FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. SUCI HERNAWATI, M.Kes 1 Nama ASRI RENGGANIS, AMdKep

2 NIP 19790616 201001 2 016 2 NIP 19810123 200801 2 017
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk I, III/b
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Mahir
5 Unit Kerja Puskesmas Batuputih 5 Unit Kerja Puskesmas Batuputih
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada Keluarga 1,320 11 Pasien 100 12 bl -

2 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada kelompok 1,400 5 Pasien 100 12 bl -

3 Melakukan upaya preventif pada : Imunisasi 0,100 1 Pasien 100 12 bl -

Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan KDM :
4 1,000 2 Pasien 100 12 bl -
Pemenuhan kebutuhan oksigen : Oksigenasi kompleks

Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan KDM :
5 1,690 13 Pasien 100 12 bl -
Pemenuhan kebutuhan Nutrisi : Manajemen mual muntah

Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan KDM :
6 1,260 21 Pasien 100 12 bl -
Pemenuhan kebutuhan eliminasi : Melakukan bladder training

Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan KDM :
7 Tindakan keperawatan yg berkaitan dg komunitas : Melakukan komunitas terapeutik dlm 2,460 82 Tindakan 100 12 bl -
pemberian askep

Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan KDM :
8 0,480 2 Tindakan 100 12 bl -
Melakukan implentasi keperawatan yang khusus : Perawatan luka

9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap: Pengkajian keparawatan 1,430 13 Tindakan 100 12 bl -

10 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap: Terampilan tidakan keperawatan 1,200 15 Laporan 100 12 bl -

Pengelolan keperawatan Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan Menyusun rencana

11 0,360 3 Laporan 100 12 bl -
kegiatan individu perawat

12,700

Sumenep, 02 Januari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. SUCI HERNAWATI, M.Kes ASRI RENGGANIS, AMdKep

NIP.19790616 201001 2 016 NIP.19810123 200801 2 017
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian : 02 Januari 2019 s/d 31 Desember 2019
TARGET REALISASI
NILAI
PENGHIT
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK CAPAIAN
Kual/ Kual/M UNGAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya SKP
Mutu utu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada Keluarga 0,12 1,320 11 Pasien 100 12 bl - 1,080 9 Pasien 82 12 bl - 239,64 79,88

2 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada kelompok 0,28 1,400 5 Pasien 100 12 bl - 1,120 4 Pasien 80 12 bl - 236,00 78,67

3 Melakukan upaya preventif pada : Imunisasi 0,1 0,100 1 Pasien 100 12 bl - 0,100 1 Pasien 100 12 bl - 276,00 92,00

Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan
4
KDM : Pemenuhan kebutuhan oksigen : Oksigenasi kompleks 0,5 1,000 2 Pasien 100 12 bl - 1,000 2 Pasien 100 12 bl - 276,00 92,00

Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan
5
KDM : Pemenuhan kebutuhan Nutrisi : Manajemen mual muntah 0,13 1,690 13 Pasien 100 12 bl - 1,430 11 Pasien 85 12 bl - 245,23 81,74

Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan
6
KDM : Pemenuhan kebutuhan eliminasi : Melakukan bladder training 0,06 1,260 21 Pasien 100 12 bl - 1,140 19 Pasien 90 12 bl - 256,95 85,65

Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan
7 KDM : Tindakan keperawatan yg berkaitan dg komunitas : Melakukan komunitas 0,03 2,460 82 Tindakan 100 12 bl - 2,220 74 Tindakan 90 12 bl - 256,49 85,50
terapeutik dlm pemberian askep

Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan
8
KDM : Melakukan implentasi keperawatan yang khusus : Perawatan luka 0,24 0,480 2 Tindakan 100 12 bl - 0,480 2 Tindakan 100 13 bl - 267,67 89,22

9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap: Pengkajian keparawatan 0,11 1,430 13 Tindakan 100 12 bl - 1,210 11 Tindakan 85 12 bl - 245,23 81,74

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap: Terampilan tidakan

10
keperawatan 0,08 1,200 15 Tindakan 100 12 bl - 0,960 12 Tindakan 80 12 bl - 236,00 78,67

Pengelolan keperawatan Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan Menyusun

11 rencana kegiatan individu perawat 0,12 0,360 3 Tindakan 100 12 bl - 0,360 3 Tindakan 100 12 bl - 276,00 92,00

12,700 11,100

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 ANGGOTA PPNI 0,750 0,75

2 SEMINAR

11,850

85,94
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Sumenep, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

dr. SUCI HERNAWATI, M.Kes

NIP.19790616 201001 2 016
 DAFTAR PENILAIAN PERILAKU KERJA

NAMA : ASRI RENGGANIS, AMdKep

NIP : 19810123 200801 2 017
INSTANSI : Puskesmas Batuputih

UNSUR YANG DINILAI

1. Orientasi : 90 (Baik)
2. Integritas : 81 (Baik)
3. Komitmen : 81 (Baik)
4. Disiplin : 80 (Baik)
5. Kerjasama : 81 (Baik)
6. Kepemimpinan :

7. Jumlah 413
8. Nilai rata – rata 82,60 (Baik)

DITERIMA TANGGAL, 02 JANUARI 2020 DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2019

PEGAWAI NEGERI SIPIL PEJABAT PENILAI

ASRI RENGGANIS, AMdKep dr. SUCI HERNAWATI, M.Kes

NIP.19810123 200801 2 017 NIP.19790616 201001 2 016

DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2020

ATASAN PEJABAT PENILAI

AGUS MULYONO, MCH

NIP.19630801 198603 1 019
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 85,94 x 60% 51,56

1. Orientasi Pelayanan 90 (Baik)

2. Integritas 81 (Baik)

3. Komitmen 81 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, Januari 2020
Jumlah 413

Nilai rata – rata 82,60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
Nilai Perilaku Kerja 82,60 x 40% 33,04

84,60
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, Januari 2020 Tanggal, Januari 2020

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMENEP BULAN : Januari s/d Desember 2019
1.
YANG DINILAI

a. Nama ASRI RENGGANIS, AMdKep

b. NIP 19810123 200801 2 017

PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk I, III/b

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Mahir

e. Unit Organisasi Puskesmas Batuputih

dr. SUCI HERNAWATI, M.Kes
2.
NIP.19790616 201001 2 016 PEJABAT PENILAI

a. Nama dr. SUCI HERNAWATI, M.Kes

10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2020
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. NIP 19790616 201001 2 016

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tingkat I, III/d

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

ASRI RENGGANIS, AMdKep
NIP.19810123 200801 2 017 e. Unit Organisasi Puskesmas Batuputih

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2020
ATASAN PEJABAT PENILAI a. Nama AGUS MULYONO, MCH

b. NIP 19630801 198603 1 019

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV.b

AGUS MULYONO, MCH
NIP.19630801 198603 1 019 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep