FORMULIR I : SURAT EDARAN BUPATI PESAWARAN

NOMOR :
TANGGAL :

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama RADEN INTAN, SKM, MM. 1 Nama ANTONI
2 NIP 19691013 199503 1 001 2 NIP 19780314 201407 1 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV.a 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Muda / II.b
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Tegineneng 4 Jabatan Pelaksana
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegineneng 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegineneng
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT U WAKTU BIAYA

1 Mencatat surat masuk baik surat keluar 0 12 Laporan 100 12 Bulan

2 Mengarsipkan berkas berkas kepegawaian 0 12 Laporan 100 12 Bulan
3 Membuat absensi Puskesmas 0 12 Laporan 100 12 Bulan
4 Membuat rencana kerja 0 12 Laporan 100 12 Bulan
5 Membuat rekapitulasi data kepegawaian yang akan naik pangkat 0 4 Laporan 100 12 Bulan
6 Membuat cuti tahunan 0 12 Laporan 100 12 Bulan
Gedong Tataan, 30 April 2019
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

RADEN INTAN, SKM, MM. ANTONI

NIP. 19691013 199503 1 001 NIP. 19780314 201407 1 001
 FORMULIR I I : SURAT EDARAN BUPATI PESAWARAN
NOMOR :
TANGGAL :

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama RADEN INTAN, SKM, MM. 1 Nama ANTONI
2 NIP 19691013 199503 1 001 2 NIP 19780314 201407 1 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV.a 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Muda / II.b
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Tegineneng 4 Jabatan Pelaksana
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegineneng 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegineneng
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U

1 Mencatat surat masuk baik surat keluar 0 12 Laporan 100 2 minggu

2 Mengarsipkan berkas berkas kepegawaian 0 12 Laporan 100 2 minggu
3 Membuat absensi Puskesmas 0 12 Laporan 100 26 hari
4 Membuat rencana kerja 0 12 Laporan 100 1 minggu
5 Membuat rekapitulasi data kepegawaian yang akan naik pangkat 0 4 Laporan 100 10 hari
6 Membuat cuti tahunan 0 12 Laporan 100 1 hari
Gedong Tataan, 30 April 2019
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

RADEN INTAN, SKM, MM. ANTONI

NIP. 19691013 199503 1 001 NIP. 19780314 201407 1 001
 FORMULIR III : SURAT EDARAN BUPATI PESAWARAN
NOMOR :
TANGGAL : :

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Nama : Antoni
NIP : 19780314 2014 07 1001
Pangkat/Gol : Pengatur Muda Tk.I / II b
Jabatan : Pelaksana
Unit Kerja : UPT.Puskesmas Rawat Inap Tegineneng
Jangka Waktu Penilaian : 01 April s.d 30 April 2019

TARGET REALISASI NILAI

PENGHI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual Batas Waktu AK Kual/ Batas Waktu CAPAIA
Kuant/ Output Biaya Kuant/ Output Biaya TUNGAN
/Mutu (tanggal) Mutu (tanggal) N SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Mencatat surat masuk baik surat keluar 12 Dokumen 100 15 - 25 Dokumen 95 15 - 379.33 126.44

2 Mengarsipkan berkas berkas kepegawaian 12 kegiatan 100 20 - 15 kegiatan 90 20 - 291.00 97.00

3 Membuat absensi Puskesmas 12 Dokumen 100 5 - 15 Dokumen 90 5 - 291.00 97.00

4 Membuat rencana kerja 12 Dokumen 100 10 - 15 Dokumen 90 10 - 291.00 97.00

5 Membuat rekapitulasi data kepegawaian yang akan naik pangkat 4 kegiatan 100 15 - 15 kegiatan 90 15 - 541.00 180.33
6 Membuat cuti tahunan 12 kegiatan 100 5 - 15 kegiatan 90 5 - 291.00 97.00
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIFITAS
1 Menghadiri rapat Koordinasi Kepegawaian

77.20
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Komposisi Nilai SKP Bulanan 60 % 46.32

