n
lebih lanjut

terjadi edukasi cara

Rusak sedikit penggunaan purchasing membeli
11 Farmasi Alat Umum Rusak sudah terjadi Alat tidak aman 2 bisa 4 beberapa 1 Sudah ada alur 8 LOW alat tidak sesuai threat penggunaan dan UPSPRS dan 2 1 1 2 LOW sesuai rekomendasi
untuk bekerja kali dalam 1 pelaporan koordinasi ke tim Purchasing
diperbaiki SPO atem atau UPSPRS
tahun purchasing

Rusak sedikit terjadinya 1 penggunaan

Kerusakan Alat koordinasi antar Sudah ada alur
12 Farmasi telekomunikasi sudah terjadi unit terhambat 2 bisa 1 kali dalam 1- 1 pelaporan 2 LOW alat tidak sesuai threat edukasi cara
diperbaiki 5 tahun SPO penggunaan UPSPRS 2 1 1 2 LOW sudah teratasi

Tidak ada Rusak sedikit terjadi 1 Ada SPO kerjasama dengan

Kegagalan suplai
13 Farmasi sudah terjadi pencahayaan 3 bisa 1 kali di atas 5 1 Perbaikan 3 LOW pengecekan alat vendor untuk
listrik diperbaiki tahun genset
untuk alat genset dengan pihak pengurusan SLO dan
pemeriksaan rusak threat ketiga UPSPRS 3 1 1 3 LOW treatment rutin

Tidak bisa Rusak sedikit terjadi 1 kali Ada indikator

Kegagalan suplai
14 Farmasi air sudah terjadi melakukan 2 bisa 1 di atas 5 1 panel 2 LOW pengecekan
kegiatan rumah diperbaiki tahun rangkaian alat intalasi air monitoring
tangga motor pompa rusak/pompa threat sistem kunci UPSPRS 2 1 1 2 LOW monitoring sistem kunci

Rusak sedikit terjadi 1 Terdapat SPO

15 Farmasi kerusakan sistem belum terjadi 2 bisa 1 kali di atas 5 1 perbaikan SIM 2 LOW
informasi tidak bisa
melakukan input diperbaiki tahun RS server atau alat
data pasien alat rusak take backup tersedia IT 2 1 1 2 LOW monitoring SIMRS
 RISK REGISTER KESELAMATAN, KEAMANAN, FASILITAS & LINGKUNGAN
TAHUN 2022

UNIT : GIZI
Penilaian Risiko Rencana Tindak Lanjut (Treat/Transfer) Penilaian Risiko Setelah Tindak Lanjut

Risk Priority Opsi terhadap

No Pemilik Risiko Deskripsi Risiko Kondisi Risiko Dampak Risiko Skor Skor Level Risiko Akar Masalah Penanganan Bentuk Penanggung Jawab Penanggung Skor Skor Skor Level
Skor Dampak Justifikasi Kemungkinan Justifikasi Kemudahan Justifikasi Number (RPN) Risiko Mitigasi/Tindak Deadline Kemungkinan Kemudahan RPN Laporan Singkat
Terjadi Dideteksi Lanjut Intra Unit Jawab Extra Unit Dampak Terjadi Deteksi Risiko

BAGIAN 1 (RISK ASSESSMENT) BAGIAN 3 (MONITORING DAN EVALUASI)

b c e f g h i j k l m n o p q r s u v w x y z

alasan penilaian
a jelaskan rencana pelaksana sampai t
unit atau sumber risiko keadaan yang berisiko belum/pernah jelaskan dampak tabel 1 alasan penilaian tabel 2 skor tabel 3 alasan penilaian kolom g x i x k tabel 4 (level gunakan metode 5 tabel 6 penanganan terhadap koordinator (boleh tulis jika melibatkan unit tabel 1 tabel 2 tabel 3 txuxv tabel 4 deskripsi
terjadi akibat terjadinya risiko skor dampak kemungkinan kemudahan dideteksi berdasarkan RPN) why lain
akar masalah nama)
terjadi

tidak
terjadi saat clear up mengetahui edukasi petugas
Pencurian kehilangan beberapa tekhnik benar
1 Gizi Properti RS sudah terjadi kerugian RS 1 aset RS 5 kali dalam 1 1 makanan 5 LOW cara take yang berisiko k3rs
pasien tinggi
tahun memindahkan
pasien

menimbulkan terjadi 1 kondisi

berdampak pada edukasi petugas
2 Gizi Kekerasan belum terjadi psikologis & 2 trauma 1 kali dalam 1 mudah 2 LOW ergonomis take yang berisiko koor.unit
verbal/ fisik terhadap waktu di dideteksi petugas dan
sosial karyawan atas 5 tahun beban kerja tinggi

tidak ada terjadi 1 kali SPO petugas tidak

3 Gizi Tersetrum Listrik belum terjadi menimbulkan 1 dampak 1 dalam 2 Pengecekan 2 LOW menjalankan treat edukasi petugas koor.unit 2 1 1 2 LOW Sudah teratasi dan
insiden serius waktu di sudah ada spo terfasilitasi.
atas 5 tahun

SPO
Istirahat dari terjadi 1 kali Pembersihan Pengecekan
4 Gizi Terpeleset belum terjadi anggota tubuh 2 pekerjaan 1-3 1 dalam 1 Lantai setiap 2 LOW Kerusakan stop treat berkala instalasi Ka.Lay VIP 4 setiap bulan 0 LOW
memar hari waktu di hari dan setiap kontak listrik
atas 5 tahun ada kotor atau
genangan air

