KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN

RUMAH SAKIT 
PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien)

No. Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
Agar pimpinan medik , Agar pimpinan medik ,
PMKP 1.1. Ep.1
Pimpinana Medik , keperawatan dan tenaga keperawatan dan tenaga
Pimpinan berpartisipasi
Keperawatan dan kesehatan lainnya kesehatan lainnya
dalam melaksanakan
Tenaga kesehatan membuat laporan yang membuat laporan yang
program peningkatan
lainnya ikut partisipasi terkait mutu dan Belum terkait mutu dan
1 mutu dan keselamatan
dalam proses keselamatan pasien terkait dilaksanakan keselamatan pasien terkait
pasien.(lihat juga TKP.3.4,
peningkatan mutu tetapi kinerja medis ,kinerja kinerja medis ,kinerja
EP 2; KPS.11, EP 1;
tidak memberikan keperawatan dan kinerja keperawatan dan kinerja
KPS.14, EP 1, dan
laporan kegiatan tenaga kesehatan lainnya tenaga kesehatan lainnya
KPS.17, EP 1)
kepada KMKP kepada KMKP
PMKP 1.5. Ep.2 Pelatihan diberikan
Pelatihan agar diberikan Pelatihan agar diberikan
Seorang individu yang oleh staf RS yang tidak Belum
2 oleh staf RS yang sudah oleh staf RS yang sudah
berpengetahuan luas selalu sudah pelatihan dilaksanakan
pelatihan TOT pelatihan TOT
memberikan pelatihan

PMKP 7. Ep.2
Ada monitoring Agar dilakukan Agar dilakukan monitoring
Semua reaksi transfusi, Belum
3 transfusi tetapi hanya monitoring transfusi dan transfusi dan dianalisis
jika terjadi di rumah sakit, dilaksanakan
sebagian yg dianalisis dianalisis rutin semuanya rutin semuanya
dianalisis
TKP (Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan)

No. Elemen Penilaian
TKP 1.2. Ep.2
Bila kewenangan untuk
memberikan persetujuan
1 didelegasikan, maka hal ini
dijabarkan dalam kebijakan
dan prosedur tentang tata
kelola
TKP 3.4. Ep.3
Kinerja para profesional
diukur sebagai bagian dari
2 keperawatan dan staf
peningkatan kinerja klinis.
(lihat juga KPS.11, KPS.14,
dan KPS.17)
TKP 3.5. Ep.3
Ada proses terencana untuk untuk pegawai
3 pengembangan diri dan
pendidikan berkelanjutan
bagi staf (lihat juga KPS.8); pertahun
Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
Belum ada Agar dibuat SK Yayasan Agar dibuat SK Yayasan
kewenangan yg mana dari kewenangan Belum mana dari kewenangan
didelegasikan Pemilik yg didelegasikan dilaksanakan Pemilik yg didelegasikan
Yayasan ke Direktur Utama RS ke Direktur Utama RS
Belum dilakukan
evaluasi kinerja staf
Agar dilakukan evaluasi Agar dilakukan evaluasi
medis dengan
kinerja staf medis dengan kinerja staf medis dengan
OPPE , staf
OPPE , staf keperawatan Belum OPPE , staf keperawatan
dan staf tenaga kesehatan dilaksanakan dan staf tenaga kesehatan
tenaga kesehatan
lainnya yang berkaitan lainnya yang berkaitan
lainnya yang
dengan profesi dengan profesi
berkaitan dengan
profesi
Ada program Diklat
Agar dibuat program Agar dibuat program
Belum
tetapi belum Diklat untuk pegawai Diklat untuk pegawai
dilaksanakan
mencapai 20 jam mencapai 20 jam pertahun mencapai 20 jam pertahun
TKP (Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan)

No. Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi

Struktur organisasi
Agar Struktur organisasi
pimpinan Agar Struktur organisasi
pimpinan
TKP 4. Ep.2 medis ,keperawatan dan pimpinan
medis ,keperawatan dan
Struktur sesuai dengan tenaga kesehatan lainnya Belum medis ,keperawatan dan
4 tenaga kesehatan lainnya
besaran dan kompleksitas hanya sebagian yang dilaksanakan tenaga kesehatan lainnya
sesuai dengan
rumah sakit sesuai dengan besaran dan sesuai dengan kompleksitas
kompleksitas RS sebagai
kompleksitas RS sebagai RS sebagai kelas B
kelas B
kelas B

TKP 4. Ep.3 Struktur organisasi dan Struktur organisasi dan

Struktur organisasi dan
Struktur organisasi dan tatalaksana diatas hanya tatalaksanan agar
Belum tatalaksanan agar sesuai
5 tata laksananya sebagian yg sesuai dengan sesuai dengan
dilaksanakan dengan kompleksitas RS
mendukung adanya kompleksitas RS sebagai kompleksitas RS sebagai
sebagai kelas B
komunikasi antar profesi kelas B kelas B
TKP 4. Ep.4 Agar Struktur organisasi
Struktur organisasi dan Agar Struktur organisasi
Struktur organisasi dan dan tatalaksana diatas
tatalaksana diatas hanya dan tatalaksana diatas
tata laksannaya mendukung perencanaan Belum
6 sebagian yg mendukung mendukung perencanaan
mendukung perencanaan klinik dan dilaksanakan
perencanaan klinik dan klinik dan pengembangan
klinik dan pengembangan pengembangan
pengembangan kebijakan kebijakan
kebijakan kebijakan
TKP (Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan)

No. Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi

Struktur organisasi dan

Agar Struktur organisasi Agar Struktur organisasi
TKP 4. Ep.5 tatalaksana diatas
dan tatalaksana diatas dan tatalaksana diatas
Struktur organisasi dan tata hanya sebagian yg
mendukung pengawasan Belum mendukung pengawasan
7 laksananya mendukung mendukung
dan berbagai isu etik dilaksanakan dan berbagai isu etik
pengawasan atas berbagai isu pengawasan dan
profesi terutama untuk profesi terutama untuk
etika profesi berbagai isu etik
tenaga kesehatan lainnya tenaga kesehatan lainnya
profesi