Menyetujui Tegineneng, 30 April 2019

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai

Ir. Harun Tri Joko, M.Kes Raden Intan ,SKM,MM

NIP. 19601203 198602 1 002 NIP.19691013 1995 03 1001
 FORMULIR IV : SURAT EDARAN BUPATI PESAWARAN
NOMOR :
TANGGAL :

CATATAN PELAKSANAAN JAM KERJA

UNIT KERJA : UPT.Puskesmas Hanura
NAMA : Antoni
NIP : 19780314 2014 07 1001
PANGKAT / GOL : Pengatur Muda Tk.I / II b
JABATAN : Pelaksana
BULAN : April
JAM DATANG : '07.30
JAM PULANG : '14.30

PARAF
TIDAK MASUK KETERLAMBATAN JUMLAH KURANG
NO HARI TANGGAL JAM DATANG JAM PULANG PULANG AWAL PNS ATASAN
TANPA KETERANGAN KEHADIRAN JAM
LANGSUNG
1 SENIN 1 07.00 14.30
2 SELASA 2 07.01 14.30
3 KAMIS 4 07.10 14.30
4 JUMAT 5 07.15 14.30
5 SABTU 6 07.25 14.30
6 SENIN 8 07.25 14.30
7 SELASA 9 07.25 14.33
8 RABU 10 07.25 14.30
9 KAMIS 11 07.00 14.30
10 JUMAT 12 07.01 14.30
11 SABTU 13 07.10 14.30
12 SENIN 15 07.15 14.30
13 SELASA 16 07.25 14.30
14 RABU 17 07.25 14.30
15 KAMIS 18 07.25 14.33
16 SABTU 20 07.25 14.30
17 SENIN 22 07.10 14.30
18 SELASA 23 07.00 14.30
19 RABU 24 07.15 14.30
20 KAMIS 25 07.30 14.33
21 JUMAT 26 07.25 14.30
22 SABTU 27 07.25 14.33
23 SENIN 29 07.25 14.30
24 SELASA 30 07.10 14.30
25
JUMLAH

MENGETAHUI
KEPALA UPT.PUSKESMAS TEGINENENG
 Raden Intan ,SKM,MM
NIP.19691013 1995 03 1001
 FORMULIR I : SURAT EDARAN BUPATI PESAWARAN
NOMOR :
TANGGAL :
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Widodo, S,Sos, MM 1 Nama Sukadana
2 NIP 19631007 1989 03 1006 2 NIP 19620504 1986 03 1013
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV.a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III.c
4 Jabatan Sekretaris Dinas Kesehatan 4 Jabatan Ka. Sub. Bag TU
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Pesawaran 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegineneng
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT U WAKTU BIAYA

1 Membuat RPK dan RUK 0 1 Dokumen 100 12 Bulan

2 Memberikan tugas dan memberikan petunjuk kepada staff sesuai dengan tupoksi 0 12 Dokumen 100 12 Bulan
3 Merekap dan mengontrol kehadiran pegawai 0 12 Dokumen 100 12 Bulan
4 Memberikan layanan administrasi umum dan teknis kepegawaian 0 12 Kegiatan 100 12 Bulan
5 Mendokumentasikan arsip suat masuk dan surat keluar 0 12 Dokumen 100 12 Bulan
6 Mendokumentasikan laporan bulanna, triwulan dan tahunan puskesmas 0 12 Dokumen 100 12 Bulan
7 Membuat inventarisasi peralatn medik dan peralatan rumah tangga puskesmas 0 1 Dokumen 100 12 Bulan
8 Menyimpan arsip surat-surat kepemilikan gedung, kendaraan bermotor dan barang lain milik puskesmas 0 1 Dokumen 100 12 Bulan
9 Melaksanakan tugas kedinasan yang lain yang diberikan oleh kepala puskesmas 0 12 Kegiatan 100 12 Bulan
Tegineneng, 30 April 2019
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