Istirahat dari terjadi 1 kali alat pemberian

Terpapar suhu pekerjaan 3 dalam pengecekan penandaan pengecekan
5 Gizi belum terjadi dehidrasi 7 1 1 7 low treat koor.unit
panas hari-2 waktu di suhu ruangan hazard tidak berkala hazard
minggu atas 5 tahun sudah ada dilakukan

tidak
Tekena penyakit terdapat Istirahat dari terjadi 1 kali Sudah diberi mengetahui edukasi petugas
Low Back Pain pekerjaan 3 dalam postur tubuh tekhnik benar
6 Gizi akibat belum terjadi keterbatasan 3 hari-2 1 waktu di 1 yang benar 3 LOW cara take yang berisiko k3rs
dalam pekerjaan tinggi
mendorong trolli minggu atas 5 tahun saat bekerja memindahkan
pasien

mengasuransikan
SPO bangunan,
terjadi 1 kali Pemadaman pelatihan dengan
7 Gizi Kebakaran belum terjadi kerugian rumah 4 Kerusakan 1 di atas 5 2 Api sudah ada, 8 LOW kondisi RS di transfer tim BPPD, koor.unit 0 LOW
sakit fatal tahun Sticker Dilarang area beresiko pemasangan alat
merokok deteksi dini
kebakaran

Rusak sedikit terjadinya 1 penempatan mengganti bahan Sudah teratasi dengan

fasilitas tidak Dapat terlihat alat tidak sesuai bangunan mengganti bahan
8 Gizi Dinding Rusak sudah terjadi 2 bisa 2 kali dalam 2- 1 4 LOW treat UPSPRS 2 1 1 2 LOW
aman oleh mata karena area dengan material bangunan yang lebih
diperbaiki 5 tahun
sempit yang lebih kuat kokoh

jatuh menimpa Rusak, bisa terjadi 1 Dapat terlihat saluran air area memperbaiki Sudah teratasi dengan
9 Gizi Plafon Rusak sudah terjadi 3 2 kali di atas 5 1 6 LOW threat intalasi air dan UPSPRS 1 1 1 1 LOW memperbaiki instalasi
perawat/pasien diperbaiki oleh mata plafon bocor
tahun mengganti plafon air dan plafon

edukasi cara
terjadi
ruangan panas Rusak, bisa beberapa Sudah ada alur operasional AC penggunaan dan Sudah teratasi dan
10 Gizi AC Rusak sudah terjadi dan komplain 3 2 1 6 LOW tidak sesuai threat memperbaiki jika UPSPRS 3 2 1 6 LOW membuat jadwal
diperbaiki kali dalam 1 pelaporan
pasien tahun SPO ada kerusakan monitoring
lebih lanjut

terjadi edukasi cara

Rusak sedikit penggunaan purchasing membeli
11 Gizi Alat Umum Rusak sudah terjadi Alat tidak aman 2 bisa 2 beberapa 1 Sudah ada alur 4 LOW alat tidak sesuai threat penggunaan dan UPSPRS dan 2 1 1 2 LOW sesuai rekomendasi
untuk bekerja kali dalam 1 pelaporan koordinasi ke tim Purchasing
diperbaiki tahun SPO purchasing atem atau UPSPRS

Rusak sedikit terjadinya 1 penggunaan

12 Gizi Kerusakan Alat sudah terjadi koordinasi antar 2 bisa 2 kali dalam 2- 2 Sudah ada alur 8 LOW alat tidak sesuai threat
telekomunikasi unit terhambat pelaporan edukasi cara
diperbaiki 5 tahun SPO penggunaan UPSPRS 2 1 1 2 LOW sudah teratasi
Tidak bisa
Rusak sedikit terjadinya 1
13 Gizi kegagalan suplai belum terjadi melakukan 2 bisa 2 kali dalam 2- 1 Ada stok 4 LOW
gas LPG proses tabung LPG lain
pemasakan diperbaiki 5 tahun pengecekan alat
alat rusak take setiap hari UPSPRS
 Tidak ada Rusak sedikit terjadi 1 Ada SPO kerjasama dengan
Kegagalan suplai
14 Gizi sudah terjadi pencahayaan 3 bisa 1 kali di atas 5 1 Perbaikan 3 LOW pengecekan alat vendor untuk
listrik diperbaiki tahun genset
untuk alat genset dengan pihak pengurusan SLO dan
pemeriksaan rusak threat ketiga UPSPRS 3 1 1 3 LOW treatment rutin

Rusak sedikit terjadi

Tidak bisa Ada indikator
Kegagalan suplai beberapa
15 Gizi air sudah terjadi melakukan 2 bisa 5 kali dalam 1 1 panel 10 MODERATE pengecekan
kegiatan rumah diperbaiki rangkaian alat intalasi air monitoring
tahun
tangga motor pompa rusak/pompa threat sistem kunci UPSPRS 2 1 1 2 LOW monitoring sistem kunci

Rusak sedikit terjadi 1

16 Gizi kerusakan sistem belum terjadi 2 bisa 1 kali di atas 5 1 2 LOW
informasi tidak bisa Terdapat SPO
melakukan input diperbaiki tahun perbaikan SIM server atau alat
data pasien RS alat rusak take backup tersedia IT 2 1 1 2 LOW monitoring SIMRS
 RISK REGISTER KESELAMATAN, KEAMANAN, FASILITAS & LINGKUNGAN
TAHUN 2022

UNIT : RMIK
Penilaian Risiko Rencana Tindak Lanjut (Treat/Transfer) Penilaian Risiko Setelah Tindak Lanjut

Risk Priority Opsi terhadap

No Pemilik Risiko Deskripsi Risiko Kondisi Risiko Dampak Risiko Skor Skor Level Risiko Akar Masalah Penanganan Bentuk Penanggung Jawab Penanggung Skor Skor Skor Level
Skor Dampak Justifikasi Kemungkinan Justifikasi Kemudahan Justifikasi Number (RPN) Risiko Mitigasi/Tindak Deadline Kemungkinan Kemudahan RPN Laporan Singkat
Terjadi Dideteksi Lanjut Intra Unit Jawab Extra Unit Dampak Terjadi Deteksi Risiko

