PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

D I N AS

PE N D I D I K AN

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 KALIPURO

Alamat : Jalan Denpasar Nomor 17X Kalipuro - Banyuwangi
Web : http://www.smkn1kalipuro.sch.id email : smkn1kalipuro@gmail.com

BANYUWANGI JAWA TIMUR

SEKOLAH PELAYARAN NIAGA

KOMPETENSI KEAHLIAN
NAUTIKA KAPAL NIAGA
TEKNIKA KAPAL NIAGA

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

MURID
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama

: ...................................................................

Alamat

: Jalan ...............................................................................
Dusun / Lingkungan ........................................RT....RW.....
Desa / Kelurahan .............................................................
Kecamatan .................................Kab...............................

Adalah Orang tua / wali dari Taruna/i yang bernama :

Nama

: ..........................................

Kelas / jurusan

: ...........................................

Sehubungan diadakannya kegiatan bimbingan UN di SMKN 1 Kalipuro, maka

dengan ini saya bersedia:
1. Membayar biaya bimbingan sebesar Rp. 320.000,2. Mendukung penuh semua kegiatan bimbingan yang dilaksanakan
melalui panitia UN.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebesar-besarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Banyuwangi, ..... November 2015
Orang Tua / Wali murid

...........................................