Format Icra Bangunan

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H.
DAMANHURI BARABAI
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Jl. Murakata No. 04 Telp (0517) 41004 – 41118 – 41287 Fax. (0517) 41287
BARABAI
Barabai, 2017
Nomor :
Lamp :
Hal : rekomendasi pembangunan ruang baru
Kepada yth:
Kepala IPSRS
Di tempat
Assalamualaiakum wr wb
Puji syukur kita panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan karuniaNya yang
senantiasa mengiringi langkah kita dalam menjalankan aktifitas sehari hari.
Berkaitan dengan pelaksanaan pembangunan ruangan baru yang diperuntukan untuk ruang
VIP, kelas 1 dan kelas 2, telah kami lakukan pengkajian resiko pengendalian infeksi ICRA ( infection
Control risk assessment) penentuan type konstruksi, identifikasi kelompok resiko dan identifikasi level
resiko dari TIM ICRA rumah sakit tanggal…..yang bertujuan :
1. Mencegah terjadinya penularan infeksi baik langsung maupun tidak langsung kepada karyawan
mauapun orang yang beraktifitas di sekitar daerah renovasi
2. Memastikan bahwa proses pembangunan dilakukan sesuai standard an prinsip pencegahan
infeksi yang tepat untuk mengontorl resiko kontaminasi mikroba melalui udara pada area yang
digunakan untuk perawatan.
3. Pengkajian dan rekomendasi ini dapat dijadikan sebagai acuan untuk pelaksanaan
pembangunan agar semua orang yang terlibat didalamnya tetap terlindungi.
Berdasarkan kunjungan lapangan yang telah dilakukan oleh KOMITE icra maka disimpulakan
bahwa proyek ini termasuk dalam katagori level III/IV dengan rekomendasi terkait hal tersebut
terlampir dalam sutrat ini. Selain itu pengkajian tetap dilaksanaan selama proses konstruksi dikerjakan
sampai ruangan dinyatakan siap dipakai. Oleh karena itu KOMITE berharap semua pelaksanaan
mengacu pada rekomendasi yang telah diberikan.
Demikian surat ini disampaiakan,atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum wr wb
Mengetahui
Ketua komite PPI ketua KOMITE ICRA renovasi
dr. Fakhrul Bukhori, SpPD

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. DAMANHURI BARABAI
BARABAI
CHECK LIST PRA KONSTRUKSI
Tanggal survey
Area
Jenis konstruksi
KRITERIA YA TDK N/A

A. Apakah konstruksi dapat mempengaruhi akses keluar dari area perawatan yang
berbatasan dengan lokasi pembangunan?
B. Apakah terdapat salah satu dari bahaya lingkungan di bawah ini?
1) Asbes
2) Bahan kimia berbahaya
3) Ruang sempit
j4) Lainnya (misalnya masalah pengendalian infeksi)

C. APAKAH SALAH SATU DARI SISTEM BERIKUT INI DAPAT BERDAMPAK BURUK?
1) Alarm Kebakaran
2) Sprinkler/Penyemprot air
3) Listrik
4) Air Domestik
5) Oksigen
6) Limbah
7) Heating Ventilation Air Conditioner ( HVAC )
D. PENGENDALIAN INFEKSI
Melakukan edukasi kepada manajer, staf medis, petugas kesehatan lingkungan, dan
staf lain tentang risiko pasien immuno-supresi terhadap debu konstruksi.
1) Kontraktor diberikan salinan, pengelolaan bahan berbahaya, definisi kode darurat , dan
dokumentasi lainnya yang harus dikaji untuk mengurangi risiko cedera dan penyakit
pada karyawan.
2) Dokumen tersebut dikaji bersama kontraktor beserta pertanyaan dan jawabannya.
3) Pengkajian lokasi dan metode pemasangan barrier debu sementara
4) Menilai efisiensi yang berkaitan dengan kemampuan penghambat debu (dust barriers)
terhadap pencegahan keluarnya partikulat udara.
5) Menilai efektifitas ventilasi aliran udara negatif dan sistem filtrasi
6) Terdapat peralatan untuk menangkap partikulat seperti vakum dan peralatan HEPA
yang sesuai dengan urutan kerja.
7) Evaluasi rencana pembersihan dan pengendalian
8) Pengkajian dan evaluasi pola kontrol sirkulasi dan lalu lintas

9) Pengkajian pembatasan / larangan untuk kegiatan konstruksi / pembongkaran dengan
kontraktor.
10) Terdapat exhaust fan dan berfungsi dengan baik.
KRITERIA YA TDK N/A
11) Terdapat unit filtrasi HEPA di daerah perawatan pasien yang berdekatan dengan area
konstruksi dan berfungsi dengan baik.
12) Tersedianya ruang isolasi yang memadai.
13) Pembahasan permasalahan rumah tangga
14) Matras rekat yang tersedia di lokasi.
E. KESELAMATAN JIWA
1) Apakah ada jalan keluar yang disetujui diblokir?
2) Apakah lalu lintas ke Emergency Room diblokir? Jika ya, apakah itu kembali dialihkan?
3) Apakah renovasi mempengaruhi area yang digunakan?
4) Apakah modifikasi signifikan terjadi untuk asap atau api dinding penghalang?
5) Apakah proyek menambahkan selain struktur yang ada?
Barabai, 2017
IPSRS : TTD :
IPCN : TTD:
Pelaksana Proyek : TTD:
Petugas K3 RS : TTD:
Petugas Sanitasi : TTD:
Mengetahui
Ketua komite PPI ;

BARABAI
LANGKAH 1
TIPE KEGIATAN RENOVASI
Tipe A PEMERIKSAAN DAN KEGIATAN PEMELIHARAAN UMUM

Termasuk namun tidak terbatas pada:
 Pengangkatan plafon untuk inspeksi visual ( terbatas untuk 1 ubin per 5m2);
 pengecatan (tetapi bukan pengamplasan);
 Instalansi penutup dinding
 Pekerjaan listrik; Pekerjaan pipa saluran air yang ringan;
 Kegiatan apa saja yang tidak menghasilkan debu atau perlu memotong dinding atau
akses ke langit-langit, selain untuk pemeriksaan visual.
Tipe B SKALA KECIL, KEGIATAN JANGKA PENDEK, YANG MENGHASILKAN

DEBU SEDIKIT
Termasuk, tetapi tidak terbatas pada, instalasi pemasangan kabel telepon dan komputer,
akses ke ruang chase, memotong dinding atau langit-langit di mana migrasi debu dapat
dikendalikan.
Tipe C KERJA APAPUN YANG MENGHASILKAN DEBU SEDANG ATAU TINGKAT
TINGGI
Termasuk, tetapi tidak terbatas pada:
 Pembongkaran atau pengangkatan komponen bangunan built-in atau rakitan,

 Pengamplasan dinding untuk mengecat atau memasang lapisan dinding,
 Pengangkatan lapisan lantai/wallpaper, plafon, dan casework
 Konstruksi dinding baru,
 Pekerjaan ringan saluran dan listrik di plafon
 Kegiatan perkabelan yang banyak.
Tipe D PENGHANCURAN BESAR DAN PROYEK KONSTRUKSI
Termasuk, tetapi tidak terbatas pada, penghancuran berat, penghapusan sistem plafon
yang lengkap, dan konstruksi baru.

BARABAI
LANGKAH 2:
IDENTIFIKASI PENGENDALIAN RISIKO INFEKSI BERDASARKAN LOKASI
KELOMPOK 1 KELOMPOK 2 KELOMPOK 3 KELOMPOK 4

RENDAH SEDANG TINGGI SANGAT TINGGI
- Area kantor - Perawatan pasien dan - IGD - Unit Onkologi
- Bangsal kosong tidak tercakup dalam - Radiologi - Terapi Radiasi
Grup 3 atau 4 - Recovery Rooms - Area klinis
- Tanpa pasien/ - Laundry - Ruang Maternitas / - Chemo Infusion
area resiko rendah - Cafeteria VK - Transplant
yang tidak terdaftar -Farmasi -Instalasi Gizi - Pharmacy Admixture -
dimanapun - Dietary - High Dependency Ruang bersih
- Manajemen Material Unit - Kamar Operasi
- PT/OT/Speech - Kamar bayi - Departemen Proses
-Penerimaan/Pemulangan - R.Anak Sterilisasi
- MRI -R.Geriatrik - Kateterisasi Jantung
- Obat-obatan nuklir -R.linen bersih - Kamar prosedur invasif
- Echocardiography - Lab Microbiologi pasien rawat jalan
- Laboratorium tidak - Unit sub-akut jangka - Area Anastessi & pompa
spesifik seperti Grup 3 panjang jantung
- Koridor Umum (yang - Farmasi - Newborn Intensive Care
dilewati pasien, suplai, - Dialisis Unit (NICU)
dan linen) - Endoskopi - Semua Intensive Care Unit
-R.tunggu - Area Bronchoskopi -CSSD
-R.Pendaftaran -R.Hemodialisa
-R.Jenazah -R.Tindakam gigi
KEGIATAN YANG AKAN DILAKSANAKAN TERMASUK DALAM:
NO KELOMPOK RESIKO DIISI TANDA (v )

