Anda di halaman 1dari 271

DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA

PERTEMUAN VERIFIKASI DESA STBM WATUAJI


DI BALAI DESA WATUAJI
TANGGAL 04 NOVEMBER 2021

NO NAMA ALAMAT JML UANG PPH 21 (Rp) JUMLAH UANG TANDA TANGAN
(Rp) DITERIMA (Rp)

1 50,000 3,000 47,000 1

2 50,000 3,000 47,000 2

3 50,000 3,000 47,000 3

4 50,000 3,000 47,000 4

5 50,000 3,000 47,000 5

6 50,000 3,000 47,000 6

7 50,000 3,000 47,000 7

8 50,000 3,000 47,000 8

9 50,000 3,000 47,000 9

10 50,000 3,000 47,000 10

11 50,000 3,000 47,000 11

12 50,000 3,000 47,000 12

13 50,000 3,000 47,000 13

14 50,000 3,000 47,000 14

15 50,000 3,000 47,000 15

16 50,000 3,000 47,000 16

17 50,000 3,000 47,000 17

18 50,000 3,000 47,000 18

19 50,000 3,000 47,000 19

20 50,000 3,000 47,000 20


Sembilan ratus empat puluh
JUMLAH 1,000,000 60,000 940,000 ribu rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Murtono Lina Ismawati


NIP. 197912242006041007 NIP. 19790402200901200
DAFTAR HADIR
PERTEMUAN VERIFIKASI DESA STBM WATUAJI
DI BALAI DESA WATUAJI
TANGGAL 04 NOVEMBER 2021

NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34

35 35
NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN

36 36

37 37

38 38

39 39

40 40

41 41

42 42

43 43

44 44

45 45

46 46

47 47

48 48

49 49

50 50

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Murtono Setiyo Wardoyo,AMKL


NIP. 197912242006041007 NIP. 197802152006041013
DAFTAR HADIR
PERTEMUAN RAKOR PENGURUS FKD
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1
TANGGAL 15 DESEMBER 2021

NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34

35 35
NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN

36 36

37 37

38 38

39 39

40 40

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Murtono Marthiani Juli P.,SKM


NIP. 197912242006041007 NIP. 197003091989032002
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA
PERTEMUAN RAKOR PENGURUS FKD
WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS KELING 1
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1
TANGGAL 15 DESEMBER 2021

ALAMAT/ JML UANG JUMLAH UANG


NO NAMA PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
INSTANSI (Rp) DITERIMA (Rp)

1 Cholifatun Nasikhah Watuaji 50,000 3,000 47,000 1

2 Nor Anisah Watuaji 50,000 3,000 47,000 2

3 Rofiati Watuaji 50,000 3,000 47,000 3

4 Kholifah Watuaji 50,000 3,000 47,000 4

5 Anis Ahyaningsih Watuaji 50,000 3,000 47,000 5

6 Eva Kurnia Wijayanti Watuaji 50,000 3,000 47,000 6

7 Alkomah Jlegong 50,000 3,000 47,000 7

8 Wiwin Sri Winarni Jlegong 50,000 3,000 47,000 8

9 Sumarni Ningsih Jlegong 50,000 3,000 47,000 9

10 Eni Yuni Jlegong 50,000 3,000 47,000 10

11 Nur Fitroh Jlegong 50,000 3,000 47,000 11

12 Cholifatun Nasikhah Damarwulan 50,000 3,000 47,000 12

13 Nurul Ulfatin Damarwulan 50,000 3,000 47,000 13

14 Sholihatun Damarwulan 50,000 3,000 47,000 14

15 Sukemi Damarwulan 50,000 3,000 47,000 15

16 Fitrotun Nisa Damarwulan 50,000 3,000 47,000 16

17 Inzarwati Damarwulan 50,000 3,000 47,000 17

18 Sunastiti Damarwulan 50,000 3,000 47,000 18

19 Siti Solikah Kelet 50,000 3,000 47,000 19

20 Ulfa Nurmalitasari Kelet 50,000 3,000 47,000 20

21 Titin Musripah Kelet 50,000 3,000 47,000 21

22 Krisna Anis Kelet 50,000 3,000 47,000 22

23 Sukasih Kelet 50,000 3,000 47,000 23

24 Dian Aprilia Kelet 50,000 3,000 47,000 24

25 Kamilatin Kelet 50,000 3,000 47,000 25

26 Kustriyana Kelet 50,000 3,000 47,000 26

27 Sri Ujiyani Klepu 50,000 3,000 47,000 27

28 Dyah Probo Klepu 50,000 3,000 47,000 28

29 Komariyati Klepu 50,000 3,000 47,000 29

30 Kuryatun Klepu 50,000 3,000 47,000 30


ALAMAT/ JML UANG JUMLAH UANG
NO NAMA PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
INSTANSI (Rp) DITERIMA (Rp)

31 Siti Aisah Klepu 50,000 3,000 47,000 31

32 Puji Nur Cahyani Klepu 50,000 3,000 47,000 32

33 Shofiyah Klepu 50,000 3,000 47,000 33

34 Masrurotun Klepu 50,000 3,000 47,000 34

35 Yatemi Tempur 50,000 3,000 47,000 35


Satu juta enam ratus empat
JUMLAH 1,750,000 105,000 1,645,000 puluh ribu rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Murtono Lina Ismawati


NIP. 197912242006041007 NIP. 19790402200901200
DAFTAR HADIR
PERTEMUAN REFRESHING PELAYANAN SDIDTK BAGI KADER POSYANDU
WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS KELING 1
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1
TANGGAL 19 OKTOBER 2021

NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN

1 Watuaji 1

2 Watuaji 2

3 Watuaji 3

4 Watuaji 4

5 Watuaji 5

6 Watuaji 6

7 Jlegong 7

8 Jlegong 8

9 Jlegong 9

10 Jlegong 10

11 Jlegong 11

12 Damarwulan 12

13 Damarwulan 13

14 Damarwulan 14

15 Damarwulan 15

16 Damarwulan 16

17 Damarwulan 17

18 Damarwulan 18

19 Kelet 19

20 Kelet 20

21 Kelet 21

22 Kelet 22

23 Kelet 23

24 Kelet 24

25 Kelet 25

26 Kelet 26

27 Klepu 27

28 Klepu 28

29 Klepu 29

30 Klepu 30

31 Klepu 31

32 Klepu 32

33 Klepu 33

34 Klepu 34

35 Tempur 35
NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN

36 Tempur 36

37 Tempur 37

38 Tempur 38

39 Tempur 39

40 Tempur 40

41 41

42 42

43 43

44 44

45 45

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Murtono Prety Prihatiani


NIP. 197912242006041007 NIP. 197612142007012005
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA
PERTEMUAN EVALUASI PROGRAM TB
WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS KELING 1
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1
TANGGAL 30 SEPTEMBER 2021

ALAMAT/ JML UANG JUMLAH UANG


NO NAMA PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
INSTANSI (Rp) DITERIMA (Rp)

1 Endang M.A Tempur 50,000 3,000 47,000 1

2 Madi Riyono 50,000 3,000 47,000 2

3 Nur Indasaroh Tempur 50,000 3,000 47,000 3

4 Alkomah Jlegong 50,000 3,000 47,000 4

5 Sukemi Damarwulan 50,000 3,000 47,000 5

6 dr. Moch Budi S. Pusk. Keling 1 50,000 3,000 47,000 6

7 Rita Rohana Kelet 50,000 3,000 47,000 7

8 Fahrizal Reiza P. Pusk. Keling 1 50,000 3,000 47,000 8

9 Kuryati Watuaji 50,000 3,000 47,000 9

10 Ida Murmiyanti FKD Kelet 50,000 3,000 47,000 10

11 Eri Mujiyono BPP Keling 50,000 3,000 47,000 11

12 Dias Irawan P. BP2KB Jepara 50,000 3,000 47,000 12

13 Sumusi Koramil Keling 50,000 3,000 47,000 13

14 Sri Mulyani Kelet 50,000 3,000 47,000 14

15 Cindy Claudia Tempur 50,000 3,000 47,000 15

16 Sri Nawangsih Damarwulan 50,000 3,000 47,000 16

17 Mariyono Tempur 50,000 3,000 47,000 17

18 Amir Mahmud Damarwulan 50,000 3,000 47,000 18

19 Mohtadi Kec. Keling 50,000 3,000 47,000 19

20 Junaidi Watuaji 50,000 3,000 47,000 20

21 M. Junnedi Babinsa 50,000 3,000 47,000 21

22 Siswanto Polsek Keling 50,000 3,000 47,000 22

23 Aeny Muthoharoh Klepu 50,000 3,000 47,000 23

24 Purwati Kelet 50,000 3,000 47,000 24

25 dr. Diyan N.F Pusk. Keling 1 50,000 3,000 47,000 25

26 Endang Is Pusk. Keling 1 50,000 3,000 47,000 26

27 Purnomo Klepu 50,000 3,000 47,000 27

28 Aziz KUA 50,000 3,000 47,000 28

29 Erna Dwi R. Klepu 50,000 3,000 47,000 29

30 Mohtadi Kelet 50,000 3,000 47,000 30


ALAMAT/ JML UANG JUMLAH UANG
NO NAMA PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
INSTANSI (Rp) DITERIMA (Rp)

