STANDAR PEMERIKSAAN

  Tanggal Inspeksi
No. Polisi
: 
: 
Pemilik : 
KENDARAAN TRUK
  Pengguna : 
 (SK.725/AJ.302/DRJD/2004;PP/187/1999 )
METODE INSPEKSI HASIL INSPEKSI
No ITEM PEMERIKSAAN STANDARD ALASAN TIDAK SESUAI
TAMPILAN FUNGSI PEMILIK PENGGUNA EHFS
UMUM
1 Ban dan roda Tidak gundul, baut roda lengkap terpasang ●

2 Tutup tanki bahan bakar Tersedia, aman, dan sesuai standar kendaraan ●

3 Tanki bahan bakar Tidak bocor ●
Semua permukaan aki yang mungkin timbul percikan api harus ditutup 
4 Baterai/aki ●
dengan bahan isolator dan tidak mudah terbakar
5 Kaca spion Jelas dan bersih. ●

6 Klakson Berfungsi dengan baik ●

7 Mesin Bekerja dengan aman dan tidak ada kebocoran ●

8 Rem kaki dan rem tangan Berfungsi dengan baik ●

9 Lampu besar, Lampu rem, lampu sein Berfungsi dengan baik ●

10 Wiper kaca Berfungsi dengan baik ●

11 Pemutus hubungan listrik mesin Tersedia dan berfungsi dengan baik ●

12 Isyarat mundur Tersedia dan berfungsi dengan baik ●

Persyaratan Khusus
SIM B2 Umum, sertifikat defensive driving , menangani bahan kimia dan 
1 Supir terlatih ●
cara penggunaan APAR
2 Ijin Pengangkutan B3 (dishub) Tersedia dan masih berlaku ●

3 Simbol rambu B3 Terpasang pada sisi kiri, kanan, depan dan belakang ●

4 Tangga .Mudah diakses dan dilengkapi pegangan tangga ●

5 Tangki Tidak ada kebocoran ●
Indikator pada tanki (Suhu /TI & 
6 Berfungsi dengan baik ●
Tekanan/PG)
7 Indikator pada kabin Berfungsi dengan baik ●

8 APAR (alat pemadam api ringan) Tersedia minimal 2 tabung dengan Nilai 80 BC ●

9 Kotak P3K Tersedia dan obat2an tidak kadarluarsa ●

10 Segitiga pengaman Tersedia dan minimal 2 unit ●

11 Penangkap api Tersedia dan terpasang ●

12 Alat penangkap tumpahan Tersedia (Pads, Boom) ●
Grounding tag (Memasangkan kabel 
13 Tersedia dan terpasang (tidak di cat) ●
grounding saat bongkar/muat)
APD Khusus Helm pengaman min 2 unit ● ●
Kacamata pengaman min 2 unit ● ●
Pelindung wajah min 2 unit ● ●
Pelindung wajah penuh/sebagian untuk bahan kimia min 2 unit
14 ● ●

Baju khusus bahan kimia min 2 unit ● ●
Sarung tangan bahan kimia min 2 unit ● ●
Sepatu pengaman/sepatu boot min 2 unit ● ●

STATUS PEMERIKSAAN FOTO KENDARAAN
LULUS DITAHAN DITOLAK

LAMA PEMERIKSAAN S/D

SARAN DAN REKOMENDASI:

DIPERIKSA OLEH DISETUJUI OLEH

Nama dan Tanda tangan Nama dan Tanda tangan