NOMOR : PERIODE LAPORAN

LAPORAN BULANAN PROYEK

PROYEK : Forsta Kalmedic Global DIBUAT OLEH
LOKASI : Jakarta SAFETY, HEALTH & ENVIROMENT DIPERIKSA OLEH
PEMILIK PROYEK : Forsta Kalmedic Global DIKETAHUI OLEH

I. JAM KERJA

No Item Satuan ∑ Bulan Ini ∑ s.d. Bulan Lalu

1 Jumlah Pekerja orang 37 14
2 Jumlah Hari Kerja hari 31 21
3 Jumlah Jam Kerja jam 8138 1534

II. DATA KECELAKAAN

Bulan Ini Bulan Lalu ∑ s.d Bulan Ini Tingkat Kekerapan : ((a)+(b)+(c
Fatal (a) (Frequency Rate/FR) jmlh
LTI (Loss Time Injury) (b)
Minor Accd. (c ) Tingkat Keparahan : (e) x 1
First Aid (Severity Rate/SR) jmlh
((a)+(b)+(c
Total (d)

Hilang Hari Kerja Bulan Ini

Hilang Hari Kerja Bulan Lalu
Total Hilang Hari Kerja (e)

III. KEGIATAN SHE

No Kegiatan Bulan Ini Bulan Lalu ∑ s.d Bulan Ini

1 Toolbox Meeting 31 21 52
2 Induksi 4 3 7
3 Safety Meeting
4 Safety Training
5 Inspeksi Safety 8 8 16

IV. PERLENGKAPAN HSE

1 Alat Pelindung Diri Baik Keterangan :
✔ Cukup
Kurang

2 Rambu dan Traffic Sign Baik Keterangan :

✔ Cukup
Kurang

3 Alat Keselamatan Baik Keterangan :

(APAR, ERP, etc) ✔ Cukup
Kurang

V. KENDALA YANG DIHADAPI

Kendala Penyelesaian Target Waktu
 : Januari 2023
: Yusuf Abdurrosyid
:
:

∑ s.d. Bulan Ini

51
52
9672

((a)+(b)+(c )) x 1.000.000
jmlh jam kerja

(e) x 1.000.000
jmlh jam kerja
((a)+(b)+(c )) x 1.000.000

Status PIC
VI. SARAN/PENDAPAT/USULAN

Dibuat Oleh, Diketahui Oleh, Diperiksa Oleh Keterangan :

Fatal : kecelakaan yang mengakibatkan korban meninggal dunia
LTI : kecelakaan yang mengakibatkan hilangnya hari kerja
Minor Accident : kecelakaan yang membutuhkan pertolongan lebih
hilangnya hari kerja
Yusuf Abdurrosyid First Aid : kecelakaan yang dapat ditangani dengan P3K
Petugas / Ahli K3 Project Manager Manager HSE *lampirkan foto-foto kegiatan/performance/penyim
Fatal : kecelakaan yang mengakibatkan korban meninggal dunia

Minor Accident : kecelakaan yang membutuhkan pertolongan lebih dari P3K tetapi tidak mengakibatkan
hilangnya hari kerja

*lampirkan foto-foto kegiatan/performance/penyimpangan yang terjadi