SURAT PERMINTAAN NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Apt. Yesicha Prasetianingtyas, S.Farm.
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nama sarana : Klinik Pratama OMDC Peduli
Alamat : Jl. Warung Buncit Raya No.200, RT.1/RW.9, Kalibata, Kec. Pancoran, Kota
Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12740

Mengajukan permintaan Narkotika/Psikotropika kepada:

Nama sarana : Klinik OMDC Mampang
Alamat : Jl. Warung Buncit Raya No.6, RT.4/RW.5, Kalibata, Pancoran, Jakarta Selatan

Dengan Narkotika/Psikotropika yang diminta adalah:

Nama Obat Sediaan Kekuatan No Batch Jumlah
Fentanyl Injeksi 0,5 Injeksi 0,5 mL TE3N 5

mL

Yang akan digunakan untuk memenuhi persediaan Narkotika dalam kebutuhan klinik untuk
program anestesi poli gigi.

Jakarta, 5 Juni 2021

Apt. Yesicha Prasetianingtyas, S.Farm.

2/B.19/31.74.08.1004.02.007.C.1.f.2/3/-1.779.3/2021

SERAH TERIMA NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Apt. Yesicha Prasetianingtyas, S.Farm.
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nama sarana : Klinik Pratama OMDC Peduli

Mengajukan permintaan Narkotika/Psikotropika kepada:

Nama sarana : Klinik OMDC Mampang
Alamat : Jl. Warung Buncit Raya No.6, RT.4/RW.5, Kalibata, Pancoran, Jakarta Selatan

Dengan ini telah dilakukan serah terima obat :

Nama Obat Sediaan Kekuatan No Batch Jumlah
Fentanyl Injeksi 0,5 Injeksi 0,5 mL TE3N 5

mL

Yang akan digunakan untuk memenuhi persediaan Narkotika dalam kebutuhan klinik untuk
program anestesi poli gigi.

Untuk selanjutnya pelaporan SIPNAP akan dilaporkan secara periodic oleh penerima, efektif per
bulan Juni 2021.

Jakarta, 5 Juni 2021

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Apt.Yesicha Prasetianingtyas, S.Farm Apt.Rizky Fajar Rianto, S.Farm

2/B.19/31.74.08.1004.02.007.C.1.f.2/3/-1.779.3/2021 5/B.19/31.74.08.1002.02.004.C.1/3/-1.779.3/e/2020