No.

Dokumen : 112-FRM/HSE-00-14
Revisi : --
Tanggal : 28 September 2012

LEMBAR INSPEKSI
SEBELUM PELAKSANAAN PEKERJAAN

Proyek :
Tanggal :
Pekerjaan :

NO. ITEM YANG DIINSPEKSI HASIL PEMERIKSAAAN

1 Alat bantu yang digunakan Baik / lengkap Tidak Baik / Tidak Lengkap

2 Kelengkapan dan kondisi APD Baik / lengkap Tidak Baik / Tidak Lengkap

3 Kondisi kesehatan pekerja Sehat Sakit

4 Lokasi / area pekerjaan Aman Tidak Aman

5 Pekerja terlatih dan berpengalaman Ya Tidak

Kesimpulan / Catatan :

Sebelum melakukan pekerjaan harus diberi 'tagging OK' terlebih dahulu.

Diinspeksi oleh Diketahui oleh Penanggung jawab :

…………………………. ……………………. ……………………………..

Pengelola Properti: PT. Cushman & Wakefield Indonesia

 No. Dokumen : 112-FRM/HSE-00-14
Revisi : --
Tanggal : 28 September 2012

LEMBAR PERIKSA
SEBELUM PELAKSANAAN PEKERJAAN

Proyek : Pekerjaan :
Tanggal : Lokasi :

No. Uraian Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

1 Alat Bantu yang digunakan Baik / Lengkap Tidak Baik / Tidak Lengkap

2 Kelengkapan dan Kondisi APD Baik / Lengkap Tidak Baik / Tidak Lengkap

3 Kondisi kesehatan Pekerja Sehat Sakit

4 Lokasi / Area Pekerjaan Aman Tidak Aman
5 Pekerja terlatih & berpengalaman Ya Tidak

Kesimpulan / Catatan :

Diperiksa Oleh : Diketahui Oleh: Dilaporkan Oleh :

……………………… ………………… …………………………

Safety Officer General Manager HSE Supervisor

Pengelola Properti: PT. Cushman & Wakefield Indonesia