FORM INSPEKSI AREA WORKSHOP FORM

No. Revisi : 1
Halaman : 1

SUMBER NO FORM
BERLAKU UNTUK TANGGAL TERBIT

PERIHAL : FORM INSPEKSI AREA WORKSHOP

Estate : ____________________ Tanggal : __________________

Lokasi : ____________________ Diinspeksi Oleh : __________________

Checklist Ya Tdk Komentar/tindak lanjut

1. Apakah petugas workshop telah
mendapatkan penjelasan tentang
potensi bahaya di area workshop
2. Apakah terdapat safety sign yang
memadai?
3. Apakah workshop dalam kondisi bersih,
rapi dan tidak terdapat ceceran
minyak / oli
4. Apakah lantai workshop kedap air dan
dalam kondisi baik ?
5. Apakah petugas workshop memahami
aturan K3 dan lingkungan?
6. Apakah limbah padat yang
terkontaminasi minyak/oli dikelola
dengan baik dan dikumpulkan di TPS B3
serta dicatat?
7. Apakah parit/selokan yang ada disekitar
bebas dari pencemaran oli/fuel/grease
dan mengalir dengan lancar?
8. Apakah tersedia MSDS bahan-bahan
kimia yang digunakan?
9. Apakah tersedia dan diterapkan APD
yang disyaratkan?
10. Apakah tabung gas dan kondisi berdiri
dan aman?

Diinspeksi oleh Diterima oleh Diketahui oleh

_______________ _______________ _______________

SHE Inspector Kepala Workshop Pimpinan

FORM INSPEKSI AREA WORKSHOP 1