TBC pada Diabetes Melitus

Supriyanto Kartodarsono
Divisi Endokrinologi dan Penyakit Metabolik
Departemen Penyakit Dalam
RSUD Dr Moewardi/FK UNS
SURAKARTA
Tuberculosis dan Diabetes:

 Dokter dari India Susruta, pada tahun 600 an ssd

Masehi: ptisis sering menjadi komplikasi diabetes
 Autopsi penderita diabetes (1883) 50% granuloma
TB pada penderita diabetes
 Sebelum era insulin:
Diagnosis DM adalah vonis kematian, dan penyebab utama
adalah TBC
Pendahuluan

 DM  ↑ risiko latenTB  TB aktif  terapi menjadi

complicated
 Keterlambatan dignosis DM dan TBC
 Kejadian DM ↑ ↑ ↑ di seluruh penjuru dunia
DM dan TBC
 Patofisiologi : DM (terutama yg terkontrol buruk) 
relatif imunocompromise  ↑ reaktivasi TB
 Eidemiologi : kejadian DM meningkat terus
 Demografi: – diabetes sering menimpa kelompok
sosial ekonomi lemah yang juga banyak diserang TBC
DM dan TBC
 Hambatan pengobatan: kesulitan pengobatan TB bila
glukosa darah terkontrol buruk

 Gunung es: lebih dari setengah penderita DM tidak

terdiagnosa
Top 10 countries/territories for number of people
with diabetes (20-79 years), 2013 and 2035

Atlas IDF, 2013

Indonesia, peringkat ke 7 di dunia dalam populasi pasien diebetes

2035
Prediksi

• 14,1 juta orang dengan

diabetes

• No. 6 terbesar dalam

populasi pasien diabetes di
7
dunia

• 6,67% diabetes prevalensi

(adult pop.)

Prevalence: 5,55% (adult pop.)

Source: International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 6th edn. Brussels, Belgium:
International Diabetes Federation, 2013. http://www.idf.org/diabetesatlas

Slide no 8
Number of People with Diabetes by IDF

8.5 Million people live with diabetes in 2013, but very

few achieve treatment targets

million people

100%
14.82

8.50 41%
39%
0.7%
3.49 3.32
0.06

Source : IDF Diabetes Atlas, 2013

 Prevalence of Type 2 Diabetes in Indonesia
Population : 230 million
GDP/capita +3000 USD

Known DM Undiagnosed DM Total DM IGT

1,5 % 4,2 % 5,7 % 10,2 %

National Health Survey . 2007, 24.417 subjects, >15 years old, from 33 provinces in Indonesia.
. RISKESDAS.2007
The Diabetes Rule of Halves for Indonesia

>50%
Tidak mengatahui bahwa
menderita diabetes

<1%
Dalam pencapaian target
terapi

7 dari 8
Orang yang memerlukan terapi
insulin tapi tidak mendapatkan
terapi insulin

14.1 juta
Adalah prediabetes, IGT (20-79)

Source: International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 6th edn. Brussels, Belgium:
International Diabetes Federation, 2013. http://www.idf.org/diabetesatlas.
A1chieve study, country results presentation Indonesia 2012.
Slide no 11
Kontrol diabetes yang buruk menyebabkan kualitas
kesehatan yang buruk

Setiap tiga menit

1 orang indonesia
meninggal
karena diabetes
 Apa yang dimaksud kontrol glikemik yang baik?

FPG HbA1c PPG

PERKENI 1
<100 mg/dl < 7% <140 mg/dl

Apa yang di tunjukkan oleh data local (diabCare 20082)

Level glycemic control pada 1.823 pasien diabetes
mg/dl
220 208
200
180
160
144 140
140
120
100
100
80
60
40
20
0

FPG PPG
(mg/dl)
DiabCare 2008
(mg/dl)
PERKENI Guidelines
1. PERKENI 2011 Konsensus.
2. Med J Indonese, Vol. 19, No. 4, Nov 2010.
Trinity Alfaro
USA
Type 1

Diabetes Type 1

 Prevalensinya sekitar 10% dari total

pasien diabetes
 Diperkirakan 855,000 orang pasien
diabetes tipe 1 di Indonesia*
 Tidak ada fungsi beta-cell
 Membutuhkan terapi insulin seumur
hidup
 Onset awal, biasanya selama masa
kanak-kanak atau di bawah usia 30

*International Diabetes Federation. IDF DiabEetes Atlas, 6th edn. Brussels, Belgium:

International Diabetes Federation, 2013. http://www.idf.org/diabetesatlas
 Hendra Sapta
Entrepreneur
48 years
Diabetes Type 2 adalah penyakit yang progresif Type 2 diabetes

Produksi insulin endogen menurun mengikuti waktu

HOMA: homeostasis model assessment.