31 Dwi Raharjo Kelet 50,000 3,000 47,000 31

32 Abdul Aziz Kelet 50,000 3,000 47,000 32

33 Suntono Jlegong 50,000 3,000 47,000 33

34 Kastono Damarwulan 50,000 3,000 47,000 34

35 Mufarrichah Watuaji 50,000 3,000 47,000 35


Satu juta enam ratus empat
JUMLAH 1,750,000 105,000 1,645,000 puluh lima ribu rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Murtono Lina Ismawati


NIP. 197912242006041007 NIP. 19790402200901200
DAFTAR HADIR
PERTEMUAN EVALUASI PROGRAM TB
WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS KELING 1
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1
TANGGAL 30 SEPTEMBER 2021

NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34

35 35
NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN

36 36

37 37

38 38

39 39

40 40

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Murtono Jumari


NIP. 197912242006041007 NIP. 197008081991031008
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA
PERTEMUAN UPDATE PETA STBM DESA WATUAJI
DI BALAI DESA WATUAJI
TANGGAL 25 SEPTEMBER 2021

NO NAMA ALAMAT JML UANG PPH 21 (Rp) JUMLAH UANG TANDA TANGAN
(Rp) DITERIMA (Rp)

1 50,000 3,000 47,000 1

2 50,000 3,000 47,000 2

3 50,000 3,000 47,000 3

4 50,000 3,000 47,000 4

5 50,000 3,000 47,000 5

6 50,000 3,000 47,000 6

7 50,000 3,000 47,000 7

8 50,000 3,000 47,000 8

9 50,000 3,000 47,000 9

10 50,000 3,000 47,000 10

11 50,000 3,000 47,000 11

12 50,000 3,000 47,000 12

13 50,000 3,000 47,000 13

14 50,000 3,000 47,000 14

15 50,000 3,000 47,000 15

16 50,000 3,000 47,000 16

17 50,000 3,000 47,000 17

18 50,000 3,000 47,000 18

19 50,000 3,000 47,000 19

20 50,000 3,000 47,000 20

21 50,000 3,000 47,000 21

22 50,000 3,000 47,000 22

23 50,000 3,000 47,000 23

24 50,000 3,000 47,000 24

25 50,000 3,000 47,000 25


Satu juta seratus tujuh puluh
JUMLAH 1,250,000 75,000 1,175,000 lima ribu rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Murtono Lina Ismawati


NIP. 197912242006041007 NIP. 19790402200901200
DAFTAR HADIR
PERTEMUAN UPDATE PETA STBM DESA WATUAJI
DI BALAI DESA WATUAJI
TANGGAL 25 SEPTEMBER 2021

NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Murtono Setiyo Wardoyo,AMKL


NIP. 197912242006041007 NIP. 197802152006041013
DAFTAR HADIR
PEMERIKSAAN ANC TERINTEGRASI DI DESA TERPENCIL
DI PKD TEMPUR
TANGGAL 27 SEPTEMBER 2021

NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34

35 35
NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN

36 36

37 37

38 38

39 39

40 40

41 41

42 42

43 43

44 44

45 45

46 46

47 47

48 48

49 49

50 50

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Murtono Susi Widiyati


NIP. 197912242006041007 NIP. 196808191990032006
DAFTAR HADIR
VCT MOBILE IBU HAMIL DESA TEMPUR
DI BALAI DESA TEMPUR
TANGGAL 23 SEPTEMBER 2021

NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Murtono Endang Iswahyuningrum,A.Mk


NIP. 197912242006041007 NIP. 196609121987022001
DAFTAR HADIR
PERTEMUAN REFRESHING KADER KESEHATAN
WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS KELING 1
DI BALAI DESA JLEGONG
TANGGAL 31 AGUSTUS 2021

NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN

1 Cholifatun Nasikhah Watuaji 1

2 Nor Anisah Watuaji 2

3 Rofiati Watuaji 3

4 Kholifah Watuaji 4

5 Anis Ahyaningsih Watuaji 5

6 Eva Kurnia Wijayanti Watuaji 6

7 Alkomah Jlegong 7

8 Wiwin Sri Winarni Jlegong 8

9 Sumarni Ningsih Jlegong 9

10 Eni Yuni Jlegong 10

11 Nur Fitroh Jlegong 11

12 Cholifatun Nasikhah Damarwulan 12

13 Nurul Ulfatin Damarwulan 13

14 Sholihatun Damarwulan 14

15 Sukemi Damarwulan 15

16 Fitrotun Nisa Damarwulan 16

17 Inzarwati Damarwulan 17

18 Sunastiti Damarwulan 18

19 Siti Solikah Kelet 19

20 Ulfa Nurmalitasari Kelet 20

21 Titin Musripah Kelet 21

22 Krisna Anis Kelet 22

23 Sukasih Kelet 23

24 Dian Aprilia Kelet 24

25 Kamilatin Kelet 25

26 Kustriyana Kelet 26

27 Sri Ujiyani Klepu 27

28 Dyah Probo Klepu 28

29 Komariyati Klepu 29

30 Kuryatun Klepu 30

31 Siti Aisah Klepu 31

32 Puji Nur Cahyani Klepu 32

33 Shofiyah Klepu 33

34 Masrurotun Klepu 34

35 Yatemi Tempur 35
NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN

36 Hanik S. Tempur 36

37 Minarti Tempur 37

38 Munawaroh Tempur 38

39 Kusmiyati Tempur 39

40 Siti Suriah Tempur 40

41 41

42 42

43 43

44 44

45 45

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Murtono Marthiani Juli P.,SKM


NIP. 197912242006041007 NIP. 197003091989032002
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA
PERTEMUAN REFRESHING KADER KESEHATAN
WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS KELING 1
DI BALAI DESA JLEGONG
TANGGAL 31 AGUSTUS 2021

ALAMAT/ JML UANG JUMLAH UANG


NO NAMA PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
INSTANSI (Rp) DITERIMA (Rp)

1 Cholifatun Nasikhah Watuaji 50,000 3,000 47,000 1

2 Nor Anisah Watuaji 50,000 3,000 47,000 2

3 Rofiati Watuaji 50,000 3,000 47,000 3

4 Kholifah Watuaji 50,000 3,000 47,000 4

5 Anis Ahyaningsih Watuaji 50,000 3,000 47,000 5

6 Eva Kurnia Wijayanti Watuaji 50,000 3,000 47,000 6

7 Alkomah Jlegong 50,000 3,000 47,000 7

8 Wiwin Sri Winarni Jlegong 50,000 3,000 47,000 8

9 Sumarni Ningsih Jlegong 50,000 3,000 47,000 9

10 Eni Yuni Jlegong 50,000 3,000 47,000 10

11 Nur Fitroh Jlegong 50,000 3,000 47,000 11

12 Cholifatun Nasikhah Damarwulan 50,000 3,000 47,000 12

13 Nurul Ulfatin Damarwulan 50,000 3,000 47,000 13

14 Sholihatun Damarwulan 50,000 3,000 47,000 14

15 Sukemi Damarwulan 50,000 3,000 47,000 15

16 Fitrotun Nisa Damarwulan 50,000 3,000 47,000 16

17 Inzarwati Damarwulan 50,000 3,000 47,000 17

18 Sunastiti Damarwulan 50,000 3,000 47,000 18

19 Siti Solikah Kelet 50,000 3,000 47,000 19

20 Ulfa Nurmalitasari Kelet 50,000 3,000 47,000 20

21 Titin Musripah Kelet 50,000 3,000 47,000 21

22 Krisna Anis Kelet 50,000 3,000 47,000 22

23 Sukasih Kelet 50,000 3,000 47,000 23

24 Dian Aprilia Kelet 50,000 3,000 47,000 24

25 Kamilatin Kelet 50,000 3,000 47,000 25

26 Kustriyana Kelet 50,000 3,000 47,000 26

27 Sri Ujiyani Klepu 50,000 3,000 47,000 27

28 Dyah Probo Klepu 50,000 3,000 47,000 28

29 Komariyati Klepu 50,000 3,000 47,000 29

30 Kuryatun Klepu 50,000 3,000 47,000 30


ALAMAT/ JML UANG JUMLAH UANG
NO NAMA PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
INSTANSI (Rp) DITERIMA (Rp)