BAGIAN 1 (RISK ASSESSMENT) BAGIAN 3 (MONITORING DAN EVALUASI)

b c e f g h i j k l m n o p q r s u v w x y z

alasan penilaian
a belum/pernah jelaskan dampak alasan penilaian skor alasan penilaian tabel 4 (level gunakan metode 5 jelaskan rencana pelaksana sampai jika melibatkan unit t
unit atau sumber risiko keadaan yang berisiko tabel 1 tabel 2 tabel 3 kolom g x i x k tabel 6 penanganan terhadap koordinator (boleh tulis tabel 1 tabel 2 tabel 3 txuxv tabel 4 deskripsi
terjadi akibat terjadinya risiko skor dampak kemungkinan kemudahan dideteksi berdasarkan RPN) why akar masalah nama) lain
terjadi

menimbulkan terjadi 1 kondisi

berdampak pada edukasi petugas
Kekerasan trauma kali dalam mudah ergonomis
1 RMIK belum terjadi psikologis & 2 1 1 2 LOW take yang berisiko koor.unit
verbal/ fisik sosial terhadap waktu di dideteksi petugas dan tinggi
karyawan atas 5 tahun beban kerja

terjadi 1 kali
menimbulkan tidak ada dalam SPO petugas tidak Sudah teratasi dan
2 RMIK Tersetrum Listrik belum terjadi 1 dampak 1 2 Pengecekan 2 LOW menjalankan treat edukasi petugas koor.unit 2 1 1 2 LOW
insiden waktu di terfasilitasi.
serius atas 5 tahun sudah ada spo

Terkena CTS terjadi 1 kali Sudah diberi kondisi

terdapat Istirahat dari edukasi petugas
3 RMIK akibat bekerja belum terjadi keterbatasan 2 pekerjaan 1-3 1 dalam 1 postur tubuh 2 LOW ergonomis take yang berisiko koor.unit
dengan waktu di yang benar petugas dan
komputer dalam pekerjaan hari atas 5 tahun saat bekerja beban kerja tinggi

mengasuransikan
SPO bangunan,
kerugian rumah Kerusakan terjadi 1 kali Pemadaman kondisi RS di pelatihan dengan
4 RMIK Kebakaran belum terjadi sakit 4 fatal 1 di atas 5 2 Api sudah ada, 8 LOW area beresiko transfer tim BPPD, koor.unit 0 LOW
tahun Sticker Dilarang pemasangan alat
merokok deteksi dini
kebakaran

penempatan mengganti bahan Sudah teratasi dengan

Rusak sedikit terjadinya 1
5 RMIK Dinding Rusak belum terjadi fasilitas tidak 2 bisa 2 kali dalam 2- 1 Dapat terlihat 4 LOW alat tidak sesuai treat bangunan UPSPRS 2 1 1 2 LOW mengganti bahan
aman oleh mata karena area dengan material bangunan yang lebih
diperbaiki 5 tahun
sempit yang lebih kuat kokoh

jatuh menimpa Rusak, bisa terjadi 1 Dapat terlihat saluran air area memperbaiki Sudah teratasi dengan
6 RMIK Plafon Rusak belum terjadi 3 2 kali di atas 5 1 6 LOW threat intalasi air dan UPSPRS 1 1 1 1 LOW memperbaiki instalasi
perawat/pasien diperbaiki tahun oleh mata plafon bocor mengganti plafon air dan plafon

edukasi cara
terjadi
ruangan panas, Rusak, bisa setiap Sudah ada alur operasional AC penggunaan dan Sudah teratasi dan
7 RMIK AC Rusak sudah terjadi bisa merusak 2 2 1 4 LOW tidak sesuai threat memperbaiki jika UPSPRS 3 2 1 6 LOW membuat jadwal
kertas diperbaiki minggu/bula pelaporan SPO ada kerusakan monitoring
n
lebih lanjut

terjadi edukasi cara

Alat tidak aman Rusak sedikit beberapa Sudah ada alur penggunaan penggunaan dan UPSPRS dan purchasing membeli
8 RMIK Alat Umum Rusak sudah terjadi 2 bisa 2 1 4 LOW alat tidak sesuai threat 2 1 1 2 LOW sesuai rekomendasi
untuk bekerja kali dalam 1 pelaporan koordinasi ke tim Purchasing
diperbaiki tahun SPO purchasing atem atau UPSPRS

Kerusakan Alat koordinasi antar Rusak sedikit terjadinya 1 Sudah ada alur penggunaan
9 RMIK sudah terjadi 2 bisa 2 kali dalam 2- 2 8 LOW alat tidak sesuai threat edukasi cara
telekomunikasi unit terhambat pelaporan
diperbaiki 5 tahun SPO penggunaan UPSPRS 2 1 1 2 LOW sudah teratasi

Tidak ada Rusak sedikit terjadi 1 Ada SPO kerjasama dengan

10 RMIK Kegagalan suplai sudah terjadi 3 bisa 1 kali di atas 5 1 Perbaikan 3 LOW
pencahayaan pengecekan alat vendor untuk
listrik
untuk diperbaiki tahun genset alat genset dengan pihak pengurusan SLO dan
pemeriksaan rusak threat ketiga UPSPRS 3 1 1 3 LOW treatment rutin

