FORMULIR USULAN PENCANTUMAN OBAT DALAM FORMULARIUM

1. Nama generik : _________________________

2. Nama dagang : _________________________
3. Bentuk sediaan dan kekuatan : _________________________
4. Nama obat yang sudah tercantum dalam formularium sekarang yang dapat dibandingkan
dengan obat usulan :
tidak ada
ada, yaitu : _________________________
5. Alasan pengusulan (berdasarkan efektifitas dan keamanan) :
_________________________
_________________________
_________________________
6. Referensi yang mendukung (fotokopi naskah terlampir) :
a. _________________________
b. _________________________
c. _________________________
7. Apakah dengan penambahan obat yang diusulkan maka obat yang sebanding yang sudah
tercantum perlu dihapuskan?
Ya Tidak
Alasan :

_______________________________________________________

Bantul,
Mengetahui :
Kepala IFRS Yang mengusulkan,

( ) ( )

Catatan : Formulir ini harus diisi dengan lengkap dan dikirim kepada Ketua Tim Farmasi dan Terapi RSU Rachma
Husada