31 Siti Aisah Klepu 50,000 3,000 47,000 31

32 Puji Nur Cahyani Klepu 50,000 3,000 47,000 32

33 Shofiyah Klepu 50,000 3,000 47,000 33

34 Masrurotun Klepu 50,000 3,000 47,000 34

35 Yatemi Tempur 50,000 3,000 47,000 35

36 Hanik S. Tempur 50,000 3,000 47,000 36

37 Minarti Tempur 50,000 3,000 47,000 37

38 Munawaroh Tempur 50,000 3,000 47,000 38

39 Kusmiyati Tempur 50,000 3,000 47,000 39

40 Siti Suriah Tempur 50,000 3,000 47,000 40

JUMLAH 2,000,000 120,000 1,880,000 Satu juta delapan ratus delapan


puluh ribu rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Murtono Lina Ismawati


NIP. 197912242006041007 NIP. 19790402200901200
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA
PERTEMUAN REFRESHING PROGRAM P2P BAGI KADER
WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS KELING 1
DI BALAI DESA JLEGONG
TANGGAL 31 AGUSTUS 2021

ALAMAT/ JML UANG JUMLAH UANG


NO NAMA PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
INSTANSI (Rp) DITERIMA (Rp)

1 Cholifatun Nasikhah Watuaji 50,000 3,000 47,000 1

2 Nor Anisah Watuaji 50,000 3,000 47,000 2

3 Rofiati Watuaji 50,000 3,000 47,000 3

4 Kholifah Watuaji 50,000 3,000 47,000 4

5 Anis Ahyaningsih Watuaji 50,000 3,000 47,000 5

6 Eva Kurnia Wijayanti Watuaji 50,000 3,000 47,000 6

7 Alkomah Jlegong 50,000 3,000 47,000 7

8 Wiwin Sri Winarni Jlegong 50,000 3,000 47,000 8

9 Sumarni Ningsih Jlegong 50,000 3,000 47,000 9

10 Eni Yuni Jlegong 50,000 3,000 47,000 10

11 Nur Fitroh Jlegong 50,000 3,000 47,000 11

12 Cholifatun Nasikhah Damarwulan 50,000 3,000 47,000 12

13 Nurul Ulfatin Damarwulan 50,000 3,000 47,000 13

14 Sholihatun Damarwulan 50,000 3,000 47,000 14

15 Sukemi Damarwulan 50,000 3,000 47,000 15

16 Fitrotun Nisa Damarwulan 50,000 3,000 47,000 16

17 Inzarwati Damarwulan 50,000 3,000 47,000 17

18 Sunastiti Damarwulan 50,000 3,000 47,000 18

19 Siti Solikah Kelet 50,000 3,000 47,000 19

20 Ulfa Nurmalitasari Kelet 50,000 3,000 47,000 20

21 Titin Musripah Kelet 50,000 3,000 47,000 21

22 Krisna Anis Kelet 50,000 3,000 47,000 22

23 Sukasih Kelet 50,000 3,000 47,000 23

24 Dian Aprilia Kelet 50,000 3,000 47,000 24

25 Kamilatin Kelet 50,000 3,000 47,000 25

26 Kustriyana Kelet 50,000 3,000 47,000 26

27 Sri Ujiyani Klepu 50,000 3,000 47,000 27

28 Dyah Probo Klepu 50,000 3,000 47,000 28

29 Komariyati Klepu 50,000 3,000 47,000 29

30 Kuryatun Klepu 50,000 3,000 47,000 30


ALAMAT/ JML UANG JUMLAH UANG
NO NAMA PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
INSTANSI (Rp) DITERIMA (Rp)

31 Siti Aisah Klepu 50,000 3,000 47,000 31

32 Puji Nur Cahyani Klepu 50,000 3,000 47,000 32

33 Shofiyah Klepu 50,000 3,000 47,000 33

34 Masrurotun Klepu 50,000 3,000 47,000 34

35 Yatemi Tempur 50,000 3,000 47,000 35

36 Hanik S. Tempur 50,000 3,000 47,000 36

37 Minarti Tempur 50,000 3,000 47,000 37

38 Munawaroh Tempur 50,000 3,000 47,000 38

39 Kusmiyati Tempur 50,000 3,000 47,000 39

40 Siti Suriah Tempur 50,000 3,000 47,000 40

JUMLAH 2,000,000 120,000 1,880,000 Satu juta delapan ratus delapan


puluh ribu rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Murtono Lina Ismawati


NIP. 197912242006041007 NIP. 19790402200901200
DAFTAR HADIR
PERTEMUAN REFRESHING PROGRAM P2P BAGI KADER
WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS KELING 1
DI BALAI DESA JLEGONG
TANGGAL 31 AGUSTUS 2021

NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN

1 Cholifatun Nasikhah Watuaji 1

2 Nor Anisah Watuaji 2

3 Rofiati Watuaji 3

4 Kholifah Watuaji 4

5 Anis Ahyaningsih Watuaji 5

6 Eva Kurnia Wijayanti Watuaji 6

7 Alkomah Jlegong 7

8 Wiwin Sri Winarni Jlegong 8

9 Sumarni Ningsih Jlegong 9

10 Eni Yuni Jlegong 10

11 Nur Fitroh Jlegong 11

12 Cholifatun Nasikhah Damarwulan 12

13 Nurul Ulfatin Damarwulan 13

14 Sholihatun Damarwulan 14

15 Sukemi Damarwulan 15

16 Fitrotun Nisa Damarwulan 16

17 Inzarwati Damarwulan 17

18 Sunastiti Damarwulan 18

19 Siti Solikah Kelet 19

20 Ulfa Nurmalitasari Kelet 20

21 Titin Musripah Kelet 21

22 Krisna Anis Kelet 22

23 Sukasih Kelet 23

24 Dian Aprilia Kelet 24

25 Kamilatin Kelet 25

26 Kustriyana Kelet 26

27 Sri Ujiyani Klepu 27

28 Dyah Probo Klepu 28

29 Komariyati Klepu 29

30 Kuryatun Klepu 30

31 Siti Aisah Klepu 31

32 Puji Nur Cahyani Klepu 32

33 Shofiyah Klepu 33

34 Masrurotun Klepu 34

35 Yatemi Tempur 35
NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN

36 Hanik S. Tempur 36

37 Minarti Tempur 37

38 Munawaroh Tempur 38

39 Kusmiyati Tempur 39

40 Siti Suriah Tempur 40

41 41

42 42

43 43

44 44

45 45

46 46

47 47

48 48

49 49

50 50

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Murtono Siti Ihtisaroh


NIP. 197912242006041007 NIP. 197001231992032005
DAFTAR HADIR
PERTEMUAN SCREENING IVA DAN SADANIS
DI PKD TEMPUR
TANGGAL 24 AGUSTUS 2021

NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34

35 35
NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN

36 36

37 37

38 38

39 39

40 40

41 41

42 42

43 43

44 44

45 45

46 46

47 47

48 48

49 49

50 50

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Murtono Marthiani Juli P.,SKM


NIP. 197912242006041007 NIP. 197003091989032002
DAFTAR HADIR
PEMBINAAN POS UKK DESA TEMPUR
DI POS UKK MURIA ASRI DESA TEMPUR
TANGGAL 15 SEPTEMBER 2021

NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Murtono Setiyo Wardoyo,AMKL


NIP. 197912242006041007 NIP. 197802152006041013
DAFTAR HADIR
PERTEMUAN KELAS IBU HAMIL DAN PENDAMPING KE-3 DESA DAMARWULAN
DI GEDUNG MUSLIMAT DK. BAJANGAN RT. 03 RW. 02 DAMARWULAN
TANGGAL 21 OKTOBER 2021

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34

35 35

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Murtono Sri Nawangsih


NIP. 197912242006041007 NIP.
DAFTAR HADIR
PERTEMUAN KELAS IBU HAMIL KE-4 DESA KELET
DI GEDUNG TPQ NURUL HUDA RT. 23 RW. 04 DESA KELET
TANGGAL 09 OKTOBER 2021

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Murtono Sri Mulyani


NIP. 197912242006041007 NIP. 198008072008012020
DAFTAR HADIR
PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
DI RUANG ANGGREK UPTD PUSKESMAS KELING 1
TANGGAL 30 AGUSTUS 2021

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Murtono Siswatiningsih,SKM,M.Kes


NIP. 197912242006041007 NIP. 196907231992032005
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA
PENYULUHAN MAKANAN BAGI PENGELOLA TPM
WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS KELING 1
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1
TANGGAL 14 SEPTEMBER 2021

ALAMAT/ JML UANG JUMLAH UANG


NO NAMA PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
INSTANSI (Rp) DITERIMA (Rp)