Lebovitz. Diabetes Reviews 1999;7:139–
53 (data are from the UKPDS population: UKPDS 16. Diabetes 1995;44:1249–58)
 Diabetes dengan komplikasi mengusung biaya terbesar bagi masyarakat

Biaya meningkat dengan 22.5x jika pasien mengalami komplikasi (ASKES Data)

Perkiraan Biaya Tahunan (Pasien Diabetes)

US$
900
900
800
700
600
500
400
300
200
100 40
0
Tanpa komplikasi Dengan komplikasi

ASKES 2010 Unpublished data

Pencegahan TBC pada penderita DM
•Penderita DM dg risiko tinggi TBC 
skrening untuk infeksi TB laten
– TST atau IGRA hrs diperiksa pada saat
terdiagnosis DM

•Penderita DM dg TB laten  INH 6bulan

– Pasien DM yg mendpat INH hrs mendptkan Vit
B6 unt mencegah induce INH neuropathi
Skrening untuk DM pada penderita TB
 Setiap penderita TBC umur > 18 th lakukan
skrening DM
Glukosa darah > 125 mg/dl = DM
Glukosa darah sewaktu > 200 mg/dl = DM
 Hemoglobin A1c > 6.5% = DM

 Glukosa darah abnormal harus diulang bila

penderita tidak menunjukkan gejala klasik DM
Skrening DM pada penderita TB
 Glukosa darah diulang setelah 2-4 minggu pengobatan TB
atau kalau gejala klinis DM manifes
Rifampin dan INH dapat menyebabkan kenaikan signifikan dari
glukosa darah

 Tanyakan gejala-gejala klinis DM pada waktu kunjungan

ke klinik TB (poliuria-polidipsi)
HUBUNGAN TB DAN DM

Gangguan fungsi imun pada diabetes mellitus

 DM → penurunan sistem imun seluler → penurunan limfosit T dan netrofil +
peningkatan produksi TNF α, IL-1β serta IL-6
 Gangguan fungsi makrofag → ROS meningkat, kemotaksis dan fagositik
menurun
 Infeksi oleh basil tuberkel → gangguan pada sitokin, makrofag-monosit dan
populasi sel T CD4/CD8
 Glikosilasi non enzimatik → gangguan fungsi mukosilier dan neuropati
otonom → abnormalitas tonus basal jalan napas → reaktifitas bronkus dan
bronkodilatasi
Gangguan fungsi imun dan fisiologi paru penderita DM

Kelainan fungsi imunologi paru Disfungsi fisiologis paru pada DM

pada DM
Gangguan kemotaksis, perlengketan, Reaktifitas bronkial berkurang → Penurunan
fagositosis dan mikrobisida polimorfonuklear respons ventilasi terhadap hipoksemia

Penurunan monosit perifer dengan gangguan Penurunan elastic recoil dan volume paru
fagositosis
Buruknya fungsi transformasi sel blast Penurunan kapasitas difusi
menjadi limfosit
Cacat fungsi opsonisasi C3 Sumbatan mukus pada saluran napas

Koziel H, Koziel MJ. Pulmonary complication of diabetes mellitus. Infect Dis Clin North Am.1995;9:65-96
DM TB
1. DM terkontrol buruk, imunocompromise  reaktivasi TB
2. DM  infeksi M Tuberculosiis
Direk: hiperglikemia dan insulinopenia seluler
Indirek: penurunan fungsi limfosit dan makropag
3. Asidosis jaringan dan imbalance elektrolit  kegagalan
repair jaringan
4. Hiperglikemia  peningkatan substrat gula, gliserol dan
nitrogen  media tumbuh M tuberculosa
5. Gangguan metabolisme protein, penurunan pembentukan
antibodi
6.Gangguan metabolisme lemak:
Ketosis  menurunkan efek bakterisidal asam laktat
Peningkatan gliserol dalam darah  pertumbuhan M Tb

