PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

KECAMATAN CARINGIN
KANTOR DESA SUKAMULYA
Jln. Caringin Pasir Datar No.85 Km.3 E-mail : desasukamulya@rocketmail.com
http://editorialsukamulya.blogspot.com

43154

SURAT PERNYATAAN
BELUM MEMILIKI / BELUM PERNAH MEMBUAT KTP
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

Umur

: .. Tahun

Jabatan

: ..

Alamat

: ..
Desa Sukamulya Kecamatan Caringin
Kabupaten Sukabumi.

Menyatakan bahwa :
Nama

Tempat Tgl. Lahir

: Sukabumi, ...................................

Status

: ..

Pekerjaan

: ..

Alamat

: ..
Desa Sukamulya Kecamatan Caringin
Kabupaten Sukabumi.

No. Ijazah

: Foto copy terlampir

Orang tersebut diatas adalah benar warga Desa Kami dan bertempat tinggal dialamat
tersebut diatas, orang tersebut benar-benar belum memiliki / belum pernah membuat Kartu
Keluarga (KK) / Kartu Tanda Penduduk (KTP), surat pernyataan ini dibuat agar pihak terkait
untuk membuatkan Kartu Keluarga (KK) / Kartu Tanda Penduduk (KTP) baru.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Sukamulya, ...........................
Yang menyatakan

IRWAN WIBISANA
sekretaris