1 50,000 3,000 47,000 1

2 50,000 3,000 47,000 2

3 50,000 3,000 47,000 3

4 50,000 3,000 47,000 4

5 50,000 3,000 47,000 5

6 50,000 3,000 47,000 6

7 50,000 3,000 47,000 7

8 50,000 3,000 47,000 8

9 50,000 3,000 47,000 9

10 50,000 3,000 47,000 10

11 50,000 3,000 47,000 11

12 50,000 3,000 47,000 12

13 50,000 3,000 47,000 13

14 50,000 3,000 47,000 14

15 50,000 3,000 47,000 15

16 50,000 3,000 47,000 16

17 50,000 3,000 47,000 17

18 50,000 3,000 47,000 18

19 50,000 3,000 47,000 19

20 50,000 3,000 47,000 20

21 50,000 3,000 47,000 21

22 50,000 3,000 47,000 22

23 50,000 3,000 47,000 23

24 50,000 3,000 47,000 24

25 50,000 3,000 47,000 25


Satu juta seratus tujuh puluh
JUMLAH 1,250,000 75,000 1,175,000 lima ribu rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Murtono Lina Ismawati


NIP. 197912242006041007 NIP. 19790402200901200
DAFTAR HADIR
PERTEMUAN PEMICUAN DESA SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT ( STBM )
DI BALAI DESA WATUAJI
TANGGAL 10 JUNI 2021

NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Murtono Setiyo Wardoyo,AMKL


NIP. 197912242006041007 NIP. 197802152006041013
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA
PERTEMUAN SCREENING IVA DAN SADANIS
DI PKD TEMPUR
TANGGAL 24 AGUSTUS 2021

ALAMAT/ JML UANG JUMLAH UANG


NO NAMA PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
INSTANSI (Rp) DITERIMA (Rp)

1 50,000 3,000 47,000 1

2 50,000 3,000 47,000 2

3 50,000 3,000 47,000 3

4 50,000 3,000 47,000 4

5 50,000 3,000 47,000 5

6 50,000 3,000 47,000 6

7 50,000 3,000 47,000 7

8 50,000 3,000 47,000 8

9 50,000 3,000 47,000 9

10 50,000 3,000 47,000 10

11 50,000 3,000 47,000 11

12 50,000 3,000 47,000 12

13 50,000 3,000 47,000 13

14 50,000 3,000 47,000 14

15 50,000 3,000 47,000 15

16 50,000 3,000 47,000 16

17 50,000 3,000 47,000 17

18 50,000 3,000 47,000 18

19 50,000 3,000 47,000 19

20 50,000 3,000 47,000 20

21 50,000 3,000 47,000 21

22 50,000 3,000 47,000 22

23 50,000 3,000 47,000 23

24 50,000 3,000 47,000 24

25 50,000 3,000 47,000 25

26 50,000 3,000 47,000 26

27 50,000 3,000 47,000 27

28 50,000 3,000 47,000 28

29 50,000 3,000 47,000 29

30 50,000 3,000 47,000 30


ALAMAT/ JML UANG JUMLAH UANG
NO NAMA PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
INSTANSI (Rp) DITERIMA (Rp)

31 50,000 3,000 47,000 31

32 50,000 3,000 47,000 32

33 50,000 3,000 47,000 33

34 50,000 3,000 47,000 34

35 50,000 3,000 47,000 35

36 50,000 3,000 47,000 36

37 50,000 3,000 47,000 37

38 50,000 3,000 47,000 38

39 50,000 3,000 47,000 39

40 50,000 3,000 47,000 40

JUMLAH 2,000,000 120,000 1,880,000 Satu juta delapan ratus delapan


puluh ribu rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Murtono Lina Ismawati


NIP. 197912242006041007 NIP. 19790402200901200
DAFTAR HADIR
PERTEMUAN SOSIALISASI VAKSINASI COVID-19 BAGI MASYARAKAT DAN LINTAS SEKTORAL
DI BALAI DESA TEMPUR
TANGGAL 02 JUNI 2021

NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34

35 35
NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN

36 36

37 37

38 38

39 39

40 40

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Siswatiningsih,SKM,M.Kes


NIP. 197911202006041008 NIP. 196907231992032005
DAFTAR HADIR
RAPAT TIM PIS-PK UPTD PUSKESMAS KELING 1
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Marthiani Juli P.,SKM


NIP. 197911202006041008 NIP. 197003091989032002
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA
PERTEMUAN REFRESHING KADER KP ASI
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1
TANGGAL 23 NOVEMBER 2020

JML UANG JUMLAH UANG


NO NAMA ALAMAT PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
(Rp) DITERIMA (Rp)

1 50,000 3,000 47,000 1

2 50,000 3,000 47,000 2

3 50,000 3,000 47,000 3

4 50,000 3,000 47,000 4

5 50,000 3,000 47,000 5

6 50,000 3,000 47,000 6

7 50,000 3,000 47,000 7

8 50,000 3,000 47,000 8

9 50,000 3,000 47,000 9

10 50,000 3,000 47,000 10

11 50,000 3,000 47,000 11

12 50,000 3,000 47,000 12

13 50,000 3,000 47,000 13

14 50,000 3,000 47,000 14

15 50,000 3,000 47,000 15

16 50,000 3,000 47,000 16

17 50,000 3,000 47,000 17

18 50,000 3,000 47,000 18

19 50,000 3,000 47,000 19

20 50,000 3,000 47,000 20

21 50,000 3,000 47,000 21

22 50,000 3,000 47,000 22

23 50,000 3,000 47,000 23

24 50,000 3,000 47,000 24

25 50,000 3,000 47,000 25

26 50,000 3,000 47,000 26

27 50,000 3,000 47,000 27

28 50,000 3,000 47,000 28

29 50,000 3,000 47,000 29

30 50,000 3,000 47,000 30


JML UANG JUMLAH UANG
NO NAMA ALAMAT PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
(Rp) DITERIMA (Rp)

31 50,000 3,000 47,000 31

32 50,000 3,000 47,000 32

33 50,000 3,000 47,000 33

34 50,000 3,000 47,000 34

35 50,000 3,000 47,000 35

36 50,000 3,000 47,000 36

37 50,000 3,000 47,000 37

38 50,000 3,000 47,000 38

39 50,000 3,000 47,000 39

40 50,000 3,000 47,000 40

JUMLAH 2,000,000 120,000 1,880,000 Satu juta delapan ratus delapan


puluh ribu rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR HADIR
PERTEMUAN REFRESHING KADER KP ASI
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1
TANGGAL 23 NOVEMBER 2020

NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34

35 35
NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN

36 36

37 37

38 38

39 39

40 40

41 41

42 42

43 43

44 44

45 45

46 46

47 47

48 48

49 49

50 50

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Susi Widiyati


NIP. 197911202006041008 NIP. 196808191990032006
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA
PERTEMUAN REFRESHING KADER KESEHATAN JIWA
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1
TANGGAL 03 NOVEMBER 2020

JML UANG JUMLAH UANG


NO NAMA ALAMAT PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
(Rp) DITERIMA (Rp)

1 50,000 3,000 47,000 1

2 50,000 3,000 47,000 2

3 50,000 3,000 47,000 3

4 50,000 3,000 47,000 4

5 50,000 3,000 47,000 5

6 50,000 3,000 47,000 6

7 50,000 3,000 47,000 7

8 50,000 3,000 47,000 8

9 50,000 3,000 47,000 9

10 50,000 3,000 47,000 10

11 50,000 3,000 47,000 11

12 50,000 3,000 47,000 12

13 50,000 3,000 47,000 13

14 50,000 3,000 47,000 14

15 50,000 3,000 47,000 15

16 50,000 3,000 47,000 16

17 50,000 3,000 47,000 17

18 50,000 3,000 47,000 18

19 50,000 3,000 47,000 19

20 50,000 3,000 47,000 20

21 50,000 3,000 47,000 21

22 50,000 3,000 47,000 22

23 50,000 3,000 47,000 23

24 50,000 3,000 47,000 24

25 50,000 3,000 47,000 25

26 50,000 3,000 47,000 26

27 50,000 3,000 47,000 27

28 50,000 3,000 47,000 28

29 50,000 3,000 47,000 29

30 50,000 3,000 47,000 30


JML UANG JUMLAH UANG
NO NAMA ALAMAT PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
(Rp) DITERIMA (Rp)

31 50,000 3,000 47,000 31

32 50,000 3,000 47,000 32

33 50,000 3,000 47,000 33

34 50,000 3,000 47,000 34

35 50,000 3,000 47,000 35

36 50,000 3,000 47,000 36

37 50,000 3,000 47,000 37

38 50,000 3,000 47,000 38

39 50,000 3,000 47,000 39

40 50,000 3,000 47,000 40

JUMLAH 2,000,000 120,000 1,880,000 Satu juta delapan ratus delapan


puluh ribu rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR HADIR
PERTEMUAN SURVEILANS DIARE MELIBATKAN MASYARAKAT
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1
TANGGAL 30 NOVEMBER 2020

NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34

35 35
NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN

36 36

37 37

38 38

39 39

40 40

41 41

42 42

43 43

44 44

45 45

46 46

47 47

48 48

49 49

50 50

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Evy Etika Yunandita


NIP. 197911202006041008 NIP. 199606092019022005
DAFTAR HADIR
PERTEMUAN REFRESHING KADER KESEHATAN JIWA
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1
TANGGAL 03 NOVEMBER 2020

NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34

35 35
NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN

36 36

37 37

38 38

39 39

40 40

41 41

42 42

43 43

44 44

45 45

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Wahyu Tjahja Hidayat


NIP. 197911202006041008 NIP. 199610052019021001
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA
PERTEMUAN PENDAMPINGAN MENUJU DESA STBM
DI RUMAH PETINGGI DESA DAMARWULAN
TANGGAL 21 DESEMBER 2020

JML UANG JUMLAH UANG


NO NAMA ALAMAT PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
(Rp) DITERIMA (Rp)

1 50,000 3,000 47,000 1

2 50,000 3,000 47,000 2

3 50,000 3,000 47,000 3

4 50,000 3,000 47,000 4

5 50,000 3,000 47,000 5

6 50,000 3,000 47,000 6

7 50,000 3,000 47,000 7

8 50,000 3,000 47,000 8

9 50,000 3,000 47,000 9

10 50,000 3,000 47,000 10

11 50,000 3,000 47,000 11

12 50,000 3,000 47,000 12

13 50,000 3,000 47,000 13

14 50,000 3,000 47,000 14

15 50,000 3,000 47,000 15

16 50,000 3,000 47,000 16

17 50,000 3,000 47,000 17

18 50,000 3,000 47,000 18

19 50,000 3,000 47,000 19

20 50,000 3,000 47,000 20

21 50,000 3,000 47,000 21

22 50,000 3,000 47,000 22

23 50,000 3,000 47,000 23

24 50,000 3,000 47,000 24

25 50,000 3,000 47,000 25

26 50,000 3,000 47,000 26

27 50,000 3,000 47,000 27

28 50,000 3,000 47,000 28

29 50,000 3,000 47,000 29

30 50,000 3,000 47,000 30


JML UANG JUMLAH UANG
NO NAMA ALAMAT PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
(Rp) DITERIMA (Rp)

31 50,000 3,000 47,000 31

32 50,000 3,000 47,000 32

33 50,000 3,000 47,000 33

34 50,000 3,000 47,000 34

35 50,000 3,000 47,000 35


Satu juta enam ratus empat
JUMLAH 1,750,000 105,000 1,645,000 puluh lima ribu rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR HADIR
PERTEMUAN PENDAMPINGAN MENUJU DESA STBM
DI RUMAH PETINGGI DESA DAMARWULAN
TANGGAL 21 DESEMBER 2020

NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34

35 35
NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN

36 36

37 37

38 38

39 39

40 40

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Setiyo Wardoyo,AMKL


NIP. 197911202006041008 NIP. 197802152006041013
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA
PERTEMUAN AUDIT MATERNAL PERINATAL ( AMP ) TINGKAT DESA
DI BALAI DESA KELET
TANGGAL 11 NOVEMBER 2020

NO NAMA ALAMAT JML UANG PPH 21 (Rp) JUMLAH UANG TANDA TANGAN
(Rp) DITERIMA (Rp)

1 50,000 3,000 47,000 1

2 50,000 3,000 47,000 2

3 50,000 3,000 47,000 3

4 50,000 3,000 47,000 4

5 50,000 3,000 47,000 5

6 50,000 3,000 47,000 6

7 50,000 3,000 47,000 7

8 50,000 3,000 47,000 8

9 50,000 3,000 47,000 9

10 50,000 3,000 47,000 10

11 50,000 3,000 47,000 11

12 50,000 3,000 47,000 12

13 50,000 3,000 47,000 13

14 50,000 3,000 47,000 14

15 50,000 3,000 47,000 15

16 50,000 3,000 47,000 16

17 50,000 3,000 47,000 17

18 50,000 3,000 47,000 18

19 50,000 3,000 47,000 19

20 50,000 3,000 47,000 20

21 50,000 3,000 47,000 21

22 50,000 3,000 47,000 22

23 50,000 3,000 47,000 23

24 50,000 3,000 47,000 24

25 50,000 3,000 47,000 25


Satu juta seratus tujuh puluh
JUMLAH 1,250,000 75,000 1,175,000 lima ribu rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR HADIR
PERTEMUAN REFRESHING PEMBEKALAN BAGI KADER TRACER COVID-19
WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS KELING 1
DI UPTD PUSKESMAS KELING 1
TANGGAL 08 JUNI 2021

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Siti Ihtisaroh


NIP. 197911202006041008 NIP. 197001231992032005
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA
PERTEMUAN EVALUASI SEKOLAH BANK SAMPAH
DI RUMAH IBU MUALIFAH DESA KELET RT 3B RW 01 ( BANK SAMPAH MELATI )
TANGGAL 17 DESEMBER 2020

NO NAMA ALAMAT JML UANG PPH 21 (Rp) JUMLAH UANG TANDA TANGAN
(Rp) DITERIMA (Rp)

1 50,000 3,000 47,000 1

2 50,000 3,000 47,000 2

3 50,000 3,000 47,000 3

4 50,000 3,000 47,000 4

5 50,000 3,000 47,000 5

6 50,000 3,000 47,000 6

7 50,000 3,000 47,000 7

8 50,000 3,000 47,000 8

9 50,000 3,000 47,000 9

10 50,000 3,000 47,000 10

11 50,000 3,000 47,000 11

12 50,000 3,000 47,000 12

13 50,000 3,000 47,000 13

14 50,000 3,000 47,000 14

15 50,000 3,000 47,000 15

16 50,000 3,000 47,000 16

17 50,000 3,000 47,000 17

18 50,000 3,000 47,000 18

19 50,000 3,000 47,000 19

20 50,000 3,000 47,000 20

21 50,000 3,000 47,000 21

22 50,000 3,000 47,000 22

23 50,000 3,000 47,000 23

24 50,000 3,000 47,000 24

25 50,000 3,000 47,000 25


Satu juta seratus tujuh puluh
JUMLAH 1,250,000 75,000 1,175,000 lima ribu rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR HADIR
RAPAT KOORDINASI BERSAMA PAGUYUBAN BANK SAMPAH PUPURLELET WULANAJI
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1
TANGGAL 18 DESEMBER 2020

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Setiyo Wardoyo,AMKL


NIP. 197911202006041008 NIP. 197802152006041013
DAFTAR HADIR
JAMBORE KADER KESEHATAN TERPADU UPTD PUSKESMAS KELING 1
DI HALAMAN BALAI DESA DAMARWULAN
TANGGAL 19 DESEMBER 2020

NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN


NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN
NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN
NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN
NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN
NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Setiyo Wardoyo,AMKL


NIP. 197911202006041008 NIP. 197802152006041013
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA
PERTEMUAN TIM PELAKSANA KESEHATAN JIWA MASYARAKAT ( TPKJM )
DI PENDOPO KECAMATAN KELING
TANGGAL12 NOVEMBER 2020

ALAMAT/ JML UANG JUMLAH UANG


NO NAMA PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
INSTANSI (Rp) DITERIMA (Rp)

1 50,000 3,000 47,000 1

2 50,000 3,000 47,000 2

3 50,000 3,000 47,000 3

4 50,000 3,000 47,000 4

5 50,000 3,000 47,000 5

6 50,000 3,000 47,000 6

7 50,000 3,000 47,000 7

8 50,000 3,000 47,000 8

9 50,000 3,000 47,000 9

10 50,000 3,000 47,000 10

11 50,000 3,000 47,000 11

12 50,000 3,000 47,000 12

13 50,000 3,000 47,000 13

14 50,000 3,000 47,000 14

15 50,000 3,000 47,000 15

16 50,000 3,000 47,000 16

17 50,000 3,000 47,000 17

18 50,000 3,000 47,000 18

19 50,000 3,000 47,000 19

20 50,000 3,000 47,000 20

21 50,000 3,000 47,000 21

22 50,000 3,000 47,000 22

23 50,000 3,000 47,000 23

24 50,000 3,000 47,000 24

25 50,000 3,000 47,000 25

26 50,000 3,000 47,000 26

27 50,000 3,000 47,000 27

28 50,000 3,000 47,000 28

29 50,000 3,000 47,000 29

30 50,000 3,000 47,000 30

JUMLAH 1,500,000 90,000 1,410,000 Satu juta empat ratus sepuluh


ribu rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR HADIR
PERTEMUAN TIM PELAKSANA KESEHATAN JIWA MASYARAKAT (TPKJM)
DI PENDOPO KECAMATAN KELING
TANGGAL 12 NOVEMBER 2020

NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Wahyu Tjahja Hidayat


NIP. 197911202006041008 NIP. 199610052019021001
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA
PERTEMUAN EVALUASI KINERJA KADER TB
WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS KELING 1
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1
TANGGAL 10 DESEMBER 2020

JML UANG JUMLAH UANG


NO NAMA ALAMAT PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
(Rp) DITERIMA (Rp)

1 50,000 3,000 47,000 1

2 50,000 3,000 47,000 2

3 50,000 3,000 47,000 3

4 50,000 3,000 47,000 4

5 50,000 3,000 47,000 5

6 50,000 3,000 47,000 6

7 50,000 3,000 47,000 7

8 50,000 3,000 47,000 8

9 50,000 3,000 47,000 9

10 50,000 3,000 47,000 10

11 50,000 3,000 47,000 11

12 50,000 3,000 47,000 12

13 50,000 3,000 47,000 13

14 50,000 3,000 47,000 14

15 50,000 3,000 47,000 15

16 50,000 3,000 47,000 16

17 50,000 3,000 47,000 17

18 50,000 3,000 47,000 18

19 50,000 3,000 47,000 19

20 50,000 3,000 47,000 20

21 50,000 3,000 47,000 21

22 50,000 3,000 47,000 22

23 50,000 3,000 47,000 23

24 50,000 3,000 47,000 24

25 50,000 3,000 47,000 25

26 50,000 3,000 47,000 26

27 50,000 3,000 47,000 27

28 50,000 3,000 47,000 28

29 50,000 3,000 47,000 29

30 50,000 3,000 47,000 30

JUMLAH 1,500,000 90,000 1,410,000 Satu juta empat ratus sepuluh


ribu rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR HADIR
PERTEMUAN EVALUASI KINERJA KADER TB
WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS KELING 1
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1
TANGGAL 10 DESEMBER 2020

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34

35 35
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

36 36

37 37

38 38

39 39

40 40
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Jumari


NIP. 197911202006041008 NIP. 197008081991031008
DAFTAR HADIR
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI BAGI SISWA/I SD/MI
WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS KELING 1
DI LAPANGAN OLAHRAGA DESA KLEPU
TANGGAL 26 NOVEMBER 2020

NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34

35 35
NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN

36 36

37 37

38 38

39 39

40 40

41 41

42 42

43 43

44 44

45 45

46 46

47 47

48 48

49 49

50 50

51 51

52 52

53 53

54 54

55 55

56 56

57 57

58 58

59 59

60 60

61 61

62 62

63 63

64 64

65 65

66 66

67 67

68 68

69 69

70 70
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Jumari


NIP. 197911202006041008 NIP. 197008081991031008
DAFTAR HADIR
SOSIALISASI ROCKPORT BAGI SISWA/I SD/MI
WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS KELING 1
DI MI NAJJATUL FALAH DESA KLEPU

TANGGAL 08 JUNI 2021

NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Jumari


NIP. 197911202006041008 NIP. 197008081991031008
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA
PENCANANGAN SEKOLAH BANK SAMPAH KENCANA BERSERI DESA KELET
DI RUMAH BP. RUMADI RT. 34 RW.05 DESA KELET ( SBS KENCANA BERSERI )
TANGGAL 24 NOVEMBER 2020

ALAMAT/ JML UANG JUMLAH UANG


NO NAMA PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
INSTANSI (Rp) DITERIMA (Rp)

1 50,000 3,000 47,000 1

2 50,000 3,000 47,000 2

3 50,000 3,000 47,000 3

4 50,000 3,000 47,000 4

5 50,000 3,000 47,000 5

6 50,000 3,000 47,000 6

7 50,000 3,000 47,000 7

8 50,000 3,000 47,000 8

9 50,000 3,000 47,000 9

10 50,000 3,000 47,000 10

11 50,000 3,000 47,000 11

12 50,000 3,000 47,000 12

13 50,000 3,000 47,000 13

14 50,000 3,000 47,000 14

15 50,000 3,000 47,000 15

16 50,000 3,000 47,000 16

17 50,000 3,000 47,000 17

18 50,000 3,000 47,000 18

19 50,000 3,000 47,000 19

20 50,000 3,000 47,000 20

21 50,000 3,000 47,000 21

22 50,000 3,000 47,000 22

23 50,000 3,000 47,000 23

24 50,000 3,000 47,000 24

25 50,000 3,000 47,000 25

26 50,000 3,000 47,000 26

27 50,000 3,000 47,000 27

28 50,000 3,000 47,000 28

29 50,000 3,000 47,000 29

30 50,000 3,000 47,000 30

31 50,000 3,000 47,000 31

32 50,000 3,000 47,000 32

33 50,000 3,000 47,000 33

34 50,000 3,000 47,000 34

35 50,000 3,000 47,000 35


ALAMAT/ JML UANG JUMLAH UANG
NO NAMA PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
INSTANSI (Rp) DITERIMA (Rp)

36 50,000 3,000 47,000 36

37 50,000 3,000 47,000 37

38 50,000 3,000 47,000 38

39 50,000 3,000 47,000 39

40 50,000 3,000 47,000 40

41 50,000 3,000 47,000 41

42 50,000 3,000 47,000 42

43 50,000 3,000 47,000 43

44 50,000 3,000 47,000 44

45 50,000 3,000 47,000 45

JUMLAH 2,250,000 135,000 2,115,000 Dua juta seratus lima belas ribu
rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR HADIR
PENCANANGAN SEKOLAH BANK SAMPAH KENCANA BERSERI DESA KELET
DI RUMAH BP. RUMADI RT. 34 RW. 05 DESA KELET ( SBS KENCANA BERSERI )
TANGGAL 24 NOVEMBER 2020

NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34

35 35
NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN

36 36

37 37

38 38

39 39

40 40

41 41

42 42

43 43

44 44

45 45

46 46

47 47

48 48

49 49

50 50

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Setiyo Wardoyo,AMKL


NIP. 197911202006041008
NIP. 197802152006041013
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA
SOSIALISASI DAN PEMBENTUKAN BANK SAMPAH DESA DAMARWULAN
DI GEDUNG MUSLIMAT DK. DODOL RW. 03 DESA DAMARWULAN
TANGGAL 21 NOVEMBER 2020

NO NAMA ALAMAT JML UANG PPH 21 (Rp) JUMLAH UANG TANDA TANGAN
(Rp) DITERIMA (Rp)

1 50,000 3,000 47,000 1

2 50,000 3,000 47,000 2

3 50,000 3,000 47,000 3

4 50,000 3,000 47,000 4

5 50,000 3,000 47,000 5

6 50,000 3,000 47,000 6

7 50,000 3,000 47,000 7

8 50,000 3,000 47,000 8

9 50,000 3,000 47,000 9

10 50,000 3,000 47,000 10

11 50,000 3,000 47,000 11

12 50,000 3,000 47,000 12

13 50,000 3,000 47,000 13

14 50,000 3,000 47,000 14

15 50,000 3,000 47,000 15

16 50,000 3,000 47,000 16

17 50,000 3,000 47,000 17

18 50,000 3,000 47,000 18

19 50,000 3,000 47,000 19

20 50,000 3,000 47,000 20

21 50,000 3,000 47,000 21

22 50,000 3,000 47,000 22

23 50,000 3,000 47,000 23

24 50,000 3,000 47,000 24

25 50,000 3,000 47,000 25


Satu juta seratus tujuh puluh
JUMLAH 1,250,000 75,000 1,175,000 lima ribu rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR HADIR
SOSIALISASI DAN PEMBENTUKAN BANK SAMPAH DESA DAMARWULAN
DI GEDUNG MUSLIMAT DK. DODOL RW 03 DESA DAMARWULAN
TANGGAL 21 NOVEMBER 2020

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Setiyo Wardoyo,AMKL


NIP. 197911202006041008 NIP. 197802152006041013
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA
PENYULUHAN IVA DAN PERIKSA PAYUDARA KLINIS ( SADANIS ) DESA TEMPUR
DI BALAI DESA DAMARWULAN
TANGGAL 10 NOVEMBER 2020

NO NAMA JABATAN JML UANG PPH 21 (Rp) JUMLAH UANG TANDA TANGAN
(Rp) DITERIMA (Rp)

1 50,000 3,000 47,000 1

2 50,000 3,000 47,000 2

3 50,000 3,000 47,000 3

4 50,000 3,000 47,000 4

5 50,000 3,000 47,000 5

6 50,000 3,000 47,000 6

7 50,000 3,000 47,000 7

8 50,000 3,000 47,000 8

9 50,000 3,000 47,000 9

10 50,000 3,000 47,000 10

11 50,000 3,000 47,000 11

12 50,000 3,000 47,000 12

13 50,000 3,000 47,000 13

14 50,000 3,000 47,000 14

15 50,000 3,000 47,000 15

16 50,000 3,000 47,000 16

17 50,000 3,000 47,000 17

18 50,000 3,000 47,000 18

19 50,000 3,000 47,000 19

20 50,000 3,000 47,000 20


Sembilan ratus empat puluh
JUMLAH 1,000,000 60,000 940,000 ribu rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR HADIR
PENYULUHAN IVA DAN PERIKSA PAYUDARA KLINIS ( SADANIS ) DESA TEMPUR
DI BALAI DESA DAMARWULAN
TANGGAL 10 NOVEMBER 2020