1 KELOMPOK 1 : RESIKO RENDAH v
2 KELOMPOK 2: RESIKO SEDANG
3 KELOMPOK 3 : RESIKO TINGGI
4 KELOMPOK 4: RESIKO SANGAT TINGGI

BARABAI
LANGKAH 3
MATRIKS AKTIFITAS KONSTRUKSI
LEVEL
RESIKO TIPE A TIPE B TIPE C TIPE D
AKTIFITAS
KONSTRUKSI
GRUP 1 Kelas I Kelas II Kelas II Kelas III/IV
GRUP 2 Kelas I Kelas II Kelas II Kelas IV
GRUP 3 Kelas I Kelas II Kelas III/IV Kelas IV
GRUP 4 Kelas II Kelas III/IV Kelas III/IV Kelas IV
FORMAT IDENTIFIKASI AREA DISEKITAR PROYEK
NO LOKASI UNIT NAMA UNIT KELOMPOK RESIKO

1 Bawah -
2 Atas
-
3 Sampaing Kanan
4 Samping Kiri
5 Depan Jalan raya
6 Belakang Lahan kosong

BARABAI
LANGKAH 4
DESKRIPSI TINDAKAN PENGENDALIAN INFEKSI BERDASARKAN KELAS
NAMA RUANG/ UNIT :
KELAS
SELAMA PELAKSANAAN PROYEK SETELAH PENYELESAIAN PROYEK
KELAS  Melaksanakan pekerjaan dengan metode yang  Bersihkan area kerja setelah menyelesaikan
I meminimalkan debu dari lokasi konstruksi. tugas
 Mengganti plafon yang dilepaskan untuk
inspeksi visual sesegera mungkin.
KELAS  Menyediakan sarana aktif untuk mencegah  Lap permukaan kerja dengan
II debu terbang ke dalam atmosfer. pembersihan/disinfektan
 Segel pintu yang tidak terpakai dengan lakban.  Wadah yang berisi limbah konstruksi sebelum
 Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah ditransportasi harus tertutup rapat
yang tertutup rapat sebelum dipindahkan.  Pel basah dan/ atau vakum cleaner sebelum
meninggalkan area kerja
 Pel basah dan/atau vakum dengan alat
 Setelah selesai kembalikan system HVaC
vacuum dengan filter HEPA.
dimana pekerjaan dilakukan
 Tempatkan keset di pintu masuk dan keluar
dari area kerja, dan diganti atau dibersihkan
ketika sudah tidak efektif.
 Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat
berlangsungnya pekerjaan.
.
KELAS  Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat  Jangan menghilangkan barrier dari area kerja
III berlangsungnya pekerjaan untuk mencegah sampai proyek selesai diperiksa oleh KPPI,dan
kontaminasi sistem saluran. dibersihkan terlebih dahulu.
 Lengkapi semua barier konstruksi sebelum  Hilangkan barrier material dengan hati hati
konstruksi dimulai. untuk meminimalisasi penyebaran dari
 Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kotoran dan puing puing yang terkait
konstruksi
kerja menggunakan unit ventilasi dengan filter
 Bersihkanarea kerja dari debu dengan
HEPA atau metode lain untuk mempertahankan
menggunakan vacu cleaner
tekanan negatif. Keamanan publik akan
 Bersihkan area kerja dengan lap pel basah
memonitor tekanan udara.. dengan menggunakan pembersih/disinfektan
 Pel basah atau vakum dua kali per 8 jam pada  Setelah dipastikan bersih kembalikan lagi
kegiatan konstruksi, atau sebagaimana system HVAC yang ada.
diharuskan untuk meminimalkan pelacakan.
 Buang material barier dengan hati-hati untuk
meminimalkan penyebaran kotoran dan debris
yang terkait
dengan konstruksi. Material barier harus diseka
basah, divacum dengan HEPA atau disemprot
air sebelum dibuang.
 Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah
yang tertutup rapat sebelum dipindahkan
KELAS  Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat  Jangan menghilangkan barrier dari area kerja
IV berlangsungnya pekerjaan untuk mencegah sampai proyek diperiksa oleh KPPI dan telah
kontaminasi sistem saluran. dibersihkan semua.
 Lengkapi semua barier konstruksi sebelum  Hilangkan barrier material dengan hati hati
konstruksi dimulai. untuk meminimalisasi penyebaran dari
 Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kotoran dan puing puing yang terkait
konstruksi
kerja menggunakan unit ventilasi dengan filter
 Wadah untuk limbah kontruksi untuk ditutup
HEPA atau metode lain untuk mempertahankan
rapat sepelum ditranportasi/dipindahkan.
tekanan negatif. Keselamatan publik akan
 Bersihkanarea kerja dari debu dengan
memonitor tekanan udara. menggunakan vacu cleaner
 Segel lubang, pipa, saluran, atau tusukan untuk  Bersihkan area kerja dengan lap pel basah
mencegah migrasi debu dengan menggunakan pembersih/disinfektan
 Buat ruang serambi/anteroom dan pastikan  Setelah dipastikan bersih kembalikan lagi
semua personil untuk melewati ruangan ini. Pel system HVAC yang ada.
basah atau vacuum setiap hari.
 Selama pembongkaran, untuk kerja yang
menghasilkan debu atau pekerjaan di langit-
langit, sepatu sekali pakai dan
baju harus dipakai dan dibuang di
Serambi/anteroom ketika meninggalkan area
kerja.
 Jangan menghilangkan barier dari area kerja
sampai proyek selesai dibersihkan secara
menyeluruh.
 Buang material barier dengan hati-hati untuk
meminimalkan penyebaran kotoran dan debris
yang terkait
dengan konstruksi
 Material barier harus diseka, divacum dengan
HEPA atau disemprot air sebelum dibuang.
 Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah
yang tertutup rapat sebelum dipindahkan
 Pertahankan lokasi kerja tetap bersih
dengan menyapu dan membersihkan
debris setiap hari.
 Pel basah seluruh area keras dengan
disinfektan setelah proyek selesai.
.
BARABAI
Langkah 5
Identifikasi tambahan kekhususan area tertentu;
Langkah 6:
Identifikasi masalah yang berkaitan dengan; ventilasi,pipa ledeng,listrik,dalam hal
kemungkinan terjadinya pemadaman
Langkah 7:
Identifikasi penghalang debu yang diperlukan:
Langkah 8:
Pertimbangkan potensial resiko kerusakan air,apakah ada resiko terkait struktur bangunan
Langkah 9:
Apakah konstruksi memungkinkan dilaksanakan di luar jam pelayanan?
Langkah 10
Apakah plan membutuhkan ruang isolasi atau bertekanan negative?
Langkah 11
Apakah plan membutuhkan sarana cuci tangan ?
Langkah 12
Apakah staff pengendalian infeksi setuju dengan jumlah minimal tempat cuci tangan untuk
kegiatan ini ?
Langkah 13
Apakah staf pengendalian infeksi setuju dengan plan kebersihan tangan ?
Langkah 14
Plan membicarakan masalah pencegahan infeksi dengan tim proyek?
BARABAI
KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
1. Kesimpulan :
Identifikasi area proyek termasuk dalam kelompok resiko :

