FORMULIR PERMINTAAN KHUSUS

OBAT NON FORMULARIUM

: ................................................................................................
1. Nama Generik
: ................................................................................................
2. Nama dagang dan pabrik
: ................................................................................................
3. Bentuk sediaan dan
: ................................................................................................
kekuatan
: ................................................................................................
4. Nama Pasien
: ................................................................................................
5. Indikasi
.................................................................................................
6. Alasan permintaan
.................................................................................................
.................................................................................................
: ................................................................................................

7. Jumlah yang diminta .

Dokter yang meminta,
Mengetahui,
Wakil Direktur Pelayanan

(_________________)
Catatan :
Formulir ini harus diisi dengan lengkap dan dikirim kepada Ketua Panitia Farmasi dan Terapi
Rumah Sakit
untuk diusulkan masuk dalam daftar obat sisipan formularium.

Keputusan Panitia Farmasi dan Terapi (PFT) :

Disetujui
Tidak disetujui
Alasan : ____________________________________________________________