KUESIONER

PENDATAAN PHBS INSTITUSI KESEHATAN

TAHUN 2021

NAMA TEMPAT KERJA : ……………………………………………………………………………………………….

ALAMAT : ……………………………………………………………………………………………….

NO VARIABEL YA TIDAK

I KESLING

Pasien, masyarakat pengunjung dan petugas di institusi

1 kesehatan menggunakan air bersih untuk keperluan sehari –

hari

Pasien, masyarakat pengunjung dan petugas di institusi

2
kesehatan menggunakan jamban sehat

Pasien, masyarakat pengunjung dan petugas di institusi

3
kesehatan membuang sampah pada tempatnya

II GAYA HIDUP

Pasien, masyarakat pengunjung dan petugas tidak ada yang

4
merokok di institusi kesehatan.

Pasien, masyarakat pengunjung dan petugas tidak meludah

5
sembarangan di institusi kesehatan.

6 Di institusi kesehatan dilakukan PSN minimal seminggu sekali

JUMLAH TOTAL JAWABAN ‘’ YA ‘’

TGL………………………………………

Pelaksana

…………………………………………