RUMAH SAKIT RSIA PALA RAYA TANGGAL PENILAIAN:

RUANG DIBUAT OLEH :

ANALISA RISIKO INHERENT EVALUASI RIISIKO ALTERNATIF TEKNIK PENANGANAN RISIKO RISIKO RESIDUAL PEMILIK RISIKO
PENGENDALIAN
NAMA KEGIATAN / TARGET
No Tujuan KEGIATAN*) AREA / LOKASI YANG SUDAH APAKAH PERLU OPSI TEKNIK URAIAN
(PROSES BISNIS) PERINGKAT PEMBIAYAAN PERINGKAT PENANGGUNG WAKTU
SEBAB RISIKO DAMPAK PERNYATAAN RISIKO ADA SAAT INI DAMPAK PROBABILITAS SKOR PENANGANAN RISIKO PENGENDALIAN PENANGANAN DAMPAK PROBABILITAS SKOR
RISIKO RISIKO RISIKO JAWAB
? RISIKO RISIKO
(1) (2) (3) (4) (5) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)

Karena tidak ada Karena tidak ada pemeliharaan alat Cegah kerugian
Tidak ada kebakaran dari mesin rontgen atau kerugian pada Pemeliharaan alat kepala unit
1 Rasiologi Radiologi pemeliharaan alat rontgen Kebakaran rontgen secara rutin Kebakaran kerugian APAR 3 2 Moderate ya (Mengurangi Retensi risiko 1 1 1 Low 1 tahun
komputer rontgen petugas rontgen secara rutin radiologi
secara rutin pada petugas Probabilitas)

Penggunaan alat
kauter sesuai
Kerugian pada Karena percikan api dari alat kauter Cegah kerugian prosedur;
Karena percikan api dari alat
2 IBS tidak ada kebakaran dari alat kauter IBS kebakaran pasien dan kebakaran Kerugian pada pasien dan bundle IDO 3 2 6 Moderate ya (Mengurangi menyediakan Retensi risiko 2 2 4 Low IBS 1 tahun
kauter
petugas petugas Probabilitas) pemisah/komparteme
n untuk mengisolasi
asap/api

karena penyiimpanan yang tidak benar Cegah kerugian

karena penyiimpanan yang kebakaran karena kerugian pada SPO Penyimpanan
3 Farmasi tidak adanya insiden kebakaran karena B3 Farmasi kebakaran karena cairan/bahan B3 3 3 9 High ya (Mengurangi sosialisasi SPO Retensi risiko 1 1 1 Low kepala IFRS 1 tahun
tidak benar cairan/bahan B3 petugas B3
kerugian pada petugas Probabilitas)

Pelatihan
penanggulangan
Kebakaran karena terdapat banyak gas elpigi
karena terdapat banyak gas Cegah kerugian kebakaran, SPO
Kerugian pada sebagai sumber dalam memasak
4 Gizi tidak ada ledakan kompor gas Dapur elpigi sebagai sumber dalam karena gas penyediaan APAR 3 3 9 High ya (Mengurangi APAR; menyediakan Retensi risiko 1 1 1 Low Kepala Unit Gizi 1 tahun
pasien Kebakaran karena gas elpiji Kerugian
memasak elpiji Probabilitas) pemisah/kompartem
pada pasien
en untuk mengisolasi
asap/api

Menyebabkan tidak adanya pemeliharaan CPAP secara Cegah kerugian melakukan

tidak adanya pemeliharaan Insiden CPAP
5 Perinatologi CPAP berfungsi dengan baik dan tidak terbakar Perinatologi kerugian pada rutin Insiden CPAP terbakar Perbaikan jika rusak 3 3 9 High ya (Mengurangi pemeliharaan secara Retensi risiko 1 1 1 #N/A ATEM 1 tahun
CPAP secara rutin terbakar
pasien Menyebabkan kerugian pada pasien Probabilitas) rutin

Kerugian pada ada proses membakar sampah kebakaran pengambilan Cegah kerugian pengambilan
ada proses membakar
6 TPS tidak ada kebakaran pada TPS RS kebakaran TPS pasien, karyawan, TPS Kerugian pada pasien, karyawan, sampah oleh pihak 3 1 3 Moderate ya (Mengurangi sampah oleh pihak Retensi risiko 1 1 1 Low K3RS 1 tahun
sampah
pengunjung pengunjung ketiga Probabilitas) ketiga

Kerugian pada karena adanya konsleting listrik

Pelatihan Cegah kerugian pelatihan internal
karena adanya konsleting kebakaran karena pasien, kebakaran karena konsleting listrik
7 Konsleting Listrik tidak adanya bencana kebakaran RS penanggulangan 4 1 4 High ya (Mengurangi penanggulangan Retensi risiko 1 1 1 #N/A K3RS 1 tahun
listrik konsleting listrik pengunjung dan Kerugian pada pasien, pengunjung dan
kebakaran Probabilitas) kebakaran
karyawan karyawan

Kerugian pada tidak ada pemeliharaan genset secara Cegah kerugian

tidak ada pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan genset
8 Genset tidak ada kebakaran pada genset RS ledakan genset pasien, karyawan, rutin ledakan genset Kerugian pada 3 3 9 High ya (Mengurangi Retensi risiko 1 1 1 Low K3RS 1 tahun
genset secara rutin genset secara rutin
pengunjung pasien, karyawan, pengunjung Probabilitas)

Risiko
tersengat listrik
(pada saat
menghidupkan
dan karena kabel listrik terbuka Risiko
tersengat listrik (pada saat Penutupan kabel-
mematikan Cegah kerugian
Kerugian pada menghidupkan dan mematikan stop Penutupan kabel- kabel; pemasangan Kepala unit
9 Laundry tidak adanya insiden tersengat listrik Laundry karena kabel listrik terbuka stop kontak 3 3 9 High ya (Mengurangi Retensi risiko 1 1 1 Low 1 tahun
petugas kontak listrik, mengoperasikan perlatan kabel grounding di semua laundry
listrik, yang menggunakan listrik) Kerugian pada
Probabilitas)
peralatan listrik
mengoperasika petugas
n perlatan
yang
menggunakan
listrik)

Kerugian pada tidak ada pemelihraan gas medis secara Cegah kerugian
tidak ada pemelihraan gas Ledakan gas pemeliharaan pemeliharaan gas
10 Penyimpanan Gas Medis Tidak ada kebakaran gas medis RS pasien, karyawan, rutin Ledakan gas medis Kerugian pada 3 3 9 High ya (Mengurangi Retensi risiko 1 1 1 Low K3RS 1 tahun
medis secara rutin medis
pengunjung pasien, karyawan, pengunjung
gas medis Probabilitas)
medis

Kerugian pada tidak adanya supervisi kebakaran karena PCRA Cegah kerugian
kebakaran karena
11 Konstruksi/ Renovasi tidak ada kebakaran karena proses konstruksi RS tidak adanya supervisi pasien, karyawan, proses konstruksi Kerugian pada pasien, Konstruksi/ren 3 2 6 Moderate ya (Mengurangi supervisi oleh PQC Retensi risiko 1 1 1 Low K3RS 1 tahun
proses konstruksi
pengunjung karyawan, pengunjung ovasi Probabilitas)
KETERANGAN:
KODE R1-R20 UNTUK PENGISIAN RISIKO KLINIS
KODE R20-R44 UNTUK PENGISIAN RISIKO NON KLINIS

APABILA ADA PENAMBAHAN, ANDA BISA INSERT ROW DAN COPY PASTE RUMUS DI ATASNYA