WIDODO, S.Sos. , MM Sukadana

NIP.196310071989031006 NIP. 19620504 1986 03 1013
 FORMULIR I I : SURAT EDARAN BUPATI PESAWARAN
NOMOR :
TANGGAL :
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Widodo, S,Sos, MM 1 Nama Sukadana
2 NIP 19631007 1989 03 1006 2 NIP 19620504 1986 03 1013
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV.b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III.c
4 Jabatan Sekretaris Dinas Kesehatan 4 Jabatan Ka. Sub. Bag TU
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Pesawaran 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegineneng
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT U WAKTU BIAYA

1 Membuat RPK dan RUK 0 1 Dokumen 100 1 minggu

2 Memberikan tugas dan memberikan petunjuk kepada staff sesuai dengan tupoksi 0 12 Dokumen 100 1 minggu
3 Merekap dan mengontrol kehadiran pegawai 0 12 Dokumen 100 26 hari
4 Memberikan layanan administrasi umum dan teknis kepegawaian 0 12 Kegiatan 100 26 hari
5 Mendokumentasikan arsip suat masuk dan surat keluar 0 12 Dokumen 100 1 minggu
6 Mendokumentasikan laporan bulanna, triwulan dan tahunan puskesmas 0 12 Dokumen 100 1 minggu
7 Membuat inventarisasi peralatn medik dan peralatan rumah tangga puskesmas 0 1 Dokumen 100 1 minggu
8 Menyimpan arsip surat-surat kepemilikan gedung, kendaraan bermotor dan barang lain milik puskesmas 0 1 Dokumen 100 2 hari
9 Melaksanakan tugas kedinasan yang lain yang diberikan oleh kepala puskesmas 0 12 Kegiatan 100 3 minggu
Tegineneng, 30 April 2019
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

WIDODO, S.Sos. , MM Sukadana

NIP.196310071989031006 NIP. 19620504 1986 03 1013
 FORMULIR III : SURAT EDARAN BUPATI PESAWARAN
NOMOR :

TANGGAL :

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Nama : Sukadana
NIP : 19620504 1986 03 1013
Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III.c
Jabatan : Ka. Sub. Bag TU
Unit Kerja : UPT Puskesmas Tegineneng
Jangka Waktu Penilaian 01 April s.d 30 April 2019

TARGET REALISASI NILAI

PENGHI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual Batas Waktu AK Kual/ Batas Waktu CAPAIA
Kuant/ Output Biaya Kuant/ Output Biaya TUNGAN
/Mutu (tanggal) Mutu (tanggal) N SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Membuat RPK dan RUK 1 Dokumen 100 5 - 10 Dokumen 85 5 - 1161.00 387.00

2 Memberikan tugas dan memberikan petunjuk kepada staff sesuai dengan tupoksi 12 kegiatan 100 10 - 25 kegiatan 85 10 - 369.33 123.11

3 Merekap dan mengontrol kehadiran pegawai 12 kegiatan 100 5 - 25 kegiatan 80 5 - 364.33 121.44

4 Memberikan layanan administrasi umum dan teknis kepegawaian 12 kegiatan 100 15 - 25 kegiatan 80 15 - 364.33 121.44

5 Mendokumentasikan arsip suat masuk dan surat keluar 12 kegiatan 100 15 - 25 kegiatan 85 15 - 369.33 123.11

6 Mendokumentasikan laporan bulanna, triwulan dan tahunan puskesmas 12 kegiatan 100 10 - 25 kegiatan 80 10 - 364.33 121.44

7 Membuat inventarisasi peralatn medik dan peralatan rumah tangga puskesmas 1 kegiatan 100 15 - 5 kegiatan 80 15 - 656.00 218.67

8 Menyimpan arsip surat-surat kepemilikan gedung, kendaraan bermotor dan barang lain milik puskesmas 1 kegiatan 100 5 - 5 kegiatan 80 5 - 656.00 218.67

9 Melaksanakan tugas kedinasan yang lain yang diberikan oleh kepala puskesmas 12 kegiatan 100 10 - 12 kegiatan 82 10 - 258.00 86.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIFITAS

1 Menghadiri rapat Koordinasi Kepegawaian

76.04
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Komposisi Nilai SKP Bulanan 60 % 45.63

Menyetujui Tegineneng, 30 April 2019

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai

Ir. HARUN TRI DJOKO, M.Kes WIDODO, S.Sos. , MM

NIP. 19601203 198602 1 002 NIP.196310071989031006
 FORMULIR IV : SURAT EDARAN BUPATI PESAWARAN
NOMOR :
TANGGAL :

CATATAN PELAKSANAAN JAM KERJA

UNIT KERJA : UPT Puskesmas Tegineneng

NAMA : Sukadana
NIP : 19620504 1986 03 1013
PANGKAT / GOL : Penata / III.c
JABATAN : Ka. Sub. Bag TU
BULAN : April
JAM DATANG : '08.30
JAM PULANG : '14.30

TIDAK MASUK PARAF

JAM JAM KETERLAMBATAN JUMLAH
NO HARI TANGGAL TANPA PULANG AWAL PNS ATASAN
DATANG PULANG KEHADIRAN KURANG JAM
KETERANGAN LANGSUNG
1 SENIN 1 07.25 14.30
2 SELASA 2 07.10 14.30
3 KAMIS 4 07.00 14.30
4 JUMAT 5 07.15 14.30
5 SABTU 6 07.30 14.33
6 SENIN 8 07.25 14.30
7 SELASA 9 07.25 14.33
8 RABU 10 07.25 14.30
9 KAMIS 11 07.00 14.30
10 JUMAT 12 07.01 14.30
11 SABTU 13 07.10 14.30
12 SENIN 15 07.15 14.30
13 SELASA 16 07.25 14.30
14 RABU 17 07.25 14.30
15 KAMIS 18 07.25 14.33
16 SABTU 20 07.25 14.30
17 SENIN 22 07.10 14.30
18 SELASA 23 07.00 14.30
19 RABU 24 07.15 14.30
20 KAMIS 25 07.30 14.33
21 JUMAT 26 07.25 14.30
22 SABTU 27 07.25 14.33
23 SENIN 29 07.25 14.30
24 SELASA 30 07.10 14.30
25
JUMLAH

MENGETAHUI
KEPALA UPT.PUSKESMAS TEGINENENG
 Raden Intan ,SKM,MM
NIP.19691013 1995 03 1001
 FORMULIR I : SURAT EDARAN BUPATI PESAWARAN
NOMOR :
TANGGAL :
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama WIDODO, S.Sos. , MM 1 Nama RADEN INTAN. SKM, MM.
2 NIP 196310071989031006 2 NIP 196910131995031001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV.a 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV. A
4 Jabatan Sekretaris Dinas Kesehatan 4 Jabatan Ka.UPT Puskesmas Tegineneng
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Pesawaran 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegineneng
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT U WAKTU BIAYA

1 Merumuskan program kerja berdasarkan tugas pokok dan fungsi 0 1 Dokumen 100 12 Bulan
2 Membagi tugas pekerjaan kebawahan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab 0 80 Pegawai 100 12 Bulan
3 Memonitoring dan mengevaluasi kinerja UPT Puskesmas 0 2 Kegiatan 100 12 Bulan
4 Memberikan arahan bahan petunjuk teknis secara jelas mengenai tugas yang akan dilaksnaakan oleh bawahan 0 2 Kegiatan 100 12 Bulan
5 Melaksnakan pengelolaan operasional teknis dan pembinaan upaya peningkatan pelayanan kesehatan dasar 0 30 Kegiatan 100 12 Bulan
6 Memaraf dan atau menandatangani konsep atau naskah dinas yang berkaitan dengan pelaksanaan tugas UPT Puskesmas 0 300 Dokumen 100 12 Bulan
7 Melaksnakan penyusunan laporan kinerja UPT Puskesmas 0 2 Dokumen 100 12 Bulan
8 Melaporkan hasil pelaksnaan tugas secara tertulis dan lisan kepada kepala dinas 0 12 Dokumen 100 12 Bulan
Gedong Tataan, 30 Apiril 2019
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

WIDODO, S.Sos. , MM RADEN INTAN. SKM, MM.

