Formulir data kelengkapan komponen

Sistem pembayaran non tunai Pelayanan Pemeriksaan kesehatan Calon TKI

NamaSarkes : RSUD Pemangkat

Alamat : Jln. A.Kadir Kasim No. 20 Pemangkat
Kab / Kota : Sambas Provinsi Kalimantan Barat
PenanggungJawab : dr. Achmad Hadir, Sp.PD

( Copy Sertifikat dan SK Penetapan sebagai Saranan Kesehatan yang masih berlaku
dilampirkan )
1. Data Rekening Perbankan ( BNI, BRI, Mandiri ) :
Nama Kantor Unit Pendaftaran Nama Pemilik Nomor Rekening
Bank Rekening Rekening
Cab. Pembantu RSUD Pemangkat 00000568-01-000027-30-9
BRI
PEMANGKAT

2. Pelayanan pemeriksaan kesehatan Calon TKI yang dapat dilakukan di tempat saudara
berdasarkan Negara tujuan penempatan sesuai surat izin yang dimilliki :

No Tujuan Penempatan Pelayanan Nomor Surat izin / rekomendasi dari

otoritas Negara penempatan
Ya* Tidak*
1 Malaysia
2 Brunei Darusalam
3 Taiwan
4 Timur Tengah
Keterangan (*) isi dengan tanda silang (X)

Pemangkat, Agustus 2016

Pimpinan Sarana Kesehatan
Direktur RSUD Pemangkat

dr. Semuel Gerits Rahanra, MPH

Pembina
NIP. 19650225 200212 1 002