Struktur organisasi dan Agar Struktur organisasi Agar Struktur organisasi

TKP 4. Ep.6
tatalaksana diatas dan tatalaksana diatas dan tatalaksana diatas
Struktur organisasi dan tata
hanya sebagian yg mendukung pengawasan Belum mendukung pengawasan
8 laksananya mendukung
mendukung atas mutu pelayanan klinis dilaksanakan atas mutu pelayanan klinis
pengawasan atas mutu
pengawasan atas mutu terutama yang tenaga terutama yang tenaga
pelayanan klinik
pelayanan klinis kesehatan lainnya kesehatan lainnya
TKP 6. Ep.3 Agar Pimpinan Agar Pimpinan
Pimpinan hanya
Pimpinan mempertimbangkan mempertimbangkan mempertimbangkan norma
mempertimbangkan
norma etis nasional dan norma etis Nasional dan Belum etis Nasional dan
9 norma etis Nasional
international dalam Internasional dalam dilaksanakan Internasional dalam
dalam mengembangkan
mengembangkan kerangka mengembangkan kerangka mengembangkan kerangka
kerangka kerja etik RS
kerja kode etik rumah sakit kerja etik RS kerja etik RS
TKP (Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan)

No. Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi

TKP 6.2. Ep.2

Kerangka kerja rumah sakit
Kerangka eis belum Agar kerangka eis Agar kerangka eis
untuk manajemen etis
mendukung hal yg mendukung hal yg Belum mendukung hal yg
10 mendukung hal-hal yang
dikonfrontasikan dalam dikonfrontasikan dalam dilaksanakan dikonfrontasikan dalam
dikonfrontasikan pada dilema
dilema etik non klinis dilema etik non klinis dilema etik non klinis
etis dalam pelayanan non
klinis

Panduan dan SPO yang

Agar dibuat Panduan dan Agar dibuat Panduan dan
berakitan dengan Etik
TKP 6.2. Ep.3 SPO yang berkaitan Belum SPO yang berkaitan dengan
11 hanya sebagian yang
Dukungan ini siap tersedia dengan Etik untuk dilaksanakan Etik untuk mendukung
lengkap untuk
mendukung Etik RS Etik RS
mendukung

Belum ada kerangka Agar dibuat kerangka

TKP 6.2. Ep.4 Agar dibuat kerangka
kerja RS kerja RS yang
Kerangka kerja rumah sakit kerja RS yang
memperlengkapi memperlengkapi Belum
12 memperlengkapi pelaporan memperlengkapi pelaporan
pelaporan yg aman pelaporan yg aman bagi dilaksanakan
yang aman bagi masalah etis yg aman bagi masalah etis
bagi masalah etis dan masalah etis dan hukum
dan hukum / legal dan hukum atau legal
hukum atau legal atau legal
PPI (Pencegahan dan Pengendalian Infeksi)
No. Elemen Penilaian
PPI 7. Ep.2.
Rumah sakit telah
mengimplementasi strategi
1 infeksi pada seluruh
penurunan risiko infeksi pada
seluruh proses (lihat juga
MPO.5, EP 1)
PPI 8. Ep.5.
Ruangan bertekanan negatif
tersedia dan di monitor secara
rutin untuk pasien infeksius
yang membutuhkan isolasi
2 ruangan dengan sistem
untuk infeksi airborne; bila
ruangan bertekanan negatif tidak
segera tersedia, ruangan dengan
sistem filtrasi HEPA yang diakui
bisa digunakan.
Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
Pelaksanaan strategi
Lakukan upaya untuk Lakukan upaya untuk
penurunan risiko infeksi
menurunkan risiko menurunkan risiko
pada seluruh proses Belum
infeksi pada seluruh
pelayanan dari hasil dilaksanakan
proses secara optimal proses secara optimal
analisis data belum
sesuai ketentuan. sesuai ketentuan.
sepenuhnya dilaksanakan
Pastikan tersedia
Pastikan tersedia ruangan
ruangan bertekakan
Ruangan bertekanan bertekakan negatif dan
negatif dan
negatif tidak tersedia dan mekanisme
mekanisme Belum
pengawasannya, dan
pengawasannya, dan dilaksanakan
filtrasi HEPA juga belum segera tersedia ruang
segera tersedia ruang
ada dengan sistem filtrasi
dengan sistem filtrasi
HEPA.
HEPA.
PPI (Pencegahan dan Pengendalian Infeksi)

No. Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi

Staf di ruang Isolasi

Pastikan diberikan Pastikan diberikan
PPI 8. Ep.6. belum mempunyai
pelatihan bagi staf yg Belum pelatihan bagi staf yg
3 Staf dididik tentang pengelolaan sertifikat terkait dg
melayanani pasien dilaksanakan melayanani pasien
pasien infeksius pengelolaan pasien
infeksi. infeksi.
infeksi

Tingkatkan
PPI 10.5. Ep.1. Pelaksanaannya belum Tingkatkan
pelaksanaannya
Hasil pengukuran konsisten dan belum Belum pelaksanaannya secara
4 secara konsisten,
dikomunikasikan kepada staf cukup bukti dokumen dilaksanakan konsisten, monev dan
monev dan tindak
medis pelaksanaannya. tindak lanjuti
lanjuti
 MKI (Manajemen Komunikasi dan Informasi)
No. Elemen Penilaian
MKI 2. Ep.3.
Informasi tentang sumber
altenatif bagi asuhan dan
1 pelayanan diberikan bila
rumah sakit tidak bisa
menyediakan asuhan dan
pelayanan.
MKI 9. Ep.1.
Kebutuhan informasi dari para
2 pemberi pelayanan klinis
dipertimbangkan dalam proses
perencanaan.
MKI 9. Ep.3.
Kebutuhan informasi dan
persyaratan individu dan agen
3 undangan rapat, daftar
di luar rumah sakit
dipertimbangkan dalam proses
perencanaan.
Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
Pemberian informasi Berikan informasi
Berikan informasi
tentang alternatif asuhan tentang sumber
tentang sumber alternatif
dan pelayanan bila rumah alternatif bila rumah
bila rumah sakit tidak
sakit tidak bisa Belum sakit tidak bisa
bisa menyediakan asuhan
menyediakan asuhan dan dilaksanakan menyediakan asuhan
dan pelayanan secara
pelayanan, masih belum dan pelayanan secara
optimal, dan
optimal dan optimal, dan
dokumentasikan.
terdokumentasi. dokumentasikan.
Libatkan pemberi Libatkan pemberi
Secara proses masih belum
pelayanan klinis dalam pelayanan klinis dalam
nampak keterlibatan para
perencanaan kebutuhan perencanaan kebutuhan
pemberi pelayanan klinis Belum
informasi, informasi,
terkait dengan proses dilaksanakan
dokumentasikan. Buat dokumentasikan. Buat
perencanaan kebutuhan
daftar hadir absensinya, daftar hadir absensinya,
informasi.
serta buat notulensinya. serta buat notulensinya.
Belum nampak persaratan
individu dan agen diluar Dokumentasikan
Dokumentasikan
rumah sakit dijadikan Belum undangan rapat, daftar
bahan pertimbangan dilaksanakan hadir serta
hadir serta notulensinya.
dalam perencanaan notulensinya.
kebutuhan informasi.
 MKI (Manajemen Komunikasi dan Informasi)
No. Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi

MKI 13. Ep.5. Sudah ada standarisasi

Standarisasi singkatan yang penggunaan singkatan, tapi Lakukan monitoring Lakukan monitoring
Belum
4 digunakan dan yang tidak masih belum ada penggunaannya, penggunaannya,
dilaksanakan
boleh digunakan diidentifikasi monitoring dokumentasikan. dokumentasikan.
dan dimonitor penggunaannya.

