Anda di halaman 1dari 3

Nama Formulir Laporan PENCATATAN HASIL KEGIATAN KELOMPOK USIA LANJUT

Kode 06001
Nama Puskesmas pasir sakti
Kode Puskesmas
Kecamatan pasir sakti
Bulan september
Tahun 2014

JUMLAH KEGIATAN SEHARI-HARI


JUMLAH KUNJUNGAN YANG MENDAPATKAN GANGGUAN
PENDUDUK JUMLAH KUNJUNGAN
PELAYANAN KEMANDIRIAN MENTAL
NO DESA JML KLMP LANSIA
EMOSIONAL
BARU LAMA 45 - 59 60 - 69 > 70 A B C
L P
L P L P L P L P L P L P L P L P L
1 pasirsakti 1 157 173 0 0 2 4 0 4 1 0 1 0 0 0 0 0 2 4 0
2 mulyosari 1 102 190 3 0 1 5 4 3 0 2 0 0 0 0 0 0 4 5 0
3 rejomulyo 1 152 137 0 0 0 11 0 8 0 3 0 9 0 0 2 0 9 0
4 purworejo 1 127 97 0 0 0 10 0 8 0 1 0 1 0 0 0 0 0 10 0
5 kedung ringin 1 351 227 0 0 2 6 0 4 2 2 0 0 0 0 1 2 1 4 0
6 sumur kucing 1 260 130 0 0 4 7 1 2 0 0 3 5 0 0 0 0 4 7 0
7 labuhan ratu 1 110 115 0 3 2 3 0 0 1 4 1 2 0 0 0 2 2 4 0
8 mekar sari 1 133 126 1 1 0 4 0 3 1 0 1 1 0 0 1 2 0 3 0
9
10
JUMLAH 8 1392 1195 4 4 11 50 5 42 5 12 6 18 0 0 2 8 13 46 0

Mengetahui
KORLAK Puskesmas………

………………………………………
NIP:
JUMLAH LANJUT USIA DENGAN KELAINAN LANSIA DGN KELAINAN PENGOBATAN
ANGGUAN DIOBATI DIRUJ
MENTAL IMT TEK DARAH KENCING
MOSIONAL ANEMIA GGN GINJAL PENY. LAIN
MANIS (DM) YA TIDAK YA TIDAK YA
L = > 25 lila K = < 18,5 lila T (HT) R
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 4 2 4 0 0 2 4 0 0 0
0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 3 3 1 2 0 0 0
0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 1 0 0 0 6 0 11 0 0 0 11 0 0 0
0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 7 0 3 0 7 0 3 0
0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 0 0 1 0 0 1 3 2 6 0 0 2 6 0 0 0
0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 3 3 4 1 3 0 0 0
0 0 1 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 3 2 5 0 1 2 5 1 0
0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 4 0 1 0 4 0 0 0

0 0 3 0 0 3 17 1 0 0 0 0 2 0 0 3 23 8 42 6 12 8 42 0 4 0

Pengelola program LANSIA PKM…..

……………………………………………………..
NIP:
AN JUMLAH KASUS KONSELING
DIRUJUK PENYULUHAN
(X) Ket
YA TIDAK BARU LAMA SELESAI

P L P L P L P L P L P
0 0 0 1 2 1 1 0 1 2 4
0 0 0 1 0 0 1 0 1 4 5
0 0 0 0 3 0 8 0 0 0 11
0 0 7 0 3 0 0 0 4 0 10
0 0 0 2 2 0 2 0 2 2 6
0 0 0 1 1 0 0 0 2 4 7
3 2 3 0 1 2 1 3 2 6
0 0 0 0 2 0 0 0 2 0 4

3 2 10 6 14 3 13 0 15 14 52

Anda mungkin juga menyukai