SURAT PERINGATAN INI DIKELUARKAN APABILA KARYAWAN TELAH MELAKUKAN

PELANGGARAN KEPADA KESELAMATAN KERJA YANG DAPAT MEMBAHAYAKAN DIRINYA

SENDIRI ATAUPUN ORANG LAIN.
Telah terjadi pelanggaran peraturan KESELAMATAN KERJA yang dilakukan oleh :

Nama :____________________________________________________________
Jabatan :____________________________________________________________
Pada tanggal :____________________________________________________________
Jam :____________________________________________________________
Tempat :____________________________________________________________
Jenis Pelanggaran :____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Untuk kejadian tersebut maka anda mendapat Surat Peringatan : I II III
Akibat pelanggaran tersebut kemungkinan yang dapat terjadi adalah :

Tindakan perbaikan yang dilakukan setelah kejadian :

Rekomendasi dari atasan pelanggar :

Nama : Tanda tangan :

Jabatan : Tanggal :
Rekomendasi dari HSES Manager :

Komentar dari pelanggar :

Nama : Tanda tangan :

Jabatan : Tanggal :

Tembusan : HRD Manager