LEMBAR KERJA : 2

NAMA : LAKSMI DEWI NIM : 2308611093

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT

KADALUWARSA

Pada hari ini tanggal …………………………… bulan …………………………….. tahun 2022 sesuai dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 73 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian
di Apotek, kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Apoteker Pengelola Apotek : apt. Laksmi Dewi, S. Farm.

Nomor SIPA : ………………………….
Nama Apotek : …………………………….
Alamat Apotek : …………………………….

Dengan disaksikan oleh:

1 Nama :
NIP :
Jabatan :

2 Nama :
NIP :
Jabatan :

Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir. Tempat dilakukan
pemusnahan : ………………………………………………………………….

Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita
acara ini dibuat rangkap 4 dan dikirimkan kepada
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
2. Kepala Balai Besar Pengawas Obat dan Makanan Di Denpasar
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bali
4. Arsip di Apotek
….…………………, ……………………….. 2022
Yang Membuat Berita Acara

Saksi - Saksi: (apt. Laksmi Dewi, S. Farm.)

1. ….………………….
NIP. ………………. No SIPA. …………………………………….
2. ….
………………
…. NIP.
………………..
 DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN

No Nama Obat Satuan Jumlah Alasan Pemusnahan

1 Sanmol tablet Tablet 10 Obat telah kadaluarsa
2 Voltadex 50 mg Tablet 15 Obat telah kadaluarsa
3 Metformin Tablet 2 Obat telah kadaluarsa

….…………………, ……………………….. 2022

Yang Membuat Berita Acara

Saksi - Saksi: (apt. Laksmi Dewi, S. Farm.)

1. ….………………….
NIP. ………………. No SIPA. …………………………………….
2. ….…………….
NIP.
………………..

Catatan: blok hitam tidak diisi