NIP. 196310071989031006 NIP. 196910131995031001
 FORMULIR I I : SURAT EDARAN BUPATI PESAWARAN
NOMOR :
TANGGAL :
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama WIDODO, S.Sos. , MM 1 Nama RADEN INTAN. SKM, MM.
2 NIP 196310071989031006 2 NIP 196910131995031001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV.a 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV. A
4 Jabatan Sekretaris Dinas Kesehatan 4 Jabatan Ka.UPT Puskesmas Tegineneng
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Pesawaran 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegineneng
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT U WAKTU BIAYA

1 Merumuskan program kerja berdasarkan tugas pokok dan fungsi 0 1 Dokumen 100 1 minggu
2 Membagi tugas pekerjaan kebawahan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab 0 80 Pegawai 100 1 minggu
3 Memonitoring dan mengevaluasi kinerja UPT Puskesmas 0 2 Kegiatan 100 26 hari
4 Memberikan arahan bahan petunjuk teknis secara jelas mengenai tugas yang akan dilaksnaakan oleh bawahan 0 2 Kegiatan 100 1 minggu
5 Melaksnakan pengelolaan operasional teknis dan pembinaan upaya peningkatan pelayanan kesehatan dasar 0 30 Kegiatan 100 1 minggu
6 Memaraf dan atau menandatangani konsep atau naskah dinas yang berkaitan dengan pelaksanaan tugas UPT Puskesmas 0 300 Dokumen 100 1 hari
7 Melaksnakan penyusunan laporan kinerja UPT Puskesmas 0 2 Dokumen 100 5 hari
8 Melaporkan hasil pelaksnaan tugas secara tertulis dan lisan kepada kepala dinas 0 12 Dokumen 100 1 hari
Gedong Tataan, 30 April 2019
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

WIDODO, S.Sos. , MM RADEN INTAN. SKM, MM.

NIP. 196310071989031006 NIP. 196910131995031001
AN BUPATI PESAWARAN
 FORMULIR III : SURAT EDARAN BUPATI PESAWARAN
NOMOR :
TANGGAL :

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Nama RADEN INTAN. SKM, MM.
NIP 196910131995031001
Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV. A
Jabatan Ka.UPT Puskesmas Tegineneng
Unit Kerja UPT Puskesmas Tegineneng
Jangka Waktu Penilaian : 01 April s.d 30 April 2019

TARGET REALISASI NILAI

PENGHI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual Batas Waktu AK Kual/ Batas Waktu CAPAIA
Kuant/ Output Biaya Kuant/ Output Biaya TUNGAN
/Mutu (tanggal) Mutu (tanggal) N SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Merumuskan program kerja berdasarkan tugas pokok dan fungsi 1 Dokumen 100 5 - 10 Dokumen 85 5 - 1161.00 387.00
2 Membagi tugas pekerjaan kebawahan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab 80 kegiatan 100 5 - 25 kegiatan 85 5 - 192.25 64.08
3 Memonitoring dan mengevaluasi kinerja UPT Puskesmas 2 kegiatan 100 15 - 25 kegiatan 80 15 - 1406.00 468.67
4 Memberikan arahan bahan petunjuk teknis secara jelas mengenai tugas yang akan dilaksnaakan oleh bawahan 2 kegiatan 100 10 - 25 kegiatan 80 10 - 1406.00 468.67
5 Melaksnakan pengelolaan operasional teknis dan pembinaan upaya peningkatan pelayanan kesehatan dasar 30 kegiatan 100 15 - 25 kegiatan 85 15 - 244.33 81.44
6 Memaraf dan atau menandatangani konsep atau naskah dinas yang berkaitan dengan pelaksanaan tugas UPT Puskesmas 300 kegiatan 100 10 - 25 kegiatan 80 10 - 164.33 54.78
7 Melaksnakan penyusunan laporan kinerja UPT Puskesmas 2 kegiatan 100 5 - 5 kegiatan 80 5 - 406.00 135.33
8 Melaporkan hasil pelaksnaan tugas secara tertulis dan lisan kepada kepala dinas 12 kegiatan 100 5 - 5 kegiatan 80 5 - 197.67 65.89
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIFITAS
1 Menghadiri rapat Koordinasi Kepegawaian

