BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUARSA

Pada hari ini Jumat tanggal 18 bulan 3 tahun 2022 sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 73 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek, kami
yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Apoteker Pengelola Apotek : Apt. Drs. Stephanus Irwan Manorekang
SIPA : 449.1/0859.SIP/DPMPT
Nama Apotek : Apotek Vita Farma
Alamat Apotek : Jl. Jendral Ahmad Yani No. 403-405 RT 008 Kel. Mekar
Sari Balikpapan Tengah Balikpapan Selatan.
Dengan disaksikan oleh
1. Nama : Apt. Yogik Wahyudianto, S. Si
Jabatan : Kasi Kefarmasian Dinas Kesehatan Kota Balikpapan
NIP : 197101232006041013
2. Nama : Apt. Hendra Kurniawan, S. Farm
Jabatan : Apoteker Pendamping
NIK : 6401012606900003
Telah melakukan pemusnahan Obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.
Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara dibakar di incinerator. Pemusnahan dilakukan oleh pihak
ketiga PT. Balikpapan Enviromental Services (PT. BES), Jalan Solok Baru RT 8 Kawasan Industri
Kariangau Kecamatan Balikpapan Barat.
Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada:
1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Balikpapan
2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Timur
4. Arsip di apotek

Balikpapan, 18 Maret 2022

Apoteker Pengelola Apotek

Apt. Drs. Stephanus Irwan Manorekang

SIPA: 449.1/0859.SIP/DPMPT

Saksi-saksi:
1. Apt. Yogik Wahyudianto, S. Si : ……………………..

2. Apt. Hendra Kurniawan, S. Farm : ……………………..

DAFTAR OBAT KERAS APOTEK VITA FARMA YANG DIMUSNAHKAN

BENTUK Lampiran
NO NAMA OBAT JUMLAH ED
SEDIAAN
1 Diprogenta 5 gr Cream 2 Jun-20
2 OBAT BEBAS
Garabiotic 15 gr APOTEK VITA FARMA
Cream YANG DIMUSNAHKAN
2 Jun-20
3 Calcium Gluconate Injeksi 12 Sep-21
4 Dexamethason injeksi Injeksi 85 Nov-21
BENTUK
NO5 EpinephrinNAMA
injeksi OBAT Injeksi JUMLAH41 Feb-21
ED
6 Oxytocin Injeksi SEDIAAN
Injeksi 21 Mar-21
17 Prolacta
PenicillinDHA For Mother
injeksi Kapsul
Injeksi 503 Jan-21
Nov-20
28 Interxanthin
Syntocinol injeksi Kapsul
Injeksi 84 May-20
Nov-19
39 Fibrinase
Ceptik 100 mg Kapsul
Kapsul 209 Mar-21
Jun-21
Balikpapan,
104 Lesichol 600
Fenolip 300 mg mg Kapsul
Kapsul 4
1 May-21
Jan-21
18 Maret
115 Oralit
Glutrop(Rusak) Serbuk
Kapsul 12 2 Feb-24
Sep-21
2022
126 Abate
Starcef 200 mg Serbuk
Kapsul 2
4 Oct-17
Jan-20
137 Lelap
Zemich 150 mg Tablet
Kapsul 40 4 Jan-21
Jun-20
148 Hepa Balance
Seaquest Tablet
Serbuk 481 Jan-21
Jan-19
159 Immu-cea
Seaquest Tablet
Serbuk 21 May-20
Aug-19
10
16 Immu-cea Drop
Cetirizine Tablet
Sirup 193 Apr-20
Oct-20
11 Obipluz Tablet 106 Apr-21 Apoteker
17 Sofratulle Strip Jun-19
12 Grafola DHA Tablet Pengelola
18 AB-Vask 5 mg Tablet 93 May-20
Aug-21
13 Ginkona 100 mg Tablet 150 Nov-17 Apotek
19 Acarbose Tablet 80 Oct-20
14
20 Surflo 24G100 mg
Acarbose Pcs
Tablet 57 Oct-19
Jun-20
15
21 Leukoplast
Amaryl 3 mg5x4,5m Roll
Tablet 504 Apr-15
Apr-21
16
22 Lipid
Asvex Pro Strip
Tablet 37 2 Oct-19
Apr-20
23 Avil Tablet 30 Aug-21
24 Becomzet Tablet 1 Jan-20
25 Beta-one 2,5 mg Tablet 5 Oct-21
26 Catapress 150 mg Tablet 80 Jan-22
27 Cipralex 20 mg Tablet 28 Nov-19
28 Clovertil Tablet 5 Sep-20
29 Co-Diovan 160/2,5 Tablet 24 Apr-20
30 Co-Diovan 80/12,5 Tablet 14 Feb-22
31 Co-Diovan 80/12,5 Tablet 14 Aug-20
32 Coxiron 60 mg Tablet 30 Nov-21
33 Dexacap 25 mg Tablet 10 Apr-21
34 Dorner 20 mcg Tablet 9 Sep-21
35 Encephabol Forte Tablet 50 Oct-20
36 Evothyl 100 mg Tablet 32 Jul-21
37 Evothyl 100 mg Tablet 6 May-21
38 Fastor 10 mg Tablet 1 Sep-21
39 Febogrel Tablet 5 Jan-20
40 Fendex Tablet 1 Oct-20
41 Flunarizin 10 mg Tablet 52 Mar-20
42 Forxiga 5 mg Tablet 7 Feb-20
43 GG Tablet 240 Mar-21
44 Govazol Tablet 1 Apr-22
45 Hytroz 2 mg Tablet 6 Jan-20
46 Interbi Tablet 4 Mar-20
47 Intervask 10 mg Tablet 1 Dec-20
48 Intifen Tablet 5 Nov-21
49 Irbesartan 150 mg Tablet 7 Jul-19
50 Isoric 100 mg Tablet 2 Nov-21
 Apt. Drs. Stephanus Irwan Manorekang
SIPA: 449.1/0859.SIP/DPMPT

Saksi-saksi:
1. Apt. Yogik Wahyudianto, S. Si : …………………….

2. Apt. Drs. Stephanus Irwan Manorekang : …………………….