Kegagalan suplai Tidak bisa Rusak sedikit terjadi 1 kali Ada indikator
11 RMIK sudah terjadi melakukan 2 bisa 1 di atas 5 1 panel 2 LOW pengecekan
air diperbaiki tahun
kegiatan rumah rangkaian alat intalasi air monitoring
tangga motor pompa rusak/pompa threat sistem kunci UPSPRS 2 1 1 2 LOW monitoring sistem kunci

kerusakan sistem Rusak sedikit sering

12 RMIK sudah terjadi tidak bisa 2 bisa 5 1 Terdapat SPO 10 MODERATE
informasi terjadi
melakukan input diperbaiki perbaikan SIM server atau alat
data pasien RS alat rusak take backup tersedia IT 2 1 1 2 LOW monitoring SIMRS
 RISK REGISTER KESELAMATAN, KEAMANAN, FASILITAS & LINGKUNGAN
TAHUN 2022

UNIT : CSSD
Penilaian Risiko Rencana Tindak Lanjut (Treat/Transfer) Penilaian Risiko Setelah Tindak Lanjut
Opsi terhadap
No Pemilik Risiko Deskripsi Risiko Kondisi Risiko Dampak Risiko Skor Skor Risk Priority Level Risiko Akar Masalah Penanganan Bentuk Skor Skor
Number (RPN) Penanggung Jawab Penanggung Skor Level
Skor Dampak Justifikasi Kemungkinan Justifikasi Kemudahan Justifikasi Risiko Mitigasi/Tindak Intra Unit Jawab Extra Unit Deadline Dampak Kemungkinan Kemudahan RPN Risiko Laporan Singkat
Terjadi Dideteksi Lanjut Terjadi Deteksi
BAGIAN 1 (RISK ASSESSMENT) BAGIAN 3 (MONITORING DAN EVALUASI)
b c e f g h i j k l m n o p q r s u v w x y z

alasan penilaian
a belum/pernah jelaskan dampak alasan penilaian skor alasan penilaian tabel 4 (level gunakan metode 5 jelaskan rencana pelaksana sampai jika melibatkan unit t
unit atau sumber risiko keadaan yang berisiko tabel 1 tabel 2 tabel 3 kolom g x i x k tabel 6 penanganan terhadap koordinator (boleh tulis tabel 1 tabel 2 tabel 3 txuxv tabel 4 deskripsi
terjadi akibat terjadinya risiko skor dampak kemungkinan kemudahan dideteksi berdasarkan RPN) why lain
akar masalah nama)
terjadi

Terdapat
kelalaian
Tertusuk Pekerja tertular tidak ada terjadi 1 pelatihan petugas bekerja koordinasi kejadian insiden
1 CSSD jarum/benda belum terjadi 2 dampak 2 kali di atas 5 1 tentang 4 LOW treat dengan K3RS 3 2 1 6 LOW
penyakit infeksi tidak sesuai menurun
tajam serius tahun potensi bahaya SPO koordinator
tertusuk jarum

terjadi 1 kali
tidak ada SPO Pengecekan
2 CSSD Tersetrum Listrik belum terjadi menimbulkan 1 dampak 1 dalam 2 Pengecekan 2 LOW Kerusakan stop treat berkala instalasi Ka.Lay VIP 4 setiap bulan 0 LOW
insiden waktu di kontak
serius atas 5 tahun sudah ada listrik

SPO
terjadi 1 kali Pembersihan pemberian
Istirahat dari
3 CSSD Terpeleset belum terjadi anggota tubuh 2 pekerjaan 1-3 1 dalam 1 Lantai setiap 2 LOW penandaan treat pengecekan koord.unit dan
memar waktu di hari dan setiap hazard tidak berkala hazard cleaning service
hari
atas 5 tahun ada kotor atau dilakukan
genangan air

Tertular penyakit terjadi 1 kali

Istirahat dari tidak terdeteksi Melakukan
menular seperti Istirahat dari dalam bahaya biologi
4 CSSD belum terjadi 2 pekerjaan 1-3 1 3 karena akibat 6 LOW treat vaksinasi K3RS
TB/ HIV/Hepatitis Pekerjaan waktu di tidak terdeteksi
hari bahaya biologi Hepatitis b
B atas 5 tahun

tidak
Terkena CTS
terjadi 1 kali Sudah diberi mengetahui
akibat bekerja terdapat Istirahat dari edukasi petugas
5 CSSD dengan belum terjadi keterbatasan 2 pekerjaan 1-3 1 dalam 1 postur tubuh 2 LOW tekhnik benar take yang berisiko k3rs
waktu di yang benar cara
pergelangan dalam pekerjaan hari atas 5 tahun saat bekerja memindahkan tinggi
tangan aktif
pasien

terkena penyakit Istirahat dari kondisi

Tumpahan (spill) akibat kontak pekerjaan 3 terjadinya 1 risiko dapat ergonomis edukasi petugas
6 CSSD sudah terjadi 3 2 kali dalam 2- 1 6 LOW take yang berisiko koor.unit
darah /B3 dengan hari-2 5 tahun dideteksi petugas dan tinggi
darah/B3 minggu beban kerja

mengasuransikan
SPO bangunan,
kerugian rumah Kerusakan terjadi 1 kali Pemadaman kondisi RS di pelatihan dengan
7 CSSD Kebakaran belum terjadi 4 1 di atas 5 2 Api sudah ada, 8 LOW transfer tim BPPD, koor.unit 0 LOW
sakit fatal area beresiko
tahun Sticker Dilarang pemasangan alat
merokok deteksi dini
kebakaran

penempatan mengganti bahan Sudah teratasi dengan

fasilitas tidak Rusak sedikit terjadinya 1 Dapat terlihat alat tidak sesuai bangunan mengganti bahan
8 CSSD Dinding Rusak belum terjadi 2 bisa 3 kali dalam 1- 1 6 LOW treat UPSPRS 2 1 1 2 LOW
aman oleh mata karena area dengan material bangunan yang lebih
diperbaiki 2 tahun
sempit yang lebih kuat kokoh

