Contoh :

1. Paraf hirarki

No Jabatan Tanggal Paraf/ttd

1 Kabag Tata Usaha
2 Kasubbag .

2. Paraf hirarki.

No Jabatan Tanggal Paraf/ttd

1 Kepala Bidang..
2 Kasi.

3. Paraf Koordinasi

No Jabatan Tanggal Paraf/ttd

1 Ka. Bag TU
2 Kepala Bidang..
3 Kasi.
Contoh : Cop Naskah Dinas PPK BLUD RSUD Pemangkat Lama

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

Rumah Sakit Umum Daerah Pemangkat
( PPK - BLUD )
Jalan A. Kadir Kasim No. 20 Telp & Fax (0562) 241203 E-mail : rsu.pmk@gmail.com
PEMANGKAT - KALIMANTAN BARAT
Kode Pos 79453

Keterangan :
1. Logo Pemerintah Kabupaten Sambas : berwarna
2. Jenis huruf : Times New Roman
3. Ukuran huruf ( Font )
- Pemerintah Kabupaten Sambas : 14
- Rumah Sakit Umum Daerah Pemangkat ( PPK BLUD ) : 18
- Jalan Abdul Kadir Kasim No. 20 Telp. & Fax : (0562) 241 203, Email
rsu.pmk@gmail.com : 10
- PEMANGKAT KALIMANTAN BARAT : 12
- Kode Pos : 10

Contoh : COP Baru

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PEMANGKAT
Jalan A. Kadir Kasim No. 20 Telp & Fax (0562) 241203 E-mail : rsu.pmk@gmail.com
PEMANGKAT - KALIMANTAN BARAT
Kode Pos 79453

Keterangan :

Gambar : warna
Bentuk tulisan : Time News Roman
Font / ukuran huruf :
1. PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS : 14
2. DINAS KESEHATAN : font 18
3. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PEMANGKAT : font 18 bold
4. Jalan A. Kadir Kasim No. 20 Telp & Fax (0562) 241203 E-mail : rsu.pmk@gmail.com :
font 11
5. PEMANGKAT - KALIMANTAN BARAT : font 12
6. Kode POS 79456 : font 11
0.8 inc

LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH

SAKIT UMUM DAERAH PEMANGKAT
NOMOR : 25. A TAHUN 2016
TANGGAL : 4 JUNI 2015

PEDOMAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PEMANGKAT

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
1. ..

2.
..
3. .

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud

2. Tujuan

BAB II
..

A. .

B. ..
.
C. .
.
D. .

BAB III
PENUTUP

DIREKTUR RSUD PEMANGKAT

NAMA Lampiran 2
PANGKAT
NIP.
0.8 inc

Penulisan :

Judul : Huruf besar dan tebal.

Anak judul : Huruf awal besar dan ditebalkan
Jenis huruf : arial, font 12
Spasi : 1,5
Margin : kiri 1 inc kanan 0.9 inc bawah 0.9 inc atas Kop 0.6 inc dan Tanpa Kop
0.8 inc
Kertas : A4

Susunan Pedoman :
1. Sampul luar
2. Keputusan Direktur
3. Sampul Pedoman (dalam)
4. Kata Pengantar
5. Daftar isi
6. Daftar lampiran
7. Isi Pedoman (lampiran pedoman)
8. Lampiran-lampiran (bila ada).
 (0.6 spasi dari batas kertas atas)

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

Rumah Sakit Umum Daerah Pemangkat
( PPK - BLUD )
Jalan A. Kadir Kasim No. 20 Telp & Fax (0562) 241203 E-mail : rsu.pmk@gmail.com
PEMANGKAT - KALIMANTAN BARAT
Kode Pos 79456

1 spasi
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PEMANGKAT
NOMOR .TAHUN ..

TENTANG
..

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PEMANGKAT,

Menimbang : a. bahwa ...................................................................................................;

b. bahwa .............................................................................................;
Kiri 1 Inc c. dan seterusnya;
Kanan 0.9 Inc
Mengingat : 1. Undang-undang....;
2. Peraturan Pemerintah...;
3. dan seterusnya;

MEMUTUSKAN
( KAPITAL TIDAK BOLD)
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PEMANGKAT TENTANG PEDOMAN ;
KESATU : Pedoman tentang sebagaimana terlampir dalam
keputusan ini;
KEDUA : ..
;
KETIGA : .
;
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapakan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Pemangkat
pada tanggal 10 Oktober 2016

DIREKTUR RSUD PEMANGKAT,

dr. SEMUEL GERITS RAHANRA, MPH

PEMBINA
NIP. 19650225 200212 1 002

Bawah 0.9 Inc

Penjelasan :