a. Resiko rendah
b. Resiko sedang
c. Resiko tinggi
d. Resiko sangat tinggi
2. Rekomendasi:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
MENGETAHUI
KOMITE PPI AUDITOR
Dr. Fakhrul Bukhori, SpPD Rahmawati, S. Kep

KETUA IPCN
BARABAI
FORMULIR PEMANTAUAN SELAMA RENOVASI / KONSTRUKSI BANGUNAN
Area Renovasi :
Tanggal pemantauan :
LEVEL : I
A. TINDAKAN UMUM
No Tindakan Umum Ya Tidak N/A

1. Tanda penunjuk/peringatan yang jelas
2. Prosedur masuk/keluar yang jelas bagi pekerja
3. Lift yang digunakan dan waktu penggunaannya ditetapkan
4. Jalur masuk/keluar bebas dari puing (tidak berceceran)
5. Alat angkut puing harus tertutup
6. Prosedur pembuangan puing dan waktu pembuangan ditetapkan
7. Prosedur pembersihan
(pembersihan,penghisapan,penyikatan.mop)
8. Pintu keluar/masuk selalu tertutup
B. TINDAKAN KHUSUS
No Tindakan Ya Tidak N/A

1. Gunakan Metode untuk meminimalisasi debu dari kegiatan
konstruksi
2. Plafon/langit-langit: segera tutup kembali setelah melakukan
inspeksi visual
3. Rute transportasi untuk barang-barang bersih tidak dekat
dengan material yang terkontaminasi
4. Hindari perpindahan pasien melalui area proyek
5. Menjadwalkan pengerjaan pipa air yang berhubungan dengan
pemutusan sementara aliran air
6. Mempertahankan lingkungan pekerjaan tetap kering
7. Memastikan barang-barang yang dapat mendukung
pertumbuhan kuman legionella tidak digunakan
Barabai, 2017
Auditor,
IPCN
BARABAI
Area Renovasi :
Level : II
A. TINDAKAN UMUM

