BPJS Kesehatan Cab.

SELONG
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2206000031596

Provider : Klinik HASANAH

Bulan Pelayanan : June 2022

Pelayanan : RJTP

Total Data : 6

Total Tagihan : Rp. 786.000

NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

0236B0040622P000037 MUH TARWIN HASNADI 07/06/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. EKA KURNIAWATI Rp. 131.000

0236B0040622P000051 NIKMAH 16/06/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 WIDIA ANDRILIA Rp. 131.000

0236B0040622P000052 SENAP 10/06/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. EKA KURNIAWATI Rp. 131.000

0236B0040622P000133 SAPRI 25/06/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. EKA KURNIAWATI Rp. 131.000

0236B0040622P000192 DEDI IRAWAN 20/06/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 WIDIA ANDRILIA Rp. 131.000

0236B0040622P000203 BAIQ ZAINI 26/06/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 WIDIA ANDRILIA Rp. 131.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 09/07/2022

Verifikator Pengaju Klaim