SAFETY DAILY CHECKLIST (SDC)

NAMA PROJECT : AREA/ZONA PENGAWASAN :

NAMA SUPERVISOR : PEKERJAAN YANG DIAWASI :

TANGGAL :

NO DESKRIPSI STATUS REMARKS

A PERSIAPAN PEKERJAAN YES NO N/A

1 Membaca & memahami isi Safe Work Method Statement (SWMS) atas pekerjaan yang
akan dilakukan
2 Memegang lembar asli (warna putih) Job Safety Analysis (JSA) dan Permit to Work
(PTW) atas pekerjaan yang akan dilakukan yang sudah disetujui CM/POM/PM &
diverifikasi SHE Proyek
3 Memastikan setiap Subcon/Mandor memiliki lembar copy JSA & PTW (warna merah)
atas pekerjaan yang akan dilakukan yang sudah disetujui CM/POM/PM & diverifikasi
SHE Proyek
4 Mengikuti Tool-Box Meeting (TBM) besar dan mengadakan TBM kecil per kelompok
untuk menyampaikan rencana pekerjaan hari H, bahaya & tindakan pengendaliannya
berdasarkan JSA dan PTW yang sudah disetujui
5 Melaksanakan Show Me - Tell Me setiap hari Jumat saat TBM dengan durasi maksimal
10 menit untuk memberikan penjelasan dan contoh secara langsung kepada pekerja
sesuai dengan topik keselamatan yang telah dijadwalkan oleh SHE Proyek
6 Melakukan pengecekan langsung pada saat TBM untuk memastikan semua pekerja
sudah mendapatkan safety induction sebelum melakukan pekerjaan dibuktikan dengan
Safety Card yang dimiliki oleh pekerja
7 Memeriksa apakah seluruh pekerja dalam kondisi sehat (fit to work ) melalui
pengecekan visual (health screening ) sebelum atau pada saat TBM
8 Memeriksa apakah seluruh pekerja menggunakan APD yang sesuai & benar (helm
digunakan, tali dagu dipasang, rompi dikancing, dan safety shoes dengan mid-sole &
steel toe) sebelum atau pada saat TBM
9 Melakukan Fatigue Test kepada Operator dan pekerja berisiko tinggi bersama SHE
Proyek
10 Memeriksa apakah semua alat listrik, scaffolding, FBH, dan alat berat/alat angkat-
angkut yang akan digunakan sudah ditagging
11 Memastikan operator memiliki SIO/KIMPER yang masih berlaku dan alat berat/alat
angkat-angkut yang digunakan memiliki SILO/SIA yang masih berlaku
12 Memastikan operator sudah melakukan P2H (Perawatan & Pemeriksaan Harian)
sebelum mengoperasikan alat berat/alat angkat-angkut
13 Memeriksa apakah seluruh tindakan pengendalian bahaya pada JSA dan seluruh
item checklist kelengkapan PTW sudah terpenuhi di lapangan sebelum pekerjaan
dimulai (Safe Start Checking )

PERSETUJUAN PEKERJAAN SUDAH AMAN UNTUK DIMULAI

(Seluruh tindakan pengendalian pada JSA sudah terpenuhi di lapangan)
Signed by SPV Verified by SHE
B PELAKSANAAN PEKERJAAN YES NO N/A
1 Mengawasi seluruh pekerja agar selalu disiplin menggunakan APD Wajib dan APD
Khusus dengan lengkap & benar sesuai jenis pekerjaan
2 Melakukan pengawasan untuk memastikan pekerjaan dilaksanakan sesuai dengan
JSA & PTW serta tidak terdapat perilaku berbahaya dan/atau kondisi berbahaya
3 Melakukan time out for safety pada jam kritis (04.00 atau 16.00) untuk sejenak meminta
pekerja memeriksa apakah terdapat perilaku dan/atau kondisi yang berpotensi
membahayakan diri pekerja itu sendiri dan pekerja lain
4 Melakukan pelaporan bahaya melalui Green Card jika ditemukan adanya perilaku
berbahaya dan/atau kondisi berbahaya
5 Melakukan closing temuan SHE Daily Inspection dan/atau Management Safety Patrol
(MSP) sesuai dengan target date

C PENYELESAIAN PEKERJAAN YES NO N/A

1 Memeriksa apakah tidak terdapat pekerja yang masih berada di area kerja dan tidak
ada alat/material/sampah yang ditinggalkan pada lokasi yang tidak seharusnya
(membahayakan atau tidak rapi)

2 Melakukan closing PTW pekerjaan hari H dan diverifikasi oleh SHE Proyek

PERSETUJUAN PEKERJAAN SUDAH AMAN UNTUK DISELESAIKAN

(Seluruh potensi bahaya sudah dikendalikan sebelum meninggalkan area kerja)
Signed by SPV Verified by SHE
D PERENCANAAN PEKERJAAN HARI BERIKUTNYA YES NO N/A
1 Membuat dan mengajukan approval JSA & PTW untuk pekerjaan hari berikutnya

2 Mempersiapkan tindakan pengendalian yang diperlukan untuk pekerjaan hari

berikutnya sesuai dengan JSA & PTW yang telah disetujui