terjadinya 1 memperbaiki Sudah teratasi dengan

9 CSSD Plafon Rusak belum terjadi jatuh menimpa 3 Rusak, bisa 2 kali dalam 2- 1 Dapat terlihat 6 LOW saluran air area threat intalasi air dan UPSPRS 1 1 1 1 LOW memperbaiki instalasi
perawat/pasien diperbaiki oleh mata plafon bocor
5 tahun mengganti plafon air dan plafon

terjadi edukasi cara

ruangan panas Rusak sedikit, operasional AC penggunaan dan Sudah teratasi dan
10 CSSD AC Rusak belum terjadi dan komplain 2 bisa 5 setiap 1 Sudah ada alur 10 MODERATE tidak sesuai threat memperbaiki jika UPSPRS 3 2 1 6 LOW membuat jadwal
minggu/bula pelaporan
pasien diperbaiki SPO ada kerusakan monitoring
n lebih lanjut

edukasi cara
Rusak sedikit terjadi 1 kali penggunaan purchasing membeli
Alat tidak aman Sudah ada alur penggunaan dan UPSPRS dan
11 CSSD Alat Umum Rusak belum terjadi untuk bekerja 2 bisa 3 dalam 1-2 1 pelaporan 6 LOW alat tidak sesuai threat koordinasi ke tim Purchasing 2 1 1 2 LOW sesuai rekomendasi
diperbaiki tahun SPO atem atau UPSPRS
purchasing

Rusak sedikit terjadinya 1 penggunaan

Kerusakan Alat koordinasi antar Sudah ada alur
12 CSSD telekomunikasi sudah terjadi unit terhambat 2 bisa 2 kali dalam 2- 1 pelaporan 4 LOW alat tidak sesuai threat edukasi cara
diperbaiki 5 tahun SPO penggunaan UPSPRS 2 1 1 2 LOW sudah teratasi

Tidak ada Rusak sedikit terjadi 1 Ada SPO kerjasama dengan

Kegagalan suplai
13 CSSD listrik sudah terjadi pencahayaan 3 bisa 1 kali di atas 5 1 Perbaikan 3 LOW pengecekan alat vendor untuk
untuk diperbaiki tahun genset alat genset dengan pihak pengurusan SLO dan
pemeriksaan rusak threat ketiga UPSPRS 3 1 1 3 LOW treatment rutin
 Tidak bisa Rusak sedikit terjadi 1 kali Ada indikator
Kegagalan suplai
14 CSSD sudah terjadi melakukan 2 bisa 1 di atas 5 1 panel 2 LOW pengecekan
air diperbaiki tahun
kegiatan rumah rangkaian alat intalasi air monitoring
tangga motor pompa rusak/pompa threat sistem kunci UPSPRS 2 1 1 2 LOW monitoring sistem kunci

Rusak sedikit terjadi 1

kerusakan sistem
15 CSSD informasi belum terjadi tidak bisa 2 bisa 1 kali di atas 5 1 Terdapat SPO 2 LOW
melakukan input diperbaiki tahun perbaikan SIM server atau alat
data pasien RS alat rusak take backup tersedia IT 2 1 1 2 LOW monitoring SIMRS

tidak dapat terjadi

melakukan Rusak sedikit terdapat
16 CSSD Kerusakan sudah terjadi 4 bisa 3 beberapa 1 preventif alat 12 MODERATE
autoclave pengukuran kali dalam 1
detak jantung diperbaiki setiap bulan standar air
tahun
bayi dalam yang tidak monitoring rutin teratasi dengan ATEM
kandungan standar take atem ATEM,upsprs 2 1 1 4 LOW dan vendor
 UNIT : IGD
Penilaian Risiko
No Pemilik Risiko Deskripsi Risiko Kondisi Risiko Dampak Risiko
Skor Dampak Justifikasi

BAGIAN 1 (RISK ASSESSMENT)

b c e f g h

a belum/pernah jelaskan dampak alasan penilaian

unit atau sumber risiko keadaan yang berisiko terjadi akibat terjadinya risiko tabel 1 skor dampak

menimbulka
berdampak
Kekerasan belum n trauma
1 IGD pada psikologis 2
verbal/ fisik terjadi terhadap
& sosial
karyawan

Tertusuk tidak ada

Pekerja tertular
1 IGD jarum/benda belum terjadi 2 dampak
penyakit infeksi
tajam serius

tidak ada
menimbulkan
2 IGD Tersetrum Listrik belum terjadi 1 dampak
insiden
serius

Istirahat dari
3 IGD Terpeleset belum terjadi anggota tubuh 2 pekerjaan 1-3
memar
hari

Tertular penyakit
Istirahat dari
menular seperti belum terjadi Istirahat dari
4 IGD 2 pekerjaan 1-3
TB/ HIV/Hepatitis Pekerjaan
hari
B/covid
 Terkena CTS
terdapat Istirahat dari
akibat bekerja
5 IGD belum terjadi keterbatasan 2 pekerjaan 1-3
dengan
dalam pekerjaan hari
komputer

terkena penyakit Istirahat dari

Tumpahan (spill) akibat kontak pekerjaan 3
6 IGD sudah terjadi 3
darah /B3 dengan hari-2
darah/B3 minggu

kerugian rumah Kerusakan

7 IGD Kebakaran belum terjadi 4
sakit fatal

fasilitas tidak Rusak sedikit

8 IGD Dinding Rusak belum terjadi 2 bisa
aman
diperbaiki

belum terjadi jatuh menimpa

Rusak, bisa
9 IGD Plafon Rusak 3
perawat/pasien diperbaiki

ruangan panas Rusak sedikit,

10 IGD AC Rusak belum terjadi dan komplain 2 bisa
pasien diperbaiki

Rusak sedikit
11 IGD Alat Umum belum terjadi Alat tidak aman 2 bisa
Rusak untuk bekerja
diperbaiki

Rusak sedikit
Kerusakan Alat sudah terjadi koordinasi antar
12 IGD 2 bisa
telekomunikasi unit terhambat
diperbaiki