Masih belum nampak Dokumentasikan Dokumentasikan

MKI 15. Ep.1.
secara proses, keterlibatan undangan rapat undangan rapat
Staf klinik berpartisipasi dalam Belum
5 staf klinik dalam pengambilan keputusan, pengambilan keputusan,
pengambilan keputusan dilaksanakan
pengambilan keputusan daftar hadir serta daftar hadir serta
teknologi informasi.
teknologi informasi. notulensinya. notulensinya.
Masih belum nampak Dokumentasikan Dokumentasikan
MKI 15. Ep.2.
secara proses, keterlibatan undangan rapat undangan rapat
Staf manajerial berpartisipasi Belum
6 staf manajerial dalam pengambilan keputusan, pengambilan keputusan,
dalam pengambilan keputusan dilaksanakan
pengambilan keputusan daftar hadir serta daftar hadir serta
tentang teknologi informasi.
teknologi informasi. notulensinya. notulensinya.
MKI 17. Ep.1. Cari pelatihan atau Cari pelatihan atau
Belum ada bukti adanya
Para pengambil keputusan dan pendidikan tentang pendidikan tentang
pendidikan tentang prinsip Belum
7 yang lainnya telah diberikan prinsip manaemen prinsip manaemen
manajemen informasi bagi dilaksanakan
pendidikan tentang prinsip informasi, informasi,
para pengambil keputusan.
manajemen informasi dokumentasikan. dokumentasikan.
 MKI (Manajemen Komunikasi dan Informasi)

No. Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
MKI 17. Ep.2. Belum ada materi yang Sesuaikan materi Sesuaikan materi
Pendidikan sesuai dengan sesuai dengan kebutuhan pendidikan dengan Belum pendidikan dengan
8
kebutuhan dan tanggung dan tangung jawab kebutuhan dan tanggung dilaksanakan kebutuhan dan tanggung
jawab pekerjaannya pekerjaannya. jawab pekerjaannya. jawab pekerjaannya.
MKI 17. Ep.3.
Masih belum semua Integrasikan sesuai Integrasikan sesuai
Data dan informasi klinis
pengambilan keputusan kebutuhan ,data dan kebutuhan ,data dan
maupun manajerial Belum
9 mengintegrasikan data informasi klinis maupun informasi klinis maupun
diintegrasikan sesuai dilaksanakan
dan informasi klinis manajerial, dalam manajerial, dalam
kebutuhan untuk mendukung
maupun manajerial pengambilan keputusan. pengambilan keputusan.
pengambilan keputusan.
Lakukan review siapa saja Lakukan review siapa saja
MKI 19.3. Ep.1.
Tidak semua rekam yang tidak patuh dengan yang tidak patuh dengan
Pada setiap pengisian rekam Belum
10 medis bisa diidentifikasi penulisan nama pengisi, penulisan nama pengisi,
medis dapat diidentifikasi dilaksanakan
siapa yang mengisi. berikan umpan balik, berikan umpan balik,
siapa yang mengisi
sosialisasikan. sosialisasikan.
Lakukan review siapa saja Lakukan review siapa saja
MKI 19.3. Ep.2. Tidak semua pengisi yang tidak patuh dengan yang tidak patuh dengan
Belum
11 Tanggal pengisian rekam menuliskan tanggal penulisan tangal penulisan tangal pengisian,
dilaksanakan
medis dapat diidentifikasi pengisian. pengisian, berikan umpan berikan umpan balik,
balik, sosialisasikan. sosialisasikan.
 MKI (Manajemen Komunikasi dan Informasi)

No. Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
MKI 19.3. Ep.3. Lakukan review siapa saja Lakukan review siapa saja
Bila dipersyaratkan oleh Tidak semua waktu/jam yang tidak patuh dengan yang tidak patuh dengan
Belum
12 rumah sakit, waktu/jam pengisian rekam medis, penulisan waktu/jam penulisan waktu/jam
dilaksanakan
pengisian rekam medis dapat dapat diidentifikasi. pengisian, berikan umpan pengisian, berikan umpan
diidentifikasi. balik, sosialisasikan. balik, sosialisasikan.
MFK (Manajemen Fasilitas dan Keselamatan)

No. Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi

MFK 2. Ep.4.
Ada evaluasi Jan sd Sept Agar ditetapkan kapan Agar ditetapkan kapan
Rumah sakit memiliki proses Belum
1 2017 , tetapi evaluasi evaluasi tahunan dan evaluasi tahunan dan
evaluasi periodik dan update dilaksanakan
2016 tidak ada periodik periodik
rencana tahunan

Ada monitoring
MFK 3.1. Ep.2. manajemen resiko tetapi
Agar data monitoring Agar data monitoring
Data monitoring digunakan hanya sebagian dari
Resiko pada 6 program Belum Resiko pada 6 program
2 untuk resiko 6 program
digunakan untuk dilaksanakan digunakan untuk
mengembangkan/meningkat dilakukan monitoring
meningkatkan program meningkatkan program
kan program untk meningkatkan
program

Pimpinan belum optimal Agar Pimpinan

MFK 4. Ep.5. Agar Pimpinan
menggunakan Suberdaya menggunakan Suberdaya
Pimpinan memanfaatkan Belum menggunakan Suberdaya
3 yang ada untuk dengan optimal untuk
sumber daya sesuai rencana dilaksanakan dengan optimal untuk
keselamatan dan keselamatan dan
yang disetujui keselamatan dan keamanan
keamanan keamanan
 KPS (Kualifikasi dan Pendidikan Staf)

No. Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
KPS 3. Ep.5.
Sekurang-kurangnya ada satu
Dokumentasi
evaluasi yang
evaluasi kinerja Agar dibuat Dokumentasi Agar dibuat Dokumentasi
didokumentasikan terhadap Belum
1 profesi staf klinis evaluasi kinerja profesi dari evaluasi kinerja profesi
setiap staf klinis yang bekerja dilaksanakan
tidak ada , yang ada staf klinis dari staf klinis
berdasar uraian tugas, atau
hanya DP3 RS
lebih sering sebagaimana
ditetapkan rumah sakit.