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Marthiani Juli P.,SKM


NIP. 197911202006041008 NIP. 197003091989032002
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA
EVALUASI BALITA SEHAT WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS KELING 1
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1
TANGGAL 04 NOVEMBER 2020

NO NAMA ALAMAT JML UANG PPH 21 (Rp) JUMLAH UANG TANDA TANGAN
(Rp) DITERIMA (Rp)

1 50,000 3,000 47,000 1

2 50,000 3,000 47,000 2

3 50,000 3,000 47,000 3

4 50,000 3,000 47,000 4

5 50,000 3,000 47,000 5

6 50,000 3,000 47,000 6

7 50,000 3,000 47,000 7

8 50,000 3,000 47,000 8

9 50,000 3,000 47,000 9

10 50,000 3,000 47,000 10

11 50,000 3,000 47,000 11

12 50,000 3,000 47,000 12

13 50,000 3,000 47,000 13

14 50,000 3,000 47,000 14

15 50,000 3,000 47,000 15

16 50,000 3,000 47,000 16

17 50,000 3,000 47,000 17

18 50,000 3,000 47,000 18

19 50,000 3,000 47,000 19

20 50,000 3,000 47,000 20

21 50,000 3,000 47,000 21

22 50,000 3,000 47,000 22

23 50,000 3,000 47,000 23

24 50,000 3,000 47,000 24


Satu juta seratus dua puluh
JUMLAH 1,200,000 72,000 1,128,000 delapan ribu rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR HADIR
EVALUASI BALITA SEHAT WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS KELING 1
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1
TANGGAL 04 NOVEMBER 2020

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Prety Prihatiani


NIP. 197911202006041008 NIP. 197612142007012005
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA
SOSIALISASI ROCKPORT BAGI GURU UKS SD/MI SMP/MTS SMA/K/MA
WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS KELING 1
DI GEDUNG SERBAGUNA DESA KELET
TANGGAL 24 OKTOBER 2020

ALAMAT/ JML UANG JUMLAH UANG


NO NAMA PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
INSTANSI (Rp) DITERIMA (Rp)

1 50,000 3,000 47,000 1

2 50,000 3,000 47,000 2

3 50,000 3,000 47,000 3

4 50,000 3,000 47,000 4

5 50,000 3,000 47,000 5

6 50,000 3,000 47,000 6

7 50,000 3,000 47,000 7

8 50,000 3,000 47,000 8

9 50,000 3,000 47,000 9

10 50,000 3,000 47,000 10

11 50,000 3,000 47,000 11

12 50,000 3,000 47,000 12

13 50,000 3,000 47,000 13

14 50,000 3,000 47,000 14

15 50,000 3,000 47,000 15

16 50,000 3,000 47,000 16

17 50,000 3,000 47,000 17

18 50,000 3,000 47,000 18

19 50,000 3,000 47,000 19

20 50,000 3,000 47,000 20

21 50,000 3,000 47,000 21

22 50,000 3,000 47,000 22

23 50,000 3,000 47,000 23

24 50,000 3,000 47,000 24

25 50,000 3,000 47,000 25

26 50,000 3,000 47,000 26

27 50,000 3,000 47,000 27

28 50,000 3,000 47,000 28

29 50,000 3,000 47,000 29

30 50,000 3,000 47,000 30

31 50,000 3,000 47,000 31

32 50,000 3,000 47,000 32

33 50,000 3,000 47,000 33

34 50,000 3,000 47,000 34

35 50,000 3,000 47,000 35


ALAMAT/ JML UANG JUMLAH UANG
NO NAMA PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
INSTANSI (Rp) DITERIMA (Rp)

36 50,000 3,000 47,000 36

37 50,000 3,000 47,000 37

38 50,000 3,000 47,000 38

39 50,000 3,000 47,000 39

40 50,000 3,000 47,000 40

41 50,000 3,000 47,000 41

42 50,000 3,000 47,000 42

43 50,000 3,000 47,000 43

44 50,000 3,000 47,000 44

45 50,000 3,000 47,000 45

46 50,000 3,000 47,000 46

Dua juta seratus enam puluh


JUMLAH 2,300,000 138,000 2,162,000 dua ribu rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR HADIR
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI BAGI GURU UKS SD/MI SMP/MTS SMA/K/MA
WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS KELING 1
DI GEDUNG SERBAGUNA DESA KELET
TANGGAL 24 OKTOBER 2020

NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34

35 35
NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN

36 36

37 37

38 38

39 39

40 40

41 41

42 42

43 43

44 44

45 45

46 46

47 47

48 48

49 49

50 50

51 51

52 52

53 53

54 54

55 55

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Jumari


NIP. 197911202006041008 NIP. 197008081991031008
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA
PERTEMUAN PENINGKATAN SDM BAGI PENGURUS SEKOLAH BANK SAMPAH
DI SEKOLAH BANK SAMPAH KENCANA BERSERI DESA KELET
TANGGAL 22 OKTOBER 2020

NO NAMA ALAMAT JML UANG PPH 21 (Rp) JUMLAH UANG TANDA TANGAN
(Rp) DITERIMA (Rp)

1 50,000 3,000 47,000 1

2 50,000 3,000 47,000 2

3 50,000 3,000 47,000 3

4 50,000 3,000 47,000 4

5 50,000 3,000 47,000 5

6 50,000 3,000 47,000 6

7 50,000 3,000 47,000 7

8 50,000 3,000 47,000 8

9 50,000 3,000 47,000 9

10 50,000 3,000 47,000 10

11 50,000 3,000 47,000 11

12 50,000 3,000 47,000 12

13 50,000 3,000 47,000 13

14 50,000 3,000 47,000 14

15 50,000 3,000 47,000 15

16 50,000 3,000 47,000 16

17 50,000 3,000 47,000 17

18 50,000 3,000 47,000 18

19 50,000 3,000 47,000 19

20 50,000 3,000 47,000 20

21 50,000 3,000 47,000 21

22 50,000 3,000 47,000 22

23 50,000 3,000 47,000 23

24 50,000 3,000 47,000 24

25 50,000 3,000 47,000 25


Satu juta seratus tujuh puluh
JUMLAH 1,250,000 75,000 1,175,000 lima ribu rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR HADIR
PERTEMUAN PENINGKATAN SDM BAGI PENGURUS SEKOLAH BANK SAMPAH
DI SEKOLAH BANK SAMPAH KENCANA BERSERI DESA KELET
TANGGAL 22 OKTOBER 2020

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Setiyo Wardoyo,AMKL


NIP. 197911202006041008 NIP. 197802152006041013
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA
PERTEMUAN REFRESHING KADER POSYANDU LANSIA
WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS KELING 1
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1
TANGGAL 14 OKTOBER 2020

JML UANG JUMLAH UANG


NO NAMA ALAMAT (Rp) PPH 21 (Rp) DITERIMA (Rp) TANDA TANGAN

1 50,000 3,000 47,000 1

2 50,000 3,000 47,000 2

3 50,000 3,000 47,000 3

4 50,000 3,000 47,000 4

5 50,000 3,000 47,000 5

6 50,000 3,000 47,000 6

7 50,000 3,000 47,000 7

8 50,000 3,000 47,000 8

9 50,000 3,000 47,000 9

10 50,000 3,000 47,000 10

11 50,000 3,000 47,000 11

12 50,000 3,000 47,000 12

13 50,000 3,000 47,000 13

14 50,000 3,000 47,000 14

15 50,000 3,000 47,000 15

16 50,000 3,000 47,000 16

17 50,000 3,000 47,000 17

18 50,000 3,000 47,000 18

19 50,000 3,000 47,000 19

20 50,000 3,000 47,000 20

21 50,000 3,000 47,000 21

22 50,000 3,000 47,000 22

23 50,000 3,000 47,000 23

24 50,000 3,000 47,000 24

25 50,000 3,000 47,000 25

26 50,000 3,000 47,000 26

27 50,000 3,000 47,000 27

28 50,000 3,000 47,000 28

JUMLAH 1,400,000 84,000 1,316,000 Satu juta tiga ratus enam belas
ribu rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR HADIR
PERTEMUAN REFRESHING KADER POSYANDU LANSIA
WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS KELING 1
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1
TANGGAL 14 OKTOBER 2020

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Prety Prihatiani


NIP. 197911202006041008 NIP. 197612142007012005
DAFTAR HADIR
INTENSIFIKASI PENYELIDIKAN KASUS PD3I
DI POSYANDU RUKUN ABADI IV RT 11 RW 02 KLEPU
TANGGAL 15 OKTOBER 2020

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Siti Ihtisaroh


NIP. 197911202006041008 NIP. 197001231992032005
DAFTAR HADIR
PEMBENTUKAN POSBINDU DESA TEMPUR
DI BALAI DESA TEMPUR
TANGGAL 13 OKTOBER 2020

NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34

35 35
NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN

36 36

37 37

38 38

39 39

40 40

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Endang Iswahyuningrum,A.Mk


NIP. 196609121987022001
NIP. 197911202006041008
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA
PERTEMUAN PENJARINGAN IBU HAMIL RISTI / PDCA
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1
TANGGAL 11 NOVEMBER 2020

NO NAMA JABATAN JML UANG PPH 21 (Rp) JUMLAH UANG TANDA TANGAN
(Rp) DITERIMA (Rp)

1 50,000 3,000 47,000 1

2 50,000 3,000 47,000 2

3 50,000 3,000 47,000 3

4 50,000 3,000 47,000 4

5 50,000 3,000 47,000 5

6 50,000 3,000 47,000 6

7 50,000 3,000 47,000 7

8 50,000 3,000 47,000 8

9 50,000 3,000 47,000 9

10 50,000 3,000 47,000 10

11 50,000 3,000 47,000 11

12 50,000 3,000 47,000 12

13 50,000 3,000 47,000 13

14 50,000 3,000 47,000 14

15 50,000 3,000 47,000 15

16 50,000 3,000 47,000 16

17 50,000 3,000 47,000 17

18 50,000 3,000 47,000 18

19 50,000 3,000 47,000 19

20 50,000 3,000 47,000 20

21 50,000 3,000 47,000 21

22 50,000 3,000 47,000 22

23 50,000 3,000 47,000 23

24 50,000 3,000 47,000 24

25 50,000 3,000 47,000 25


Satu juta seratus tujuh puluh
JUMLAH 1,250,000 75,000 1,175,000 lima ribu rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR HADIR
PERTEMUAN PENJARINGAN IBU HAMIL RISTI/ PDCA
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1
TANGGAL 11 NOVEMBER 2020

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Susi Widiyati


NIP. 197911202006041008 NIP. 196808191990032006
DAFTAR HADIR
PERTEMUAN PEMBINAAN POS UKK
DI RUMAH IBU MUNTIANIK RT. 12 RW. 01 DESA KLEPU ( UKK MEKAR LESTARI )
TANGGAL 26 NOVEMBER 2020

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Setiyo Wardoyo,AMKL


NIP. 197911202006041008 NIP. 197802152006041013
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA
PERTEMUAN PEMBINAAN KAWASAN TANPA ROKOK ( KTR ) BAGI GURU SD/MI
WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS KELING 1
DI PENDOPO KECAMATAN KELING
TANGGAL 15 SEPTEMBER 2020

ALAMAT/ JML UANG JUMLAH UANG


NO NAMA PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
INSTANSI (Rp) DITERIMA (Rp)

1 50,000 3,000 47,000 1

2 50,000 3,000 47,000 2

3 50,000 3,000 47,000 3

4 50,000 3,000 47,000 4

5 50,000 3,000 47,000 5

6 50,000 3,000 47,000 6

7 50,000 3,000 47,000 7

8 50,000 3,000 47,000 8

9 50,000 3,000 47,000 9

10 50,000 3,000 47,000 10

11 50,000 3,000 47,000 11

12 50,000 3,000 47,000 12

13 50,000 3,000 47,000 13

14 50,000 3,000 47,000 14

15 50,000 3,000 47,000 15

16 50,000 3,000 47,000 16

17 50,000 3,000 47,000 17

18 50,000 3,000 47,000 18

19 50,000 3,000 47,000 19

20 50,000 3,000 47,000 20

21 50,000 3,000 47,000 21

22 50,000 3,000 47,000 22

23 50,000 3,000 47,000 23

24 50,000 3,000 47,000 24

25 50,000 3,000 47,000 25

26 50,000 3,000 47,000 26

27 50,000 3,000 47,000 27

28 50,000 3,000 47,000 28

29 50,000 3,000 47,000 29

30 50,000 3,000 47,000 30

JUMLAH 1,500,000 90,000 1,410,000 Satu juta empat ratus sepuluh


ribu rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR HADIR
PERTEMUAN PEMBINAAN KAWASAN TANPA ROKOK ( KTR ) BAGI GURU SD/MI
WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS KELING 1
DI PENDOPO KECAMATAN KELING
TANGGAL 15 SEPTEMBER 2020

NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34

35 35
NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN

36 36

37 37

38 38

39 39

40 40

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Muhammad Fahri Nasyruddin,SKM


NIP. 197911202006041008 NIP. 199009222109021008
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA
SOSIALISASI BIAS BAGI GURU SD/MI WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS KELING 1
DI PENDOPO KECAMATAN KELING
TANGGAL 16 SEPTEMBER 2020

NO NAMA ALAMAT/ JML UANG PPH 21 (Rp) JUMLAH UANG TANDA TANGAN
INSTANSI (Rp) DITERIMA (Rp)

1 50,000 3,000 47,000 1

2 50,000 3,000 47,000 2

3 50,000 3,000 47,000 3

4 50,000 3,000 47,000 4

5 50,000 3,000 47,000 5

6 50,000 3,000 47,000 6

7 50,000 3,000 47,000 7

8 50,000 3,000 47,000 8

9 50,000 3,000 47,000 9

10 50,000 3,000 47,000 10

11 50,000 3,000 47,000 11

12 50,000 3,000 47,000 12

13 50,000 3,000 47,000 13

14 50,000 3,000 47,000 14

15 50,000 3,000 47,000 15

16 50,000 3,000 47,000 16

17 50,000 3,000 47,000 17

18 50,000 3,000 47,000 18

19 50,000 3,000 47,000 19

20 50,000 3,000 47,000 20

21 50,000 3,000 47,000 21

22 50,000 3,000 47,000 22

23 50,000 3,000 47,000 23

24 50,000 3,000 47,000 24

25 50,000 3,000 47,000 25

26 50,000 3,000 47,000 26

27 50,000 3,000 47,000 27

28 50,000 3,000 47,000 28

29 50,000 3,000 47,000 29

30 50,000 3,000 47,000 30

JUMLAH 1,500,000 90,000 1,410,000 Satu juta empat ratus sepuluh


ribu rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR HADIR
SOSIALISASI BIAS BAGI GURU SD/MI WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS KELING 1
DI PENDOPO KECAMATAN KELING
TANGGAL 16 SEPTEMBER 2020

NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34
NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN

35 35
NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN

36 36

37 37

38 38

39 39

40 40

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Siswatiningsih,SKM,M.Kes


NIP. 197911202006041008 NIP. 196907231992032005
DAFTAR HADIR
VCT MOBILE IBU HAMIL DESA DAMARWULAN
DI BALAI DESA DAMARWULAN
TANGGAL 16 SEPTEMBER 2020

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34

35 35
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

36 36

37 37

38 38

39 39

40 40

41 41

42 42

43 43

44 44

45 45

46 46

47 47

48 48

49 49

50 50

51 51

52 52

53 53

54 54

55 55

56 56

57 57

58 58

59 59

60 60

61 61

62 62

63 63

64 64

65 65

66 66

67 67

68 68

69 69

70 70

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Endang Iswahyuningrum,A.Mk


NIP. 197911202006041008 NIP. 196609121987022001
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA
SOSIALISASI POSYANDU REMAJA
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1
TANGGAL 04 SEPTEMBER 2020

NO NAMA ALAMAT/ JML UANG PPH 21 (Rp) JUMLAH UANG TANDA TANGAN
INSTANSI (Rp) DITERIMA (Rp)

1 50,000 3,000 47,000 1

2 50,000 3,000 47,000 2

3 50,000 3,000 47,000 3

4 50,000 3,000 47,000 4

5 50,000 3,000 47,000 5

6 50,000 3,000 47,000 6

7 50,000 3,000 47,000 7

8 50,000 3,000 47,000 8

9 50,000 3,000 47,000 9

10 50,000 3,000 47,000 10

11 50,000 3,000 47,000 11

12 50,000 3,000 47,000 12

13 50,000 3,000 47,000 13

14 50,000 3,000 47,000 14

15 50,000 3,000 47,000 15

16 50,000 3,000 47,000 16

17 50,000 3,000 47,000 17

18 50,000 3,000 47,000 18

19 50,000 3,000 47,000 19

20 50,000 3,000 47,000 20

21 50,000 3,000 47,000 21

22 50,000 3,000 47,000 22

23 50,000 3,000 47,000 23

24 50,000 3,000 47,000 24

25 50,000 3,000 47,000 25

26 50,000 3,000 47,000 26

27 50,000 3,000 47,000 27

28 50,000 3,000 47,000 28

29 50,000 3,000 47,000 29

30 50,000 3,000 47,000 30

JUMLAH 1,500,000 90,000 1,410,000 Satu juta empat ratus sepuluh


ribu rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR HADIR
PERTEMUAN PEMBENTUKAN POS UKK DESA KLEPU
DI BALAI DESA KLEPU
TANGGAL 17 SEPTEMBER 2020

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Setiyo