Tidak ada Rusak sedikit

Kegagalan suplai
13 IGD sudah terjadi pencahayaan 3 bisa
listrik
untuk diperbaiki
pemeriksaan
 Tidak bisa Rusak sedikit
Kegagalan suplai
14 IGD sudah terjadi melakukan 2 bisa
air
kegiatan rumah diperbaiki
tangga

Rusak sedikit
kerusakan sistem
15 IGD belum terjadi tidak bisa 2 bisa
informasi
melakukan input diperbaiki
data pasien

tidak dapat Rusak sedikit

Kerusakan alat melakukan
16 IGD sudah terjadi 4 bisa
medis kegiatan diperbaiki
pemeriksaan
pasien
 RISK REGISTER KESELAMATAN, KEAMANAN, FASILITAS & LINGKUNG
TAHUN 2022

Penilaian Risiko
Skor Skor Risk Priority Level Risiko Akar Masalah
Kemungkinan Justifikasi Kemudahan Justifikasi Number (RPN)
Terjadi Dideteksi
AGIAN 1 (RISK ASSESSMENT)
i j k l m n o

alasan penilaian
skor alasan penilaian tabel 4 (level gunakan metode 5
tabel 2 kemungkinan tabel 3 kemudahan dideteksi kolom g x i x k berdasarkan RPN) why
terjadi

terjadi 1 kurang
kali dalam komunikasi
mudah
1 waktu di 1 2 LOW petugas dan
dideteksi
atas 5 pasien/keluarg
tahun a

Terdapat
kelalaian
terjadi 1 pelatihan
petugas bekerja
2 kali di atas 5 1 tentang 4 LOW
tidak sesuai
tahun potensi bahaya SPO
tertusuk jarum

terjadi 1 kali
SPO
dalam Kerusakan stop
1 2 Pengecekan 2 LOW
waktu di kontak
sudah ada
atas 5 tahun

SPO
terjadi 1 kali Pembersihan pemberian
dalam Lantai setiap penandaan
1 1 2 LOW
waktu di hari dan setiap hazard tidak
atas 5 tahun ada kotor atau dilakukan
genangan air

terjadi 1 kali
tidak terdeteksi
dalam bahaya biologi
1 3 karena akibat 6 LOW
waktu di tidak terdeteksi
bahaya biologi
atas 5 tahun
 tidak
terjadi 1 kali Sudah diberi mengetahui
dalam postur tubuh tekhnik benar
1 1 2 LOW
waktu di yang benar cara
atas 5 tahun saat bekerja memindahkan
pasien

kondisi
terjadinya 1
risiko dapat ergonomis
2 kali dalam 2- 1 6 LOW
dideteksi petugas dan
5 tahun
beban kerja

SPO
terjadi 1 kali Pemadaman
kondisi RS di
1 di atas 5 2 Api sudah ada, 8 LOW
area beresiko
tahun Sticker Dilarang
merokok

penempatan
terjadinya 1 Dapat terlihat alat tidak sesuai
3 kali dalam 1- 1 6 LOW
oleh mata karena area
2 tahun
sempit

terjadinya 1
Dapat terlihat saluran air area
2 kali dalam 2- 1 6 LOW
oleh mata plafon bocor
5 tahun

terjadinya 1 Sudah ada alur operasional AC

2 kali dalam 2- 1 4 LOW tidak sesuai
pelaporan
5 tahun SPO

terjadi 1 kali penggunaan

3 dalam 1-2 1 Sudah ada alur 6 LOW alat tidak sesuai
pelaporan
tahun SPO

terjadinya 1 penggunaan
Sudah ada alur
2 kali dalam 2- 1 4 LOW alat tidak sesuai
pelaporan
5 tahun SPO

terjadi 1 Ada SPO

1 kali di atas 5 1 Perbaikan 3 LOW
tahun genset alat genset
rusak
 terjadi 1 kali Ada indikator
1 di atas 5 1 panel 2 LOW
tahun rangkaian alat intalasi air
motor pompa rusak/pompa

terjadi 1
1 kali di atas 5 1 Terdapat SPO 2 LOW
tahun perbaikan SIM
RS alat rusak

terjadi
terdapat
beberapa
3 1 preventif alat 12 MODERATE
kali dalam 1 standar air
setiap bulan
tahun yang tidak
standar
AN, FASILITAS & LINGKUNGAN

Rencana Tindak Lanjut (Treat/Transfer) Penilaian Risiko Se

Opsi terhadap
Penanganan Bentuk Skor
Risiko Mitigasi/Tindak Penanggung Jawab Penanggung Deadline Skor Kemungkinan
Lanjut Intra Unit Jawab Extra Unit Dampak Terjadi
BAGIAN 3 (MONITO
p q r s u v

jelaskan rencana pelaksana sampai jika melibatkan unit t

tabel 6 penanganan terhadap koordinator (boleh tulis lain tabel 1 tabel 2
akar masalah nama)

koordinasi
dengan security
treat security
,bagian unit
terkait

koordinasi
treat dengan K3RS 3 2
koordinator

Pengecekan
treat berkala instalasi Ka.Lay VIP 4 setiap bulan
listrik

pengecekan koord.unit dan

treat
berkala hazard cleaning service

Melakukan
treat vaksinasi K3RS
Hepatitis b
 edukasi petugas
take yang berisiko k3rs
tinggi

edukasi petugas
take yang berisiko koor.unit
tinggi

mengasuransikan
bangunan,
pelatihan dengan
transfer tim BPPD, koor.unit
pemasangan alat
deteksi dini
kebakaran

mengganti bahan
bangunan
treat UPSPRS 2 1
dengan material
yang lebih kuat

memperbaiki
threat intalasi air dan UPSPRS 1 1
mengganti plafon

edukasi cara
penggunaan dan
threat memperbaiki jika UPSPRS 3 2
ada kerusakan
lebih lanjut

edukasi cara
threat penggunaan dan UPSPRS dan 2 1
koordinasi ke tim Purchasing
purchasing

threat edukasi cara

penggunaan UPSPRS 2 1

pengecekan alat
dengan pihak
threat ketiga UPSPRS 3 1
 pengecekan
monitoring
threat sistem kunci UPSPRS 2 1

server atau alat

take backup tersedia IT 2 1

monitoring rutin
take atem ATEM,upsprs 2 1
 Penilaian Risiko Setelah Tindak Lanjut
Skor
Kemudahan RPN Level Laporan Singkat
Deteksi Risiko