7. Prosedur pembersihan
(pembersihan,penghisapan,penyikatan.mop)
9. Tedapat anteroom
B. TINDAKAN KHUSUS

konstruksi
inspeksi visual
3. Rute transportasi untuk barang-barang bersih tidak dekat dengan
material yang terkontaminasi
7. Memastikan barang-barang yang dapat mendukung pertumbuhan
kuman legionella tidak digunakan
8. Mengurangi Debu di udara dengan membersihkan menggunakan
pel basah. Menempatkan keset di pintu masuk/kluar
9. Menutup (menyegel) pintu dan jendela yang tak terpakai,
menutuplubang di dinding bila terpapar > 4jam
10. Ganti plafon yang menyerap basah: plafon yang tidak menyerap
dapat dibersihkan dengan desinfektan dan dipasang kembali bila
sudah kering
11. Puing harus tertutup saat diangkut
12. Sebelum memulai, blok dan tutup/segel lubang udara/ventilasi
13. Monitor filter selama konstruksi (sesuai permintaan)
14. Isolasi system HVAC di area dimana konstruksi berlangsung
untuk mencegah kontaminasi pada system salurannya
15. Pasang unit udara negative portable, yang harus dioperasikan
selama periode konstruksi
16. Bagian kebersihan, harus melakukan pembersihan lebih sering di
sekitar area yang berdekatan dengan konstruksi
17. Ketika system penanganan udara karena digunakan untuk
membuang udara dari area konstruksi dengan memperhatikan :
 Sistem penanganan udara yang langsung keluar gedung
 Analisa teknik diperlukan untuk memastikan system
pembuangan berfungsi sesuai yang diharapkan dan
system HVAC tidak membahayakan
 Penggunaan kipas pembuang udara selalu dimonitor
Barabai, 2017
Auditor,
IPCN
BARABAI
Area Renovasi :
LEVEL : III
A. TINDAKAN UMUM

7. Prosedur pembersihan (pembersihan,penghisapan,penyikatan.mop)
9. Tedapat anteroom
B. TINDAKAN KHUSUS

1. Kontraktor memberitahukan PPI untuk meninjau dan melengkapi
Ceklis Audit Proses Konstruksi
konstruksi
inspeksi visual
9. Mengurangi Debu di udara dengan membersihkan menggunakan pel
basah. Menempatkan keset di pintu masuk/kluar
10. Menutup (menyegel) pintu dan jendela yang tak terpakai, menutup
lubang di dinding bila terpapar > 4jam
sudah kering
15. Isolasi system HVAC di area dimana konstruksi berlangsung untuk
mencegah kontaminasi pada system salurannya
18. Ketika system penanganan udara karena digunakan untuk
membuang udara dari area konstruksi dengan memperhatikan :
pembuangan berfungsi sesuai yang diharapkan dan system
HVAC tidak membahayakan
19. Memasang barier yang kedap debu dari lantai ke langit-langit atap
gedung
20. Barier terdiri dari 2 lapis, atau proteksi menggunakan papan dinding
gipsum (telah disetujui oleh Tim)
21. Tutup lubang di plafon yang terbuka hingga palfon dipasang
22. Melepaskan baju pelindung sebelum memasuki area perawatan
pasien
23. Mempertahankan tekanan negative di area konstruksi
24. Frekuensi penggantian filter udara ditingkatkan
25. Sistem ventilasi harus dibersihkan setelah konstruksi selesai
26. Mempertahankan tekanan negative di area konstruksi dengan
menggunakan HEPA filter portable
 Unit peralatan filtrasi udara, termasuk pengukuran tekanan
dan alarm
 Filter harus selalu dimonitor dan diganti fungsi dibawah
rekomendasi spesifikasi dari pabrik
 Memastikan pembuangan udara keluar secara langsung dan
jauh dari letak lubang masuk filter HEPA
27. Alirkan saluran air di area konstruksi dan sekitarnya sebelum

ditempati oleh pasien selama 30 menit
28. Cek suhu sebelum ditempati oleh pasien
Barabai, 2017
Auditor,
IPCN
BARABAI
Area Renovasi :
LEVEL : IV
A. TINDAKAN UMUM

