CHECK LIST PEMERIKSAAN KENDARAANOPERASIONAL

Tanggal Pemeriksaan :

A. Data Umum Kendaraan

Jenis Kendaraan : STNK Berlaku s/d :
No. Polisi : Pemakai/Penyewa:

B. Perlengkapan Kendaraan
Obat P 3 K : A / TA / B / TB Fuel Meter : A / TA / B /
TB
Safety Belt Muka : A / TA / B / TB Temp. Meter : A / TA / B /
TB
Safety Belt Belakang : A / TA / B / TB Kaca Spion : A / TA / B /
TB
Segitiga : A / TA / B / TB Lampu Rem : A / TA / B /
TB
Kunci Roda : A / TA / B / TB Lampu Jauh : A / TA / B /
TB
Kunci-Kunci : A / TA / B / TB Lampu Dekat : A / TA / B /
TB
Dongkrak : A / TA / B / TB Lampu Kecil : A / TA / B /
TB
Ban Serep : A / TA / B / TB Lampu Mundur : A / TA / B /
TB
Racun Api : A / TA / B / TB Lampu Sign : A / TA / B /
TB
Wiper : A / TA / B / TB Fuel Pump : A / TA / B /
TB
Klakson : A / TA / B / TB Fuel Tank : A / TA / B /
TB
Fuse : A / TA / B / TB AC : A / TA / B /
TB
Speedo Meter : A / TA / B / TB

C. Data Kendaraan Terperinci

Mounting Mesin : B / TB Arm / Lever Steer : B / TB
Mounting Radiator : B / TB Rem Depan Ka/Ki : B / TB
Kebocoran Oli : A / TA Rem Belakang Ka/Ki : B / TB
Kebocoran Radiator : A / TA Rem Tangan : B / TB
Tangki Fuel : B / TB Kebocoran Rem : A / TA
Kebocoran Fuel : A / TA Master Rem : B / TB
Kondisi Accu : B / TB Per Depan Ka/Ki : B / TB
Pengikat Accu : B / TB Per Belakang Ka/Ki : B / TB
Kondisi Karburator : B / TB Subreaker Dpn Ka/Ki : B / TB
Kondisi Injector : B / TB Subreaker Blkg. Ka/Ki : B / TB
Kondisi Coupling : B / TB Joint Depan / Belakang : B / TB
Filter Angin : B / TB Kondisi Body : B / TB
Filter Oli : B / TB Ikatan Body - Chasis : B / TB
 Filter Fuel : B / TB Pengikat Knalpot : B / TB
Tutup Mesin : B / TB Seats & Cushin : B / TB
Tie Rod Steer : B / TB Pintu & Karet2 : B / TB
Stud / King Pin : B / TB Kondisi Ban : B / TB
Gear Steer : B / TB Baut-baut Ban : B / TB

Note : A : Ada / TA : Tidak Ada / B : Baik / TB : Tidak Baik

D. Hasil Pemeriksaan. Diperiksa Oleh :

Baik Boleh dipakai
Kurang Baik Diperbaiki
Tidak Baik Tidak boleh dipakai.

Pengawas Safety Officer Mekanik Site Manager