BAGIAN 3 (MONITORING DAN EVALUASI)

w x y z

tabel 3 txuxv tabel 4 deskripsi

kejadian insiden
1 6 LOW
menurun

0 LOW
 0 LOW

Sudah teratasi dengan

mengganti bahan
1 2 LOW
bangunan yang lebih
kokoh

Sudah teratasi dengan

1 1 LOW memperbaiki instalasi
air dan plafon

Sudah teratasi dan

1 6 LOW membuat jadwal
monitoring

purchasing membeli
1 2 LOW sesuai rekomendasi
atem atau UPSPRS

1 2 LOW sudah teratasi

kerjasama dengan
vendor untuk
pengurusan SLO dan
1 3 LOW treatment rutin
1 2 LOW monitoring sistem kunci

1 2 LOW monitoring SIMRS

teratasi dengan ATEM

1 4 LOW dan vendor
 UNIT : Rawat Jalan
Penilaian Risiko
No Pemilik Risiko Deskripsi Risiko Kondisi Risiko Dampak Risiko
Skor Dampak Justifikasi

BAGIAN 1 (RISK ASSESSMENT)

b c e f g h

a belum/pernah jelaskan dampak alasan penilaian

unit atau sumber risiko keadaan yang berisiko terjadi akibat terjadinya risiko tabel 1 skor dampak

menimbulka
berdampak
Kekerasan belum n trauma
1 Rawat Jalan pada psikologis 2
verbal/ fisik terjadi terhadap
& sosial
karyawan

Tertusuk tidak ada

Pekerja tertular
1 Rawat Jalan jarum/benda belum terjadi 2 dampak
penyakit infeksi
tajam serius

tidak ada
menimbulkan
2 Rawat Jalan Tersetrum Listrik belum terjadi 1 dampak
insiden
serius

Istirahat dari
3 Rawat Jalan Terpeleset belum terjadi anggota tubuh 2 pekerjaan 1-3
memar
hari

Tertular penyakit
Istirahat dari
menular seperti belum terjadi Istirahat dari
4 Rawat Jalan 2 pekerjaan 1-3
TB/ HIV/Hepatitis Pekerjaan
hari
B/covid
 Terkena CTS
terdapat Istirahat dari
akibat bekerja
5 Rawat Jalan belum terjadi keterbatasan 2 pekerjaan 1-3
dengan
dalam pekerjaan hari
komputer

terkena penyakit Istirahat dari

Tumpahan (spill) akibat kontak pekerjaan 3
6 Rawat Jalan sudah terjadi 3
darah /B3 dengan hari-2
darah/B3 minggu

kerugian rumah Kerusakan

7 Rawat Jalan Kebakaran belum terjadi 4
sakit fatal

fasilitas tidak Rusak sedikit

8 Rawat Jalan Dinding Rusak belum terjadi 2 bisa
aman
diperbaiki

belum terjadi jatuh menimpa

Rusak, bisa
9 Rawat Jalan Plafon Rusak 3
perawat/pasien diperbaiki

ruangan panas Rusak sedikit,

10 Rawat Jalan AC Rusak belum terjadi dan komplain 2 bisa
pasien diperbaiki

Rusak sedikit
11 Alat Umum belum terjadi Alat tidak aman 2 bisa
Rawat Jalan Rusak untuk bekerja
diperbaiki

Rusak sedikit
Kerusakan Alat sudah terjadi koordinasi antar
12 Rawat Jalan 2 bisa
telekomunikasi unit terhambat
diperbaiki

Tidak ada Rusak sedikit

Kegagalan suplai
13 Rawat Jalan sudah terjadi pencahayaan 3 bisa
listrik
untuk diperbaiki
pemeriksaan
 Tidak bisa Rusak sedikit
Kegagalan suplai
14 Rawat Jalan sudah terjadi melakukan 2 bisa
air
kegiatan rumah diperbaiki
tangga

Rusak sedikit
kerusakan sistem
15 Rawat Jalan belum terjadi tidak bisa 2 bisa
informasi
melakukan input diperbaiki
data pasien

tidak dapat Rusak sedikit

Kerusakan alat melakukan
16 Rawat Jalan sudah terjadi 4 bisa
medis kegiatan diperbaiki
pemeriksaan
pasien
 RISK REGISTER KESELAMATAN, KEAMANAN, FASILITAS & LINGKUNG
TAHUN 2022

Penilaian Risiko
Skor Skor Risk Priority Level Risiko Akar Masalah
Kemungkinan Justifikasi Kemudahan Justifikasi Number (RPN)
Terjadi Dideteksi
AGIAN 1 (RISK ASSESSMENT)
i j k l m n o

alasan penilaian
skor alasan penilaian tabel 4 (level gunakan metode 5
tabel 2 kemungkinan tabel 3 kemudahan dideteksi kolom g x i x k berdasarkan RPN) why
terjadi

terjadi 1 kurang
kali dalam komunikasi
mudah
1 waktu di 1 2 LOW petugas dan
dideteksi
atas 5 pasien/keluarg
tahun a

