RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK Label identitas pasien

UMMU HANI Nama Pasien :

JL. Mayjend. DI Panjaitan No. 40 A Purbalingga No. RM :
Call Ummu Hani 0281891373 Email: rsia.ummuhani@gmail.com Tgl. Lahir :
LEMBAR MONITORING DOWN SCORE
Ruang :
Diagnosa :
Hari dan Tanggal :
Jam
Skor
<60 x/menit 0
Frekuensi napas 60-80x/menit 1
>80 x/menit 2

Tidak ada retraksi 0

Retraksi Retraksi ringan 1
Retraksi berat 2

Tidak ada sianosis 0

Sianosis Sianosis hilang dengan O2 1
Sianosis menetap dengan 2
O2
Udara masuk bilateral baik 0
Penurunan ruangan udara 1
Air Entry masuk
Tidak ada udara masuk 2

Tidak merintih 0
Dapat didengar dengan 1
Merintih stetoskop
Dapat didengar tanpa alat 2
bantu
TOTAL SKOR
Pengkajian ulang setiap 8
SKOR <4 (HIJAU) jam. Pasien rawat di ruang
biasa

Kondisi pasien dilaporkan

kepada DPJP. Pasien
SKOR 4-6 (KUNING) dipindah ke ruang
intensif/pengawasan.
Pengkajian ulang di ruang
pengawasan tiap 4 jam.

Kondisi pasien dilaporkan

kepada DPJP. Pasien
dipindah ke ruang intensif.
SKOR >7 (MERAH) Pengkajian ulang di ruang
pengawasan tiap 2 jam.
Aktifkan kode biru sesuai alur
bila ditemukan indikasi.
Tanggal,………………..Jam……..
VERIFIKASI DPJP