86.29
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Komposisi Nilai SKP Bulanan 60 % 51.78

Menyetujui Tegineneng, 30 April 2019

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai

Ir. HARUN TRI DJOKO, M.Kes WIDODO, S.Sos. , MM

NIP. 19601203 198602 1 002 NIP.196310071989031006
 FORMULIR IV : SURAT EDARAN BUPATI PESAWARAN
NOMOR :
TANGGAL :

CATATAN PELAKSANAAN JAM KERJA

UNIT KERJA : RADEN INTAN. SKM, MM.

NAMA : '196910131995031001
NIP : Pembina / IV. A
PANGKAT / GOL : Ka.UPT Puskesmas Tegineneng
JABATAN : UPT Puskesmas Tegineneng
BULAN : April
JAM DATANG : '08.30
JAM PULANG : '14.30

TIDAK MASUK PARAF

JAM JAM KETERLAMBATAN JUMLAH
NO HARI TANGGAL TANPA PULANG AWAL PNS ATASAN
DATANG PULANG KEHADIRAN KURANG JAM
KETERANGAN LANGSUNG
1 SENIN 1 07.30 14.33
2 SELASA 2 07.25 14.30
3 KAMIS 4 07.25 14.33
4 JUMAT 5 07.25 14.30
5 SABTU 6 07.00 14.30
6 SENIN 8 07.01 14.30
7 SELASA 9 07.25 14.33
8 RABU 10 07.25 14.30
9 KAMIS 11 07.00 14.30
10 JUMAT 12 07.01 14.30
11 SABTU 13 07.10 14.30
12 SENIN 15 07.15 14.30
13 SELASA 16 07.25 14.30
14 RABU 17 07.25 14.30
15 KAMIS 18 07.25 14.33
16 SABTU 20 07.25 14.30
17 SENIN 22 07.10 14.30
18 SELASA 23 07.00 14.30
19 RABU 24 07.15 14.30
20 KAMIS 25 07.30 14.33
21 JUMAT 26 07.25 14.30
22 SABTU 27 07.25 14.33
23 SENIN 29 07.25 14.30
24 SELASA 30 07.10 14.30
25
JUMLAH

MENGETAHUI
SEKRETARIS DINAS KESEHATAN
 Widodo,S.Sos,MM
NIP.19631007 198903 1 006
 FORMULIR VI : SURAT EDARAN BUPATI PESAWARAN
NOMOR :
TANGGAL :

DAFTAR PERHITUNGAN DAN PEMBAYARAN TAMBAHAN PENGHASILAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

UPT.PUSKESMAS RAWAT INAP TEGINENENG
BULAN: April 2019

DIANGKAT DENGAN NILAI SKP BULANAN

PENILAIAN PERILAKU KERJA / KEHADIRAN (BOBOT 40 %)
KEPUTUSAN (BOBOT 60 )
JUMLAH
NO NIP NAMA GOL JABATAN STANDAR TKP PERSENTASE TKP JUMLAH KOTOR PPH
BERSIH
PERSENTASE NILAI
PERSENTASE JUMLAH NILAI JUMLAH
NOMOR TGL TMT KEHADIRAN KEHADIRAN
APEL (10 %) 12=(10+11) SKP 15=14X60%
(90 %) 13=12x40%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 = 13+15 17 = 9 x 16 18 19=17-18
1 19691013 1995 03 1001 Raden Intan,SKM,MM IV a ka.UPT Puskesmas 2,199,789 90.0 10 100.0 40 87.45 52.47 92 2,199,789 329,968 1,869,821
2 19620504 1986 03 1013 Sukadana III c KaSub Bag Tata Usaha 1,340,241 90.0 10 100.0 40 77.17 46.30 86 1,340,241 67,012 1,273,229
3 19780314 2014 07 1001 Antoni II b Pelaksana 543,776 90.0 10 100.0 40 77.2 46.32 86 543,776 27,189 516,587

