Anda di halaman 1dari 1

FORM PEMELIHARAAN

INFRASTRUKTUR SISTEM INFORMASI MANAJEMEN (SIM-RS)

Nama Unit/ Ruangan :


Tanggal : Jam :

Keluhan/ Permintaan :

TTD
Penanggung Jawab
Ruangan/

Tindakan Teknis SIMRS, Tanggal

TTD
Teknisi SIMRS

Kesimpulan :

TTD
Kasie SIMRS

Rekomendasi Kepala Bidang PPM :

TTD
Kabid PPM

Anda mungkin juga menyukai