FORMULIR REKREDENSIALING

APOTEK OBAT PROGRAM RUJUK BALIK

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Apotek : UPTD Puskesmas Tayu II

2. Nama Pimpinan Apotek : apt. Dyah Ayu Resti Lailya Anggraini, S.Farm.

3. Alamat : Jl. Tayu – Jepara Km 2,75 Desa Tayu Kulon

Kode Pos 59155

4. No. Telepon & Email : (0295) 4591029, e-mail : pusktayu2@gmail.com

5. Kepemilikan : milik pemerintah

6. Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Apotek BPJS Kesehatan
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Apotek (Sertifikat Standar Apotek)
3). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik *) : a. SIPA bagi Apoteker; atau b. SIPTTK bagi Tenaga Teknis Kefarmasian
4). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Apotek
5). Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA

1 Pemilik dan karyawan Apotek sudah terdaftar sebagai peserta JKN √ Ya Tidak

2 Tenaga Kefarmasian
a. Apoteker Pengelola Apotek Tidak ada √ Ada

b. Apoteker Pendamping √ Tidak ada Ada

c. Apoteker Pengganti √ Tidak ada Ada

3 Tenaga Teknis Kefarmasian

a. Sarjana Farmasi √ Tidak ada 1 orang > 2 orang

b. Ahli Madya Farmasi √ Tidak ada 1 orang > 2 orang

c. Analis Farmasi √ Tidak ada 1 orang > 2 orang

4 Tenaga Non Kefarmasian

a. Petugas Administrator Tidak ada √ 1 orang > 2 orang
(Termasuk petugas untuk melakukan input tagihan klaim)

b. Petugas Keuangan/ Kasir Tidak ada √ 1 orang > 2 orang

c. Petugas Pembelian Tidak ada √ 1 orang > 2 orang

d. Petugas Gudang Tidak ada √ 1 orang > 2 orang

e. Petugas Kebersihan Tidak ada 1 orang √ > 2 orang

f. Petugas Keamanan Tidak ada √ 1 orang > 2 orang

B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)
1. Bangunan Apotek
a. Kepemilikan Sewa √ Hak Milik

b. Fisik bangunan Non permanen √ Permanen

Termasuk bersifat yaitu bentuk fisik bangunan yang merupakan bagian dan atau terpisah dari pusat perbelanjaan,
apartemen, rumah/toko, rumah kantor, rumah susun, dan bangunan yang sejenis

2 Lokasi Sulit diakses √ Mudah diakses, berada di jalan utama,

dilalui kendaraan umum

3 Papan Nama Tidak ada √ Ada, Belum Sesuai Standar Ada, Sesuai Standar
Standar: memuat paling sedikit Nama Apotek, nomor SIA, alamat
a. Memuat paling sedikit Nama Apotek, nomor SIA, alamat
b. Dipasang di dinding bagian depan bangunan atau dipancangkan di tepi jalan secara jelas dan mudah terbaca

4 Ruang penerimaan resep yang memadai

(yaitu minimal tersedia 1 set meja dan kursi serta satu set komputer) √ Tidak Ada Tersedia

5 Ruang pelayanan Resep dan peracikan

a. Lemari/ Rak penyimpanan Obat Tidak Ada √ Ada dan sesuai kebutuhan

b. Lemari pendingin √ Tidak Ada Ada

c. Blanko Salinan Resep √ Tidak Ada Ada

d. Etiket dan label obat Tidak Ada √ Ada

6 Ruang penyerahan obat √ Ada, menjadi satu dengan Ada, terpisah dengan

ruang penerimaan resep ruang penerimaan resep

7 Ruang konseling Tidak Ada √ Ada

8 Ruang penyimpanan sediaan farmasi, Tidak Ada √ Ada

alat kesehatan dan bahan medis habis
pakai

9 Ruang Arsip Tidak Ada √ Ada

10 Komputer Khusus untuk penagihan Klaim Tidak ada √ Ada

11 Jaringan Internet Tidak ada √ Ada

12 Genset Tidak ada √ Ada

C. SISTEM DAN sediaan

Pengadaan PROSEDUR
farmasi dilaksanakan melalui jalur resmi sesuai
1
peraturan perundang-undangan yang berlaku Tidak √ Dilakukan

2 Penyimpanan obat memperhatikan upaya pencegahan terhadap kontaminasi Tidak √ Dilakukan

mencantumkan informasi nama obat, nomor batch, tanggal kadaluarsa,
disimpan pada kondisi yang sesuai, layak dan menjamin kestabilan bahan

3 Melakukan pemeriksaan akhir terhadap kesesuaian antara obat dengan resep Tidak √ Dilakukan

4 Penyerahan resep dilakukan dengan disertai pemberian informasi obat dan konseling Tidak √ Dilakukan
kepada pasien

5 Survei Kepuasan Pasien √ Ada Tidak

6 Sistem Pengelolaan Antrean √ Non Elektronik Elektronik

7 Terdapat pengelolaan pencatatan stock obat √ Ada Elektronik Tidak Ada

Ada Non Elektronik

8 Waktu pelayanan (apoteker standby) √ <8 jam/hari 8 s.d. 12 jam/hari 12 s.d. 24 jam/hari
D. KOMITMEN PELAYANAN

1 Terbukti melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta di luar ketentuan yang berlaku
Ya √ Tidak

2 Memberikan Pelayanan sesuai panduan Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek yang berlaku
√ Ya Tidak

3 Membuat perhitungan rencana kebutuhan Obat (RKO) paling sedikit 1

(satu) tahun ke depan melalui aplikasi e-monev (sesuai ketentuan √ Ya Tidak
peraturan Kementerian Kesehatan)

4 Memiliki akun e-purchasing sebagai upaya pemenuhan ketersediaan obat √ Ya Tidak

Program Rujuk Balik

5 Menyediakan dan memastikan tersedianya obat Program Rujuk Balik baik Ya √ Tidak
melalui pengadaan e-purchasing maupun secara manual

6 Melakukan pelayanan Program Rujuk Balik berbasis Medication Therapy Ya √ Tidak

Management/Manajemen Terapi Medikamentosa

APJ

(….................................)
Ada, Sesuai Standar

12 s.d. 24 jam/hari