7.Insufisiensi hati akibat perlemakan hati

hipovitaminosis A dan D  penurunan integritas jaringan
epitel
Efek DM terhadap TBC paru
1. > Eksudasi dan caseasi toksemia
2. > Hemoptisis dan efusi pleura
3. Predileksi daerah hilus dan basal paru
4. < TB ekstra pulmoner
5. DM mungkin meningkatkan risiko tosisitas obat thd
hepar
6. DM ↓ absorbsi obat oral, ↓ prtein binding dari obat,
gangguan fungsi ginjala dan hati shg terjadi gangguan
clearence obat
Efek DM terhadap pangobatan TB

 Delay konversi sputum kultur

 Meningkatkan mortalitas
 Meningkatkan risiko kekambuhan
Efek TBC pada DM
 Perburukan kontrol glukosa darah
 TBC mungkin menginduksi GTG
 Meningkatkan kebutuhan insulin
 Memicu terjadinya ketosis
 TBC yang berat mungkin menyebabkan gangguan
fungsi endokrin pankreas derfisiensi insulin
relatif/absolut
Diagnosis Tb pada penderita DM
 Tiba2 batuk lebih dari 2 minggu
 Prolonged fgever
 Penurunan berat badan
 Ro foto thorax abnormal
 Peningkatan dosis insulin unt mengontrol glukosa dsarah

LACAK TBC sesuai GUIDE LINE

Diagnosis TB pada penderita DM
 Ro foto thorax TB pada DM :
Pola atipikal
Distribusi terutama pada paru bagian bawah
 Penting !
Sering dikacaukan dg CAP atau cancer
Sputum BTA dan kultur kadang negative
 Multipel cavitas dan multi lobar > DM, dan usia > 40 th
 Keterlibatan lobus bawah dengan cavitas adalah pola
khas dari komorbiditas DM dengan TBC paru
Pengobatan TB pada DM
 PZA dan EMB perlu dilakukan penyesuaian dosis bila
ada gangguan fungsi ginjal
Periksa kreatinin
Test fungsi hati
 Rekomendasi Tx:
Fase inisial 2bl INH, RIF, PZA dan Etambutol
Fase lanjutan 4 bl dg INH dan RIF
Pengobatan TB pada DM
 Dipertimbangkan dg memperpanjang pengobatan
sampai 9 bulan, pada pasien DM dg cavitas TB pulmo,
kultur positif pada akhir fase inisial
 Setelah pengobatan selesai ulang pemeriksaan
lansung dan kultur
 Folow-up 6 bulan dan satu tahun sesudah pengobatan
selesai
Interaksi obat DM dan TB
 Overlaping toksisistas
Neuropathi perifer oleh INH
B6 untk mencegah neuripathi
 Perburukan kontrol glukosa darah
Rifampicin  langsung  early phase hiperglikemia (walaupun
non DM)
Tidak langsung memperburuk kontrol glukosa darh  interaksi
dg OAD (menurunkan konsentrasi sulfonilurea dan biguaninde)
Rifampicin menurunkan konsentrasi pioglitazon sampai 54%
Pemberian Rifampicin mungkin menaikkan kebutuhan insulin
Managemen DM yg mendapat obat TB
 Tersedia gluko test pada tiap klinik TB
 Glukosa darh secara periodik di periksa
 Eduksai oleh petugas klinik TB  diet dan olah raga
 Rujuk ke klinik Diabetes (bila mungkin)
 Pertahankan kontrol glukosa darah senormal mungkin
Managemen DM yg mendapat obat TB
 Pertahankan glukosa darah 120 mg-150mg/dl
 HbA1C < 7%
 Insulin  Obat Pilihan
Efek anabolik
Memperbaiki nafsu makan
Menaikkan berat badan
 Pada TB ringan dapat digunakan OAD
Take home message
 TBC memperberat DM, dan lebih sulit dikontrol
 Diabetes biasanya mendahului TB
 TBC paru harus dicurigai pada penderita DM :
Penurunan berat badan
Demam lama dg kelemahan umum
 Dianjurkan untuk memeriksa gula darah puasa dan 2 jam
pp pada penderita TB baru terdiagnosis. K/P diulang
setelah satu bulan
 Penderita DM harus diketahui status TST
 Penderita DM dengan TST + harus diobati sebagai LTBI
 Insulin dianjurkan sebagai drug of choice  kontrol
glukosa optimal out come terapi TB yang lebih baik
dan kekambuhan yang lebih kecil.
 OADdapat digunakan pada TB yg ringan
Stop
Terima Kasih