7. Prosedur pembersihan (pembersihan,penghisapan,penyikatan.mop)
9. Tedapat anteroom
B. TINDAKAN KHUSUS

1. Kontraktor memberitahukan PPI untuk meninjau dan melengkapi
Ceklis Audit Proses Konstruksi
konstruksi
inspeksi visual
9. Mengurangi debu di udara dengan membersihkan menggunakan pel
basah. Menempatkan keset di pintu masuk/keluar
10. Menutup (menyegel) pintu dan jendela yang tak terpakai, menutup
lubang di dinding bila terpapar > 4jam
sudah kering
15. Isolasi system HVAC di area dimana konstruksi berlangsung untuk
mencegah kontaminasi pada system salurannya
18. Ketika system penaganan udara karena digunakan untuk membuang
udara dari area konstruksi dengan memperhatikan :
pembuangan berfungsi sesuai yang diharapkan dan system
HVAC tidak membahayakan
19. Memasang barier yang kedap debu dari lantai ke langit-langit atap
gedung
20. Barier terdiri dari 2 lapis, atau proteksi menggunakan papan dinding
gipsum (telah disetujui oleh Tim)
21. Tutup lubang di plafon yang terbuka hingga palfon dipasang
22. Melepaskan baju pelindung sebelum memasuki area perawatan
pasien
23. Mempertahankan tekanan negative di area konstruksi
24. Frekuensi penggantian filter udara ditingkatkan
25. Sistem ventilasi harus dibersihkan setelah konstruksi selesai
26. Mempertahankan tekanan negative di area konstruksi dengan
menggunakan HEPA filter portable
 Unit peralatan filtrasi udara, termasuk pengukuran tekanan
dan alarm
 Filter harus selalu dimonitor dan diganti fungsi dibawah
rekomendasi spesifikasi dari pabrik
 Memastikan pembuangan uadar keluar secara langsung dan
jauh dari letak lubang masuk filter HEPA
27. Alirkan saluran air di area konstruksi dan sekitarnya sebelum
ditempati oleh pasien selama 30 menit
28. Cek suhu sebelum ditempati oleh pasien
29. Memastikan bahwa semua akses adalah dari luar area perawatan
pasien atau bangun anteroom (bila akses dari dalam area perawatan
pasien)
30. Letakkan keset di dalam dan luar anteroom
31. Pastikan petugas menggunakan baju pelindung yang akan dilepas
setiap keluar dari area konstruksi
32. Tutup lubang dinding dalam waktu 8 jam atau tutup secara temporer
33. Memindahkan dinding barier dan proteksi untuk meminimalisasi
kontaminasi lingkungan
34. Memastikan system ventilasi bekerja dengan baik di sekitar area
konstruksi
Barabai, 2017
Auditor,
IPCN

BARABAI
CHECKLIST POST KONSTRUKSI
Tanggal survey :
Ruang/ unit :
Jenis Konstruksi :
KEGIATAN YA TGL N/A

A. PENYELESAIAN PROYEK
1) Pembilasan sistem air utama untuk membersihkan debu pada pipa

2) Pembersihan zona konstruksi sebelum memindahkan barrier konstruksi .
3) Pemeriksaan jamur dan lumut. Bila ditemukan lakukan pembersihan.
4) Verifikasi parameter ventilasi pada area baru sesuai kebutuhan.
5) Jangan menerima apabila terdapat kekurangan ventilasi terutama di daerah
perawatan khusus.
6) Bersihkan atau ganti filter HVAC sesuai prosedur penahanan debu yang
tepat.
7) Pindahkan barrier dan bersihkan daerah dari semua debu yang dihasilkan
selama pekerjaan / proyek.
8) Pastikan bahwa keseimbangan tekanan udara di kamar operasi dan
lingkungan sekitarnya dapat dicapai sebelum ruangan digunakan.
9) Kondisi ruang sesuai indikasi terutama di kamar operasi dan lingkungan
sekitarnya, pastikan bahwa spesifikasi teknis sesuai yang disyaratkan.
B. APAKAH SYSTEM BERIKUT INI DIUJI DAN BERFUNGSI BAIK?
1) Alarm kebakaran – lepaskan penutup detektor & lakukan pengujian dari
panel kontrol
2) Sprinkler/Penyemprot air - terhubung ke saluran utama dan betekanan
cukup
3) Listrik – pengujian switch/tombol dan pengontrolan
4) Sumber air buka, dan cek suhu
5) Gas Medis
6) Limbah – hilangkan sumbatan
7) HVAC - pemasangan filter, menghilangkan penyumbatan, uji
keseimbangan
C. LINGKUNGANtekanan
1) Bersihkan puing-puing, peralatan, perlengkapan, & bahan-bahan

bangunan
2) Vacuum & bersihkan permukaan di semua area konstruksi untuk
menghilangkan debu
D. ISOLATION BARRIERS
1) Pelindung harus di lap basah, disedot dengan hepa, atau diberi uap air sebelum
dibongkar
2) Pelindung harus dipindahkan dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran

kotoran & puing-puing
E. PENGENDALIAN INFEKSI
Tinjau indikasi untuk melakukan kultur lingkungan dengan satker terkait.
Periksa daerah konstruksi setelah pembersihan akhir dan menyetujui penggunaannya
F. KEAMANAN KEBAKARAN
Tersedianya peralatan pemadam kebakaran
KEGIATAN YA TGL N/A
G. KESELAMATAN JIWA
1) Pintu keluar & rute ke UGD dibuat kembali
2) Penempatan tanda pintu keluar dengan tepat
Ka. IPSRS ______________________________________________________ Tanggal __________________
Petugas K3 _______________________________________________________ Tanggal ____________________
IPCN ________________________________________________________ Tanggal ______________-____
Sanitarian _________________________________________________________Tanggal ___-________________
Mengetahui
Ketua Komite PPI