Judul SK : Kapital, Bold

DIREKTUR RUMAH S...., : Kapital, Bold
Jenis huruf : arial, font 12
Spasi : 1, before 6.
Penulisan Nomor dan Tahun : ditulis tanpa titik dua ( : ) dengan huruf kapital.
Menimbang : dasar atau latar belakang dibuatnya keputusan direktur
Awal kalimat huruf kecil dengan diakhiri titik koma (;).
Mengingat : peraturan terkait dengan dibuatnya keputusan direktur
dengan susunan menurut tata urutan (hirarki) perundangan
sebagai berikut :
1. UUD 1945
2. Ketetapan MPR
3. Undang-Undang
4. Peraturan Pemerintah pengganti Undang-Undang
5. Peraturan Pemerintah
6. Peraturan Presiden
7. Keputusan Presiden
8. Peraturan Menteri
9. Keputusan Menteri
10. Peraturan Daerah Propinsi (Propinsi).
11. Peraturan Gubernur
12. Keputusan Gubernur
13. Peraturan Daerah Kabupaten
14. Peraturan Bupati
15. Keputusan Bupati

Setiap Keputusan Direktur pada point mengingat selalau

dimaasukkan :
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
2. Undang-undang nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit
((Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072);
3. Peraturan Pemerintah ; (terkait)
4. Peraturan Menteri Kesehatan .; (terkait)
5. Keputusan Menteri Kesehatan .; (terkait)
6. .; Daerah Prop, ( terkait) ;
7. ..........................; Daerah Kabupaten (Terkait );
 8. Keputusan Bupati Nomor 303 tahun 2010 tentang
BLUD...........;
9. Keputusan Bupati tentang Ijin Operasional

Setiap akhir penulisan perundangan diberi tanda titik koma ( ; ) dan

urutan terakhir tanda titik ( . ) di akhir penulisan.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : ..............................................................;
KEDUA : ..............................................................;
DST : ...............................................................
 Atas 0.8 Inc

JUDUL SPO HURUF BESAR TIDAK BOLD ARIAL 12

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

PEMERINTAH ( JUMLAH
KABUPATEN SAMBAS HALAMAN )
RSUD PEMANGKAT
(ARIAL 9)

TANGGAL TERBIT DITETAPKAN OLEH :

STANDAR DIREKTUR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. SEMUEL GERITS RAHANRA, MPH
Kiri 1 Inc PEMBINA
NIP. 19650225 200212 1 002
I. PENGERTIAN
II.TUJUAN
Kanan 0.9 Inc
III.KEBIJAKAN
IV. PROSEDUR 1. .;
2;
3. ;
V. UNIT TERKAIT .

Bawah 0.9 Inc

 LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH PEMANGKAT
NOMOR : 25. A TAHUN 2016
TANGGAL : 4 JUNI 2015

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PEMANGKAT

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS (arial16)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PEMANGKAT

TAHUN 2016 ( Arial 18 )
 ATAS 0.6 Inc

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

Rumah Sakit Umum Daerah Pemangkat
( PPK - BLUD )
Jalan A. Kadir Kasim No. 20 Telp & Fax (0562) 241203 E-mail : rsu.pmk@gmail.com
PEMANGKAT - KALIMANTAN BARAT
Kode Pos 79453

JUDUL PEDOMAN (arial 14 )

Kiri 1 Inc
Kanan 9 Inc

KABUPATEN SAMBAS
2016

(Time Nes Roman 18)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PEMANGKAT

TAHUN 2016
Bawah 9 Inc
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
Rumah Sakit Umum Daerah Pemangkat
( PPK - BLUD )
Jalan A. Kadir Kasim No. 20 Telp & Fax (0562) 241203 E-mail : rsu.pmk@gmail.com
PEMANGKAT - KALIMANTAN BARAT
Kode Pos 79453

NOTULEN

Sidang/Rapat : .

Hari/Tanggal :.

Waktu Panggilan : .

Waktu sidang/rapat :..

Acara : 1

2. dan seterusnya

3. Penutup.

Pimpinan Sidang/Rapat :

Ketua : .

Sekretaris : .

Pencatat : .

Peserta sidang/rapat : 1. .

2. dan seterusnya.

Kegiatan sidang/rapat : 1. .

2. dan seterusnya.

1. Kata Pembukaan : .

2. Pembahasan : .

3. Hasil : .

PIMPINAN SIDANG/RAPAT

NAMA JABATAN

NAMA
PANGKAT
NIP.