Terdapat
kelalaian
terjadi 1 pelatihan
petugas bekerja
2 kali di atas 5 1 tentang 4 LOW
tidak sesuai
tahun potensi bahaya SPO
tertusuk jarum

terjadi 1 kali
SPO
dalam Kerusakan stop
1 2 Pengecekan 2 LOW
waktu di kontak
sudah ada
atas 5 tahun

SPO
terjadi 1 kali Pembersihan pemberian
dalam Lantai setiap penandaan
1 1 2 LOW
waktu di hari dan setiap hazard tidak
atas 5 tahun ada kotor atau dilakukan
genangan air

terjadi 1 kali
tidak terdeteksi
dalam bahaya biologi
1 3 karena akibat 6 LOW
waktu di tidak terdeteksi
bahaya biologi
atas 5 tahun
 tidak
terjadi 1 kali Sudah diberi mengetahui
dalam postur tubuh tekhnik benar
1 1 2 LOW
waktu di yang benar cara
atas 5 tahun saat bekerja memindahkan
pasien

kondisi
terjadinya 1
risiko dapat ergonomis
2 kali dalam 2- 1 6 LOW
dideteksi petugas dan
5 tahun
beban kerja

SPO
terjadi 1 kali Pemadaman
kondisi RS di
1 di atas 5 2 Api sudah ada, 8 LOW
area beresiko
tahun Sticker Dilarang
merokok

penempatan
terjadinya 1 Dapat terlihat alat tidak sesuai
3 kali dalam 1- 1 6 LOW
oleh mata karena area
2 tahun
sempit

terjadinya 1
Dapat terlihat saluran air area
2 kali dalam 2- 1 6 LOW
oleh mata plafon bocor
5 tahun

terjadinya 1 Sudah ada alur operasional AC

2 kali dalam 2- 1 4 LOW tidak sesuai
pelaporan
5 tahun SPO

terjadi 1 kali penggunaan

3 dalam 1-2 1 Sudah ada alur 6 LOW alat tidak sesuai
pelaporan
tahun SPO

terjadinya 1 penggunaan
Sudah ada alur
2 kali dalam 2- 1 4 LOW alat tidak sesuai
pelaporan
5 tahun SPO

terjadi 1 Ada SPO

1 kali di atas 5 1 Perbaikan 3 LOW
tahun genset alat genset
rusak
 terjadi 1 kali Ada indikator
1 di atas 5 1 panel 2 LOW
tahun rangkaian alat intalasi air
motor pompa rusak/pompa

terjadi 1
1 kali di atas 5 1 Terdapat SPO 2 LOW
tahun perbaikan SIM
RS alat rusak

terjadi
terdapat
beberapa
3 1 preventif alat 12 MODERATE
kali dalam 1 standar air
setiap bulan
tahun yang tidak
standar
AN, FASILITAS & LINGKUNGAN

Rencana Tindak Lanjut (Treat/Transfer) Penilaian Risiko Se

Opsi terhadap
Penanganan Bentuk Skor
Risiko Mitigasi/Tindak Penanggung Jawab Penanggung Deadline Skor Kemungkinan
Lanjut Intra Unit Jawab Extra Unit Dampak Terjadi
BAGIAN 3 (MONITO
p q r s u v

jelaskan rencana pelaksana sampai jika melibatkan unit t

tabel 6 penanganan terhadap koordinator (boleh tulis lain tabel 1 tabel 2
akar masalah nama)

koordinasi
dengan security
treat security
,bagian unit
terkait

koordinasi
treat dengan K3RS 3 2
koordinator

Pengecekan
treat berkala instalasi Ka.Lay VIP 4 setiap bulan
listrik

pengecekan koord.unit dan

treat
berkala hazard cleaning service

Melakukan
treat vaksinasi K3RS
Hepatitis b
 edukasi petugas
take yang berisiko k3rs
tinggi

edukasi petugas
take yang berisiko koor.unit
tinggi

mengasuransikan
bangunan,
pelatihan dengan
transfer tim BPPD, koor.unit
pemasangan alat
deteksi dini
kebakaran

mengganti bahan
bangunan
treat UPSPRS 2 1
dengan material
yang lebih kuat

memperbaiki
threat intalasi air dan UPSPRS 1 1
mengganti plafon

edukasi cara
penggunaan dan
threat memperbaiki jika UPSPRS 3 2
ada kerusakan
lebih lanjut

edukasi cara
threat penggunaan dan UPSPRS dan 2 1
koordinasi ke tim Purchasing
purchasing

threat edukasi cara

penggunaan UPSPRS 2 1

pengecekan alat
dengan pihak
threat ketiga UPSPRS 3 1
 pengecekan
monitoring
threat sistem kunci UPSPRS 2 1

server atau alat

take backup tersedia IT 2 1

monitoring rutin
take atem ATEM,upsprs 2 1
 Penilaian Risiko Setelah Tindak Lanjut
Skor
Kemudahan RPN Level Laporan Singkat
Deteksi Risiko

BAGIAN 3 (MONITORING DAN EVALUASI)

w x y z

tabel 3 txuxv tabel 4 deskripsi

kejadian insiden
1 6 LOW
menurun

0 LOW
 0 LOW

Sudah teratasi dengan

mengganti bahan
1 2 LOW
bangunan yang lebih
kokoh

Sudah teratasi dengan

1 1 LOW memperbaiki instalasi
air dan plafon

Sudah teratasi dan

1 6 LOW membuat jadwal
monitoring

purchasing membeli
1 2 LOW sesuai rekomendasi
atem atau UPSPRS

1 2 LOW sudah teratasi

kerjasama dengan
vendor untuk
pengurusan SLO dan
1 3 LOW treatment rutin
1 2 LOW monitoring sistem kunci

1 2 LOW monitoring SIMRS

teratasi dengan ATEM

1 4 LOW dan vendor