Ketua

BARABAI
Izin Konstruksi Pengendalian Infeksi

No Izin:
Lokasi Konstruksi: Tanggal Mulai Proyek:
Koordinator Proyek: Perkiraan Durasi:
Kontraktor Kerja Tanggal Izin Kadaluarsa:
Supervisor: Telepon:
YA TIDAK AKTIVITAS KONSTRUKSI YA TIDAK KELOMPOK RISIKO
PENGENDALIAN
INFEKSI
TIPE A: Inspeksi, aktivitas non- KELOMPOK 1:
invasif Risiko Rendah
TIPE B: Skala kecil, durasi KELOMPOK 2:
singkat, tingkat sedang sampai Risiko Sedang
tinggi
TIPE C: Aktivitas menghasilkan KELOMPOK 3:
debu tingkat sedang sampai Risiko Tinggi
tinggi, memerlukan lebih dari 1
shift kerja untuk penyelesaian
TIPE D: Durasi lama dan KELOMPOK 4:
aktivitas konstruksi Risiko sangat Tinggi
membutuhkan shift kerja yang
berturutan.
KELAS I 1. Melaksanakan kerja dengan metode yang meminimalkan debu dari lokasi
Tanggal konstruksi.
2. Mengganti plafon yang dilepaskan untuk inspeksi sesegera mungkin.
3. Pembongkaran minor untuk perombakan ulang.
Paraf
KELAS II 1. Menyediakan sarana aktif untuk mencegah debu terbang ke atmosfer.

2. Basahi permukaan kerja untuk mengontrol debu saat pemotongan.
Tanggal 3. Segel pintu yang tidak terpakai dengan lakban.
4. Tutup dan segel ventilasi udara.
5. Seka permukaan dengan pembersih/disinfektan.
6. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum
dipindahkan.
7. Pel basah dan/atau vakum dengan alat vacuum dengan filter HEPA sebelum
Paraf meninggalkan area kerja.
8. Tempatkan keset di pintu masuk dan keluar area kerja.
9. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan; kembalikan
seperti semula saat pekerjaan selesai.
KELAS III 1. Dapatkan izin pengendalian infeksi sebelum konstruksi dimulai.

2. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan untuk
Tanggal mencegah kontaminasi sistem saluran.
3. Lengkapi semua barier kritis atau implementasikan metode pengontrolan kubus
sebelum konstruksi dimulai.
4. Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kerja menggunakan unit filtrasi
Paraf udara dengan filter HEPA.
5. Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai dan
diperiksa oleh Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta dibersihkan secara
menyeluruh oleh Layanan Lingkungan.
6. Vakum area kerja dengan alat vakum dengan filter HEPA.
7. Pel basah dengan pembersih/disinfektan.
8. Buang material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran
kotoran dan debris yang terkait dengan konstruksi.
dipindahkan.
10. Tutupi tempat sampah atau troli yang dipakai untuk transportasi. Plester
penutupnya.
11. Setelah selesai, kembalikan sistem HVAC seperti semula pada lokasi pekerjaan.
KELAS IV 1. Dapatkan izin pengendalian infeksi sebelum konstruksi dimulai.

2. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan untuk
mencegah kontaminasi sistem saluran.
3. Lengkapi semua barier kritis atau implementasikan metode pengontrolan kubus
sebelum konstruksi dimulai.
4. Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kerja menggunakan unit filtrasi
Tanggal udara dengan filter HEPA.
5. Segel lubang, pipa, saluran, atau tusukan dengan benar.
6. Buat ruang serambi/anteroom dan pastikan semua personil untuk melewati
ruangan ini sehingga mereka dapat divakum menggunakan alat vakum dengan
filter HEPA sebelum meninggalkan area kerja atau mereka dapat memakai baju
Paraf kerja dari kain atau kertas yang dilepaskan setiap kali meninggalkan area kerja.
7. Semua personil yang memasukki area kerja diwajibkan untuk memakai penutup
sepatu.
8. Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai dan
diperiksa oleh Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta dibersihkan secara
menyeluruh oleh Layanan Lingkungan.
9. Vakum area kerja dengan alat vakum dengan filter HEPA.
10. Pel basah dengan disinfektan.
11. Buang material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran
kotoran dan debris yang terkait dengan konstruksi.
dipindahkan.
13. Tutupi tempat sampah atau troli yang dipakai untuk transportasi. Plester
penutupnya.
14. Setelah selesai, kembalikan sistem HVAC seperti semula pada lokasi pekerjaan.
Persyaratan Tambahan:
Pimpinan Proyek Komite PPIRS/ IPCN