Verifikasi Kehadiran Tgl. ................. Tegineneng, 30 April 2019

Mengetahui Kepala UPT.Puskesmas Rawat Inap Tegineneng

Ir.Harun Tri Joko,M.Kes Raden Intan ,SKM,MM

NIP.196012031986021002 NIP.19691013 1995 03 1001
 FORMULIR VII : SURAT EDARAN BUPATI PESAWARAN
NOMOR :
TANGGAL :

REKAP DAFTAR KEHADIRAN APEL/UPACARA PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN
UPT.PUSKESMAS RAWAT INAP TEGINENENG
BULAN: April 2019

KEHADIRAN TIDAK HADIR KETERANGAN CATATAN

WAJIB %
NO NIP NAMA
HADIR JML % JML % IZIN TK S DL CS CT CAP CM CB CLTN TB JML TK PENGUR % APEL
ANGAN
1 19691013 1995 03 1001 Raden Intan,SKM,MM 8 8 100 0 0 0 3 3 0 0 100.0
2 19620504 1986 03 1013 Sukadana 8 8 100 0 0 0 0 0 0 100.0
3 19780314 2014 07 1001 Antoni 8 8 100 0 0 0 3 3 0 0 100.0

Tegineneng, 30 April 2019

Kepala UPT.Puskesmas Rawat Inap Tegineneng

Raden Intan ,SKM,MM

NIP.19691013 1995 03 1001
 FORMULIR VI : SURAT EDARAN BUPATI PESAWARAN
NOMOR :
TANGGAL :
REKAP DAFTAR HADIR PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN
UPT.PUSKSMAS RAWAT INAP TEGINENENG
BULAN : April 2019

KEHADIRAN TIDAK HADIR KETERANGAN CATATAN

WAJIB %
NO NIP NAMA KURANG
HADIR JML % JML % IZIN TK S DL CS CT CAP CM CB CLTN TB JML % TK KEHADI
JAM
RAN
1 19691013 1995 03 1001 Raden Intan,SKM,MM 23 23 100 0 0 0 3 0 0 0 100
2 19620504 1986 03 1013 Sukadana 23 23 100 0 0 0 0 0 0 100
3 19780314 2014 07 1001 Antoni 23 23 100 0 0 0 3 0 0 0 100

Tegineneng, 30 April 2019

Kepala UPT.Puskesmas Rawat Inap Tegineneng

Raden Intan ,SKM,MM

NIP.19691013 1995 03 1001
 FORMULIR V
NOMOR :
TANGGAL :

CATATAN HUKUMAN DISIPLIN OPD PUSKESMAS RAWAT INAP TEGINENENG BULAN APRIL 2019
DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN

NO JABATAN/TEMPAT TUGAS PANGKAT/ NAMA/NIP JENIS HUKUMAN DISIPLIN JENIS PELANGGARAN YANG DILAKUKAN NO DAN TANGGAL
GOLONGAN HUKUMAN KEPUTUSAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Ka. UPT / Puskesmas Rawat Inap Pembina / IV.A .- .- .- .-
Raden Intan,SKM,MM
Tegineneng
19691013 1995 03 1001
2 Ka. TU / Puskesmas Rawat Penata / III.C Sukadana .- .- .- .-
Inap Tegineneng 19620504 1986 03 1013
3 Pelaksana / Puskesmas Rawat Pengatur Muda / Antoni .- .- .- .-
Inap Tegineneng II.B 19780314 2014 07 1001

Tegineneng, 30 April 2019

Kepala UPT.Puskesmas Rawat Inap Tegineneng

Raden Intan ,SKM,MM

NIP.19691013 1995 03 1001