KPS 5. Ep.5. File kepegawaian Agar File kepegawaian berisi Agar File kepegawaian
Belum
2 File kepegawaian berisi hasil belum berisi kinerja kinerja profesi untuk yang berisi kinerja profesi
dilaksanakan
evaluasi profesi staf klinis untuk yang staf klinis

Agar selain clinical

Ada clinical Agar selain clinical instruktur
instruktur perawat , juga
instruktur perawat , perawat , juga dilakukan
KPS 8.3. Ep.1. dilakukan pelatihan untuk
tetapi dokter pelatihan untuk dokter yang
Rumah sakit menyediakan Belum dokter yang melatih coass
3 pendidik klinis melatih coass Universitas
mekanisme untuk pengawasan dilaksanakan Universitas Atmajaya
belum ada untuk Atmajaya sebagai dokter
program pelatihan sebagai dokter pendidik
coass Universitas pendidik klinis bersertifikat
klinis bersertifikat dan
Atmajaya dan dibuat SK Direktur Utama
dibuat SK Direktur Utama
 KPS (Kualifikasi dan Pendidikan Staf)

No. Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
KPS 11. Ep.1.
Ada evaluasi praktik
profesional terus-menerus
Belum ada evaluasi
terhadap kualitas dan Agar dilakukan evaluasi Agar dilakukan evaluasi
kinerja staf medis
keamanan pelayanan pasien kinerja staf medis dengan kinerja staf medis dengan
dengan OPPE
yang diberikan oleh setiap OPPE dan hasilnya Belum OPPE dan hasilnya
4 sehingga belum
anggota staf medis yang dikomunikasikan kepada dilaksanakan dikomunikasikan kepada
dikomunikasikan
direview dan dikomunikasikan anggota staf medis setiap anggota staf medis setiap
kepada anggota staf
kepada setiap anggota staf tahun tahun
medis setiap tahun
medis sekurang-kurangnya
setahun sekali. (lihat juga
PMKP.1.1, EP 1)
KPS 11. Ep.2.
Evaluasi praktik profesional
Belum dilakukan
yang terus-menerus dan
evaluasi kinerja Agar dilakukan evaluasi Agar dilakukan evaluasi
review tahunan dari setiap Belum
5 dengan OPPE kinerja dengan OPPE kinerja dengan OPPE
anggota staf medis dilaksanakan
sehingga belum sehingga seragam sehingga seragam
dilaksanakan dengan proses
seragam
yang seragam yang ditentukan
oleh kebijakan rumah sakit.
 KPS (Kualifikasi dan Pendidikan Staf)

No. Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi

Evaluasi kinerja staf

medis belum Agar Evaluasi kinerja staf
KPS 11. Ep.3. Agar Evaluasi kinerja staf
mempertimbangkan medis menggunakan OPPE
Evaluasi mempertimbangkan medis mengginakan OPPE
dan menggunakan yang mempertimbangkan
dan menggunakan data yang mempertimbangkan dan
data komparatif Belum dan menggunakan data
6 komparatif secara proaktif, menggunakan data komparatif
proaktif seperti dilaksanakan komparatif proaktif seperti
seperti membandingkan proaktif seperti
membandingkan membandingkan dengan
dengan ilmu literatur membandingkan dengan ilmu
dengan ilmu ilmu kedokteran berbasis
kedokteran berbasis literatur. kedokteran berbasis literatur
kedokteran berbasis literatur
literatur

Evaluasi kinerja staf

KPS 11. Ep.4.
medis belum Agar Evaluasi kinerja staf
Evaluasi mempertimbangkan Agar Evaluasi kinerja staf
mempertimbangkan medis mempertimbangkan
dan menggunakan kesimpulan medismempertimbangkan dan
dan menggunakan dan menggunakan
dari analisis yang mendalam menggunakan kesimpulan dari Belum
7 kesimpulan dari kesimpulan dari analisis
terhadap komplikasi yang analisis mendalam terhadap dilaksanakan
analisis mendalam mendalam terhadap
dikenal dan berlaku. (lihat komplikasi yg dikenal dan
terhadap komplikasi komplikasi yg dikenal dan
juga PMKP.5; PMKP.6; dan berlaku
yg dikenal dan berlaku
TKP.3.4, EP 3)
berlaku
 KPS (Kualifikasi dan Pendidikan Staf)
No. Elemen Penilaian
KPS 11. Ep.5.
Informasi dari proses
evaluasi praktik profesional
8 tersebut didokumentasikan
dalam file krendensial
anggota staf medis dan file
lainnya yang relevan.
KPS 17. Ep.1.
Staf professional kesehatan
lainnya berpartisipasi dalam
9 kegiatan mutu di
kegiatan peningkatan mutu
rumah sakit (lihat juga KPS
1.1, EP 1)
KPS 17. Ep.2.
Kinerja anggota staf
professional kesehatan
10
lainnya direview bila ada
indikasi akibat temuan pada
kegiatan peningkatan mutu.
Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
Informasi dan
evaluasi praktik Agar Informasi dan evaluasi Agar Informasi dan evaluasi
profesional belum praktik profesional praktik profesional
Belum
didokumentasikan didokumentasikan dalam file didokumentasikan dalam
dilaksanakan
dalam file kredensial kredensial staf medis dan file kredensial staf medis
staf medis dan file file lainnya yg relevan dan file lainnya yg relevan
lainnya yg relevan
Agar setiap tenaga
Agar setiap tenaga kesehatan
kesehatan lainnya membuat
Tenaga kesehatan lainnya membuat log book
log book harian termasuk
lainnya hanya harian termasuk kegiatan Belum
sebagian yg mutu di Instalasinya dan dilaksanakan
Instalasinya dan setiap
membantu mutu setiap tahun dievaluasi
tahun dievaluasi kegiatan
kegiatan mutunya
mutunya
Belum ada penilaian
Lakukan penilaian kinerja Lakukan penilaian kinerja
kinerja tenaga
tenaga kesehatan lainnya tenaga kesehatan lainnya
kesehatan lainnya
berdasar profesi sesuai Belum berdasar profesi sesuai
berdasar profesi
kompetensinya termasuk dilaksanakan kompetensinya termasuk
termasuk bila ada
bila ada temuan pada bila ada temuan pada
temuan pada kegiatan
kegiatan peningkatan mutu kegiatan peningkatan mutu
peningkatan mutu
 KPS (Kualifikasi dan Pendidikan Staf)

No. Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
KPS 17. Ep.3.
Informasi yang benar dari Belum ada evaluasi Agar informasi atau hasil Agar informasi atau hasil
proses review kinerja yang evaluasi kinerja Belum evaluasi kinerja
11
didokumentasikan dalam file didokumentasikan didokumentasikan pada file dilaksanakan didokumentasikan pada file
staf profesinal kesehatan pada file kepegawaian kepegawaian setiap tahun kepegawaian setiap tahun
tersebut.
KELOMPOK STANDAR PELAYANAN
BERFOKUS PADA PASIEN
APK (Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan)

No. Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
APK 1.1.3. Ep.1.
60% dari sampel
Pasien rawat inap dan pasien Semua sampel harus Semua sampel harus
diberikan informasi
rawat jalan diberikan diberikan informasi bila akan Belum diberikan informasi bila
1 bila akan terjadi
informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan dilaksanakan akan terjadi penundaan
penundaan pelayanan
terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan pelayanan atau pengobatan
atau pengobatan.
atau pengobatan.
60 % dari sampel
pasien diberi Semua sampel harus Semua sampel harus
APK 1.1.3. Ep.2.
informasi alasan diberikan informasi tentang diberikan informasi tentang
Pasien diberi informasi
penundaan atau alasan penundaan atau alasan penundaan atau
alasan penundaan atau
menunggu dan menunggu dan diberikan Belum menunggu dan diberikan
2 menunggu dan memberikan
diberikan informasi informasi tentang alternatif dilaksanakan informasi tentang alternatif
informasi tentang alternatif
tentang alternatif yang yang tersedia sesuai dengan yang tersedia sesuai dengan
yang tersedia sesuai dengan
tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka dan keperluan klinik mereka dan
keperluan klinik mereka.
keperluan klinik implementasikan implementasikan
mereka

APK 1.1.3. Ep.3. Sebagian ( 60 % ) Dokumentasikan semua Dokumentasikan semua

Belum
3 Informasi di dokumentasikan didokumentasikan informasi didalam rekam informasi didalam rekam
dilaksanakan
didalam rekam medis. didalam rekam medik medik pasien medik pasien
APK (Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan)

No. Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
APK 1.3. Ep.1.
Pimpinan dan staf rumah Pimpinan dan staf rumah
Pimpinan dan staf rumah Belum ada identifikasi
sakit agar mengidentifikasi Belum sakit agar mengidentifikasi
4 sakit mengidentifikasi hambatan yang ada di
hambatan yang ada dilaksanakan hambatan yang ada
hambatan yang ada populasi pasien
dipopulasi pasiennya dipopulasi pasiennya
dipopulasi pasiennya.

APK 1.3. Ep.2. Belum ada SPO cara

Agar dibuat SPO cara Agar dibuat SPO cara
Ada prosedur untuk mengatasi atau
mengatasi atau membatasi Belum mengatasi atau membatasi
5 mengatasi atau membatasi membatasi hambatan
hambatan pada waktu pasien dilaksanakan hambatan pada waktu
hambatan pada waktu pasien pada waktu pasien
mencari pelayanan. pasien mencari pelayanan.
mencari pelayanan. mencari pelayanan.

APK 1.3. Ep.3. Belum ada SPO cara

Buat SPO cara mengurangi Buat SPO cara mengurangi
Ada prosedur untuk mengurangi dampak
dampak dari hambatan Belum dampak dari hambatan
6 mengurangi dampak dari dari hambatan dalam
dalam memberikan dilaksanakan dalam memberikan
hambatan dalam memberikan memberikan
pelayanan pelayanan
pelayanan pelayanan.

APK 1.3. Ep.4. Laksanakan prosedur Laksanakan prosedur

Prosedur belum Belum
7 Prosedur ini telah dimaksud dan dimaksud dan
dilaksanakan dilaksanakan
dilaksanakan. implementasikan implementasikan
APK (Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan)

No. Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi

APK 1.4. Ep.3. Tidak ada bukti staf

Ikut sertakan staf dalam Ikut sertakan staf dalam
Staf yang tepat diikut dilibatkan dalam Belum
8 pengembangan kriteria dan pengembangan kriteria dan
sertakan dalam pengembangan dilaksanakan
implementasikan. implementasikan.
pengembangan kriteria. kriteria

APK 1.4. Ep.4. Tidak ada bukti staf Laksanakan pelatihan staf Laksanakan pelatihan staf
Belum
9 Staf dilatih untuk dilatih untuk untuk melaksanakan kriteria untuk melaksanakan kriteria
dilaksanakan
melaksanakan kriteria. melaksanakan kriteria ( ada bukti sertipikat ) ( ada bukti sertipikat )

APK 2. Ep.3.
Didalam lembar
Kesinambungan dan Harus ada verifikasi DPJP Harus ada verifikasi DPJP
CPPT hanya 2 sampel
koordinasi terbukti pada semua pasien Belum pada semua pasien
10 dari 5 sampel yang
terlaksana yang meliputi kemudian dicatat dalam dilaksanakan kemudian dicatat dalam
diperiksa ada
seluruh fase pelayanan lembar CPPT lembar CPPT
verifikasi DPJP
pasien.
 APK (Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan)
No. Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
APK 3.1. Ep.2. 60 % ada identifikasi
Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individu
organisasi dan individu penyedia pelayanan
penyedia pelayanan kesehatan kesehatan di Lakukan identifikasi Lakukan identifikasi
Belum
11 di lingkungannya yang sangat lingkungannya yang dimaksud dan dimaksud dan
dilaksanakan
berhubungan dgn pelayanan sangat berhubungan implementasikan. implementasikan.
yang ada di rumah sakit serta dengan pelayanan yang
populasi pasien (lihat juga ada di rumah sakit serta
PPK.3, EP 2). populasi pasien.
APK 3.1. Ep.3. Agar seluruh rujukan Agar seluruh rujukan
Sebagian (60%) rujukan
Apabila memungkinkan keluar rumah sakit keluar rumah sakit
keluar rumah sakit
rujukan keluar rumah sakit ditujukan kepada individu Belum ditujukan kepada individu
12 ditujukan kepada individu
ditujukan kepada individu secara spesifik dan badan dilaksanakan secara spesifik dan badan
secara spesifik dan badan
secara spesifik dan badan dari dari mana pasien berasal dari mana pasien berasal
dari mana pasien berasal
mana pasien berasal. dan implementasikan. dan implementasikan.
APK 3.2. Ep.6. Belum ada kebijakan dan
Agar dibuat regulasi Agar dibuat regulasi kapan
Kebijakan dan prosedur prosedur yg menetapkan
kapan resume pasien resume pasien pulang
menetapkan kapan resume kapan resume pasien Belum
13 pulang harus dilengkapi harus dilengkapi dan
pasien pulang harus pulang harus dilengkapi dilaksanakan
dan dimasukkan dalam dimasukkan dalam rekam
dilengkapi dan dimasukkan ke dan dimasukkan ke rekam
rekam medis pasien. medis pasien.
rekam medis pasien. medis pasien.
 AP (Asesmen Pasien)

No. Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
AP 1.2. Ep.1.
Semua pasien rawat inap dan
rawat jalan mendapat
assessmen awal yang termasuk Lakukan monitoring dan Lakukan monitoring dan
Masih ada format asesmen
riwayat kesehatan dan review pelaksanaannya, Belum review pelaksanaannya,
1 medis yang masih tidak
pemeriksaan fisik sesuai berikan umpan balik, dan dilaksanakan berikan umpan balik, dan
lengkap pengisiannya.
dengan ketentuan yang dokumentasikan. dokumentasikan.
ditetapkan dalam kebijakan
rumah sakit (lihat juga AP.1.1,
EP 3)
Belum ada monitoring dan
AP 1.4. Ep.2. Lakukan monitoring dan
review pelaksanannya. Lakukan monitoring dan
Asesmen diselesaikan dalam reviewnya, berikan Belum
2 Masih banyak yang tidak reviewnya, berikan umpan
kerangka waktu yang umpan balik, dilaksanakan
menuliskan tanggal dan balik, dokumentasikan.
ditetapkan rumah sakit. dokumentasikan.
jam pengisian.
AP 1.5. Ep.3. Buat evaluasi dan Buat evaluasi dan
Belum ada bukti bahwa
Asesmen medis dicatat dalam monitoring monitoring
pencatatan asesmen medis Belum
3 rekam medis pasien dalam pelaksanaannya, dan pelaksanaannya, dan
dirawat tidak lebih dari 24 dilaksanakan
waktu 24 jam setelah pasien di berikan umpan balik, berikan umpan balik,
jam.
rawat inap. dokumentasikan. dokumentasikan.
 AP (Asesmen Pasien)
No. Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
Agar semua dari
Sebagian dari Agar semua dari
asesmen khusus yang
asesmen khusus yang asesmen khusus yang
AP 1.10. Ep.2. dilakukan didalam
dilakukan didalam dilakukan didalam
Asesmen khusus yang dilakukan didalam rumah sakit Belum
4 rumah sakit rumah sakit dilengkapi
rumah sakit dilengkapi dan dicatat dalam dilengkapi dan dicatat dilaksanakan
dilengkapi dan dicatat dan dicatat dalam rekam
rekam medis pasien dalam rekam medis
dalam rekam medis medis pasien dan
pasien dan
pasien(60%) implementasikan.
implementasikan.
AP 2. Ep.3.
Pasien dilakukan asesmen ulang dlm Pasien sudah
Buat evaluasi dan Buat evaluasi dan
interval sesuai dgn kondisi pasien dan dilakukan asesmen
monitoring interval monitoring interval
bilamana terjadi perubahan yg signifikan ulang, tp masih belum Belum
5 asesmmen ulang,, dan asesmmen ulang,, dan
pada kondisi mereka, rencana asuhan, dilakukan evaluasi dilaksanakan
berikan umpan balik, berikan umpan balik,
kebutuhan individual/ sesuai kebijakan dan monitoring
dokumentasikan. dokumentasikan.
dan prosedur rumah sakit (lihat juga pelaksanannya.
PAB.3, EP 1 dan PAB.5.3, EP 1)
Pasien sudah Buat SPO tentang
AP 2. Ep.4. Buat SPO tentang
dilakukan asesmen asesmen ulang
Dokter melakukan asesmen ulang asesmen ulang
ulang, tp masih belum sekurang2nya setiap Belum
6 sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk sekurang2nya setiap
dilakukan evaluasi hari, lakukan dilaksanakan
akhir minggu, selama fase akut dari hari, lakukan monitoring
dan monitoring monitoring dan
perawatan dan pengobatannya. dan evaluasi.
pelaksanannya. evaluasi.
 AP (Asesmen Pasien)
No. Elemen Penilaian
AP 2. Ep.5.
Untuk pasien nonakut, kebijakan
rumah sakit menetapkan keadaan,
dan tipe pasien atau populasi pasien,
7 dimana asesmen oleh dokter bisa
kurang dari sekali sehari dan
menetapkan interval minimum untuk
jadwal asesmen ulang bagi kasus
seperti ini.
AP 4. Ep.1.
Data dan informasi asesmen pasien
8 asesmmen pasien
dianalisis dan diintegrasikan (lihat
juga PP.1, EP 1).
AP 4. Ep.2.
Mereka yang bertanggung jawab
9 bertanggung jawab atas
atas pelayanan pasien diikutsertakan dalam pelayanan pasien
dalam proses.
Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
Belum ada regulasi
Ada regulasi tentang
tentang pasien non akut Ada regulasi tentang pasien
pasien non akut dimana
dimana asesmen oleh non akut dimana asesmen
asesmen oleh dokter bisa
dokter bisa kurang sekali Belum oleh dokter bisa kurang
kurang sekali dalam sehari,
dalam sehari, serta dilaksanakan sekali dalam sehari, serta
serta jadwal minimal
jadwal minimal asesmen jadwal minimal asesmen
asesmen ulang bagi kasus
ulang bagi kasus ulang bagi kasus tertentu.
tertentu.
tertentu.
Buat bukti bahwa data dan
Buat bukti bahwa data dan
informasi asesmen pasien
Belum ada bukti bahhwa informasi asesmen pasien
dianalisis dan
data dan informasi dianalisis dan dintegrasikan
dintegrasikan dengan Belum
dengan memberikan notasi
memberikan notasi dan dilaksanakan
dianalisis dan dan verifikasi dicatatan
verifikasi dicatatan
diintegrasikan. perkembangan pasien
perkembangan pasien
terpadu
terpadu
Belum ada bukti bahwa
Buat bukti bahwa
mereka yang Buat bukti bahwa mmereka
mmereka yang
bertanggung jawab Belum yang bertanggung jawab atas
dilaksanakan pelayanan diikut sertakan
pelayanan diikut sertakan
diikut sertakan dalam dalam proses.
dalam proses.
proses.
 AP (Asesmen Pasien)

No. Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi

AP 4.1. Ep.1. Kebutuhan pasien belum

Kebutuhan pasien disusun skala
10
prioritasnya berdasarkan hasil
asesmen.
Susun kebutuhan pasien Susun kebutuhan pasien
disusun berdasarkan Belum
berdasarkan skala berdasarkan skala prioritas
skala prioritas sesuai dilaksanakan
prioritas sesuai asesmen. sesuai asesmen.
asesmen.

AP 5.1. Ep.2.
Program ini adalah bagian dari
Buat pelaporan
program manajemen keselamatan Belum ada bukti Buat pelaporan kestruktural
kestruktural secara
/ keamanan rumah sakit dan pelaporan kestruktural secara berkala,
berkala, sekurang2nya
melaporkan ke struktural secara berkala, Belum sekurang2nya sekali
11 sekali setahun atau bila
manajemen keselamatan tersebut, sekurang2nya sekali dilaksanakan setahun atau bila terjadi
terjadi insiden
sekurang-kurangnya setahun setahun atau bila terjadi insiden keselamatan.
keselamatan.
sekali atau bila terjadi insiden insiden keselamatan. Dokumentasikan.
Dokumentasikan.
keselamatan (lihat juga MFK.4,
EP 2).
 AP (Asesmen Pasien)

No. Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
Buat bukti bahwa
pengembangan prosedur Buat bukti bahwa
Belum ada bukti bahwa untuk pelaporan hasil pengembangan prosedur
AP 5.3.1. Ep.1. pengembangan prosedur yang kritis dari untuk pelaporan hasil yang
Metode kolaboratif digunakan untuk pelaporan hasil pemeriksaan, kritis dari pemeriksaan,
Belum
12 untuk mengembangkan prosedur yang kritis dari menggunakan metode menggunakan metode
dilaksanakan
untuk pelaporan hasil yang kritis pemeriksaan, kolaboratif. Yaitu kolaboratif. Yaitu
dari pemeriksaan diagnostik menggunakan metode pertemuan antalara staf pertemuan antalara staf
kolaboratif. Laboratorium, user atau Laboratorium, user atau
pengguna, PPA yang pengguna, PPA yang lain.
lain.
Buat prosedur yang
Belum ada prosedur Buat prosedur yang
AP 5.3.1. Ep.2. menetapkan nilai
yang menetapkan nilai Belum menetapkan nilai ambang
13 Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritisuntuk
ambang kritis untuk dilaksanakan kritisuntuk setiap tes, juga
ambang kritis untuk setiap tes setiap tes, juga dengan
setiap tes. dengan metode kolaboratif.
metode kolaboratif.

AP 6.4. Ep.2. Belum ada review

Buat review dan
Ketepatan waktu pelaporan hasil pengukuran ketepatan Belum Buat review dan monitoring
14 monitoring pemeriksaan
pemeriksaan kasus / cito di ukur. waktu pelaporan dilaksanakan pemeriksaan kasus cito.
kasus cito.
pemeriksaan kasus cito
 AP (Asesmen Pasien)

No. Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
Buat bukti
AP 6.6. Ep.4. Sebagian ada bukti evaluasi pelaksanaan evaluasi Buat bukti pelaksanaan
Semua perbekalan dievaluasi semua perbekalan secara secara berkala dari Belum evaluasi secara berkala dari
15
secara periodik untuk akurasi periodik terkait akurasi dan semua perbekalan dilaksanakan semua perbekalan terkait
dan hasilnya. hasilnya. terkait akurasi dan akurasi dan hasilnya.
hasilnya.
Sudah ditetapkan
AP 6.7. Ep.2. penanggung jawab untuk
Buat bukti bahwa
Tanggung jawab untuk mengembangkan , Buat bukti bahwa
penanggungung jawab
mengembangkan, melaksanakan, Belum penanggungung jawab yang
16 yang telah ditetapkan,
melaksanakan, mempertahankanmempertahankan kebijakan dilaksanakan telah ditetapkan,
melaksanakan
kebijakan dan prosedur dan prosedur, tetapi melaksanakan fungsinya.
fungsinya.
ditetapkan dan dilaksanakan. pelaksanaannya belum bisa
dibuktikan

Sesuai UTW dalam

AP 6.7. Ep.3.
Tanggung jawab untuk
17
pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.
Penanggung jawab
pedoman organisasi, Penanggung jawab
pengawasan
penanggung jawab Belum pengawasan administrasi
administrasi sudah
pengawasan administrasi dilaksanakan sudah ditetapkan, buat bukti
ditetapkan, buat bukti
sudah ditetapkan, tapi belum pelaksanaannya.
pelaksanaannya.
ada bukti pelaksanaannya.
 PP (Pelayanan Pasien)

No. Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
PP 2.1. Ep.3. Rencana asuhan sudah
Cata rencana asuhan medis Cata rencana asuhan medis
Rencana asuhan dicatat dalam dicatat dalam rekam
dalam rekam medis, Belum dalam rekam medis,
1 rekam medis dalam bentuk medis, tp masih belum
sekalian cantumkan sasaran dilaksanakan sekalian cantumkan sasaran
kemajuan terukur pencapaian mencantumkan sasaran
pencapaian, secara terukur. pencapaian, secara terukur.
sasaran. pencapaian yg terukur.

DPJP melaksanakan DPJP melaksanakan

PP 2.1. Ep.5. tugasnya mengintegrasikan tugasnya mengintegrasikan
Belum ada bukti bahwa
Rencana asuhan untuk tiap asuhan pasien dari PPA asuhan pasien dari PPA
DPJP melaksanakan
pasien direview dan di dengan melakukan review, Belum dengan melakukan review,
2 review dan verifikasi
verifikasi oleh DPJP dengan dan memberikan tanda dilaksanakan dan memberikan tanda
setiap pemcatatan
mencatat kemajuannya (lihat verifikasi pada catatan verifikasi pada catatan
kemajuan.
juga APK.2, EP 1). perkembangan pasien perkembangan pasien
terpadu. terpadu.

PP 3.8. Ep.4.
Anak-anak dan anak dengan
3 ketergantungan menerima
asuhan sesuai kebijakan dan
prosedur.
Belum ada bukti bahwa Berikan asuhan pada anak-
anak-anak dan anak anak dan anak2 dengan
Belum
dengan ketergantungan ketergantungan sesuai
dilaksanakan
menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur,
kebijakan dan prosedur. dookuentasikan.
Berikan asuhan pada anak-
anak dan anak2 dengan
ketergantungan sesuai
kebijakan dan prosedur,
dookuentasikan.
 PAB (Pelayanan Anastesi dan Bedah)

No. Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
PAB 1. Ep.4.
Sumber dari luar rumah sakit
diseleksi berdasarkan Lakukan seleksi, Lakukan seleksi,
Belum ada bukti seleksi
rekomendasi direktur, suatu kredensialing, Belum kredensialing,
1 maupun kredensialing
rekor/catatan kinerja yang dokumentasikan seluruh dilaksanakan dokumentasikan seluruh
sumber anestesi dari luar
akseptabel, serta dapat alur/proses alur/proses
memenuhi undang-undang
serta peraturan yang berlaku.

PAB 7.4. Ep.4. Belum ada dari PPA lain,

Bila ada kebutuhan pasien itu, bila kebutuhan pasien ituBila ada kebutuhan pasien Bila ada kebutuhan pasien
maka rencana asuhan pasca ada, menuliskan itu, maka PPA lain Belum itu, maka PPA lain
2
bedah oleh pihak lain mendokumentasian menuliskan rencananya dilaksanakan menuliskan rencananya
didokumentasikan dalam dalam rekam medis dan dalam rekam medis. dalam rekam medis.
rekam medis pasien. rencananya
 MPO (Manajemen dan Penggunaan Obat)

No. Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
MPO 1.1. Ep.2.
Ada supervisi dari Ka Agar supervisi Ka Agar supervisi Ka
Petugas tersebut memberikan
Instalasi yang belum Instalasi Farmasi teratur Belum Instalasi Farmasi teratur
1 supervisi terhadap proses yang
teratur dan dan berkesinambungan dilaksanakan dan berkesinambungan
diuraikan dalam MPO.2
berkesinambungan terhadap MPO 2 sd MPO 5 terhadap MPO 2 sd MPO 5
sampai dengan MPO.5.

MPO 5. Ep.1.
Obat dipersiapkan dan Agar dibuat ruang steril Agar dibuat ruang steril
disalurkan dalam area yang Belum ada ruang steril dengan biological safety dengan biological safety
Belum
2 bersih dan aman dengan dengan biological safety cabinet untuk mencampur cabinet untuk mencampur
dilaksanakan
peralatan dan supplai yang cabinet semua obat secara septik semua obat secara septik
memadai (lihat juga PPI.7, EP oleh Apoteker oleh Apoteker
1 dan 2)

MPO 5. Ep.2. Agar Pencampuran obat Agar Pencampuran obat

Persiapan dan penyaluran obat Pencampuran obat dilakukan Apoteker
Belum
3 harus memenuhi undang- aseptik masih dilakukan diruangan steril pada alat
dilaksanakan
undang, peraturan dan standar perawat diruangan rawat biological safety cabinet
praktek profesional (BSC)
dilakukan Apoteker
diruangan steril pada alat
biological safety cabinet
(BSC)
 MPO (Manajemen dan Penggunaan Obat)

No. Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
MPO 5.1. Ep.6.
Bila digunakan software Agar membeli software Agar membeli software
Tidak ada software
komputer, untuk meng-cross- komputer untuk interaksi Belum komputer untuk interaksi
4 komputer untuk interaksi
check obat, untuk interaksi obat yang selalu rutin dilaksanakan obat yang selalu rutin
obat
obat dan alergi, harus di- terupdate terupdate
update secara berkala

MPO 7. Ep.4.
Efek yang tidak diharapkan Efek yang tidak Agar Efek yang tidak Agar Efek yang tidak
Belum
5 didokumentasikan dalam diharapkan tidak dicatat diharapkan dicatat pada diharapkan dicatat pada
dilaksanakan
status pasien sebagaimana pada RM pasien RM pasien RM pasien
diharuskan oleh kebijakan
 HPK (Hak Pasien dan Keluarga)

No. Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
HPK 1.3. Ep.2. Pelaksanaan belum konsisten ,
Tingkatkan konsistensi Tingkatkan konsistensi
Pasien memperoleh 2 dari 4 pasien yang di pemberian informasi pemberian informasi
informasi tentang wawancarai belum sepenuhnya kepada pasien terkait Belum kepada pasien terkait
1
tanggung jawab rumah memahami tentang informasi tanggung jawab RS dalam dilaksanakan tanggung jawab RS dalam
sakit dalam melindungi perlindungan barang milik melindungi barang milik melindungi barang milik
barang milik pribadi. pasien pasien pasien
Lakukan koordinasi antara Lakukan koordinasi antara
HPK 1.5. Ep.1.
ruang perawatan dan Front ruang perawatan dan Front
Rumah sakit
Tidak ditemukan daftar pasien Liner dan Buat daftar Liner dan Buat daftar
mengidentifikasi Belum
2 kelompok beresiko, di pintu pasien / Identifikasi pasien / Identifikasi
kelompok yang berisiko dilaksanakan
masuk RS kelompok pasien yang kelompok pasien yang
(lihat juga PP.3.1 s/d
beresiko yang mudah beresiko yang mudah
PP.3.9).
dipahami oleh staf terkait. dipahami oleh staf terkait.
Petugas yang bertanggung
HPK 1.5. Ep.3. jawab tidak dapat menunjukkan
Pastikan seluruh staf Pastikan seluruh staf
Staf memahami pasien yang berisiko pada
memahami bagaimana Belum memahami bagaimana
3 tanggung jawab mereka daftar seluruh pasien yang
mereka memberikan dilaksanakan mereka memberikan
dalam proses dirawat dan staf belum
perlindungan perlindungan
perlindungan. sepenuhnya memahami
tanggung jawabnya. .
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
SKP (Sasaran Keselamatan Pasien)
 Semua elemen penilaian sudah terlaksana
 Pertahankan…
 SASARAN MILENIUM
DEVELOPMENT GOALS 
MDG’s (Milenium Development Goals)
 Semua elemen penilaian sudah terlaksana
 Pertahankan…
Form Perbaikan Perencanaan Strategis (PPS)

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RS. ............................................

No. STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN

ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP
 Agenda Kegiatan
Perbaikan Perencanaan Strategis (PPS)

• Pokja mengumpulkan Perbaikan Perencanaan Strategis (PPS) ke

Sekretariat Akreditasi sampai dengan tanggal 25 Januari 2019 (berupa
softcopy)
• Dilakukan persentasi PPS masing-masing pokja pada tanggal 28 s/d
Januari 2019, dengan Jadwal sbb :
Tanggal Waktu Pokja
19 Maret 2018 08.00-14.00 AP, PP, MDG's
20 Maret 2018 08.00-14.00 APK, TKP, MKI
21 Maret 2018 08.00-14.00 KPS, SKP,PMKP
22 Maret 2018 08.00-14.00 MFK,PPK, HPK
23 Maret 2018 08.00-14.00 PAB, MPO, PPI
 Agenda Kegiatan
Perbaikan Perencanaan Strategis (PPS)

• Persentasi hasil Perbaikan Perencanaan Strategis (PPS) yang akan

dikirim ke KARS akan dilakukan tanggal 24 Maret 2018
• Hasil Perbaikan Perencanaan Strategis (PPS) dikirim ke KARS sebelum
tanggal 27 Maret 2018
• Perbaikan Perencanaan Strategis (PPS) harap dilaksanakan sebagai
bentuk pertanggungjawaban Direktur Utama terhadap PPS yang
diberikan oleh KARS dan akan dipresentasikan pada saat Verifikasi
Akreditasi bulan November 2018.