________________ _____________
Tanggal Paraf
Tanggal Paraf
Pengecualian/Tambahan terhadap izin ini
tercantum pada memorandum yang dilampirkan.
Izin diminta oleh: Izin disahkan oleh:
Tanggal: Tanggal:

Format Icra Bangunan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Icra Bangunan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H.

dr. Fakhrul Bukhori, SpPD

CHECK LIST PRA KONSTRUKSI

KRITERIA YA TDK N/A

B. Apakah terdapat salah satu dari bahaya lingkungan di bawah ini?

2) Bahan kimia berbahaya

j4) Lainnya (misalnya masalah pengendalian infeksi)

7) Heating Ventilation Air Conditioner ( HVAC )

2) Dokumen tersebut dikaji bersama kontraktor beserta pertanyaan dan jawabannya.

3) Pengkajian lokasi dan metode pemasangan barrier debu sementara

5) Menilai efektifitas ventilasi aliran udara negatif dan sistem filtrasi

7) Evaluasi rencana pembersihan dan pengendalian

8) Pengkajian dan evaluasi pola kontrol sirkulasi dan lalu lintas

12) Tersedianya ruang isolasi yang memadai.

13) Pembahasan permasalahan rumah tangga

14) Matras rekat yang tersedia di lokasi.

5) Apakah proyek menambahkan selain struktur yang ada?

Pelaksana Proyek : TTD:

Petugas Sanitasi : TTD:

dr. Fakhrul Bukhori, SpPD

Tipe A PEMERIKSAAN DAN KEGIATAN PEMELIHARAAN UMUM

Tipe B SKALA KECIL, KEGIATAN JANGKA PENDEK, YANG MENGHASILKAN

 Pembongkaran atau pengangkatan komponen bangunan built-in atau rakitan,

Tipe D PENGHANCURAN BESAR DAN PROYEK KONSTRUKSI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. DAMANHURI BARABAI

IDENTIFIKASI PENGENDALIAN RISIKO INFEKSI BERDASARKAN LOKASI

KELOMPOK 1 KELOMPOK 2 KELOMPOK 3 KELOMPOK 4

KEGIATAN YANG AKAN DILAKSANAKAN TERMASUK DALAM:

NO KELOMPOK RESIKO DIISI TANDA (v )

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. DAMANHURI BARABAI

MATRIKS AKTIFITAS KONSTRUKSI

FORMAT IDENTIFIKASI AREA DISEKITAR PROYEK

NO LOKASI UNIT NAMA UNIT KELOMPOK RESIKO

5 Depan Jalan raya

6 Belakang Lahan kosong

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. DAMANHURI BARABAI

DESKRIPSI TINDAKAN PENGENDALIAN INFEKSI BERDASARKAN KELAS

NAMA RUANG/ UNIT :

KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

Identifikasi area proyek termasuk dalam kelompok resiko :

KOMITE PPI AUDITOR

Dr. Fakhrul Bukhori, SpPD Rahmawati, S. Kep

FORMULIR PEMANTAUAN SELAMA RENOVASI / KONSTRUKSI BANGUNAN

No Tindakan Umum Ya Tidak N/A

No Tindakan Ya Tidak N/A

FORMULIR PEMANTAUAN SELAMA RENOVASI / KONSTRUKSI BANGUNAN

No Tindakan Umum Ya Tidak N/A

No Tindakan Ya Tidak N/A

FORMULIR PEMANTAUAN SELAMA RENOVASI / KONSTRUKSI BANGUNAN

No Tindakan Umum Ya Tidak N/A

No Tindakan Ya Tidak N/A

27. Alirkan saluran air di area konstruksi dan sekitarnya sebelum

FORMULIR PEMANTAUAN SELAMA RENOVASI / KONSTRUKSI BANGUNAN

No Tindakan Umum Ya Tidak N/A

No Tindakan Ya Tidak N/A

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. DAMANHURI BARABAI

CHECKLIST POST KONSTRUKSI

KEGIATAN YA TGL N/A

1) Pembilasan sistem air utama untuk membersihkan debu pada pipa

1) Bersihkan puing-puing, peralatan, perlengkapan, & bahan-bahan

2) Pelindung harus dipindahkan dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran

Periksa daerah konstruksi setelah pembersihan akhir dan menyetujui penggunaannya

1) Pintu keluar & rute ke UGD dibuat kembali

Ka. IPSRS ____________________________________ Tanggal

Petugas K3 ___________________________________ Tanggal

IPCN ______________________________________________ Tanggal -

Sanitarian _______________________________________________________Tanggal _-________________