KLINIK PRATAMA CEMPAKA PUTIH

Jl. Cempaka Putih Barat XXVI No. 3

Cempaka Putih - Jakarta Pusat
Tlp. 021-4222299

FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KTT)

KLINIK PRATAMA CEMPAKA PUTIH

BULAN :
RUANGAN / UNIT :

INDIKASI
Setelah kena
Sebelum Kontak Sebelum Setelah Kontak Setelah
Hari / Tgl Observer Petugas cairan tubuh
dgn Pengguna Tindakan dengan pengguna Kontak
pengguna
Layanan/Spesimen Aseptik layanan/spesimen lingkungan
layanan/spesimen
HR HW TD HR HW TD HR HW TD HR HW TD HR TW TD

FORM KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

 KLINIK PRATAMA CEMPAKA PUTIH
Jl. Cempaka Putih Barat XXVI No. 3
Cempaka Putih - Jakarta Pusat
Tlp. 021-4222299

KLINIK PRATAMA CEMPAKA PUTIH

BULAN :
RUANGAN / UNIT :

PENGGUNAAN APD LENGKAP

Hari/ Tanggal Observer Petugas SESUAI STANDAR
YA TIDAK

FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PENGGUNA LAYANAN

 KLINIK PRATAMA CEMPAKA PUTIH
Jl. Cempaka Putih Barat XXVI No. 3
Cempaka Putih - Jakarta Pusat
Tlp. 021-4222299

KLINIK PRATAMA CEMPAKA PUTIH

BULAN :
RUANGAN / UNIT :

Peluang Identifikasi Pengguna Layanan

Prosedur
Prosedur
Prosedur Prosedur tindakan di Penyerahan
Identitas Pendaftaran tindakan di
Pemberian tindakan di ruang hasil
Hari/Tgl Nomor RM Observer Petugas & RM ruang
Pasien Obat
tindakan
ruang KIA pelayanan laboratorium
gigi
TD
YA TDK YA TDK YA YA TDK YA TDK YA TDK
K
 KLINIK PRATAMA CEMPAKA PUTIH
Jl. Cempaka Putih Barat XXVI No. 3
Cempaka Putih - Jakarta Pusat
Tlp. 021-4222299

FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PENGGUNA LAYANAN

KLINIK PRATAMA CEMPAKA PUTIH

DEPARTEMEN :

Kapan

Membandingka

dengan Status
menannyakan

Menannyakan
Tanggal Lahir
nama pasien

n dengan

verifikasi
NO. PASIEN

Melakukan
gelang

produk darah
Pengambilan
Prosedur
Sebelum

memberikan

memberikan
Spesimen
No

Sebelum

Sebelum
Sebelum

darah &
Nama Staf NAMA PASIEN

obat
.

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

1 1
2
3
4
5
2 1
2
3
4
5
3 1
2
3
4
 KLINIK PRATAMA CEMPAKA PUTIH
Jl. Cempaka Putih Barat XXVI No. 3
Cempaka Putih - Jakarta Pusat
Tlp. 021-4222299

5
KLINIK PRATAMA CEMPAKA PUTIH
Jl. Cempaka Putih Barat XXVI No. 3
Cempaka Putih - Jakarta Pusat
Tlp. 021-4222299
KLINIK PRATAMA CEMPAKA PUTIH
Jl. Cempaka Putih Barat XXVI No. 3
Cempaka Putih - Jakarta Pusat
Tlp. 021-4222299
KLINIK PRATAMA CEMPAKA PUTIH
Jl. Cempaka Putih Barat XXVI No. 3
Cempaka Putih - Jakarta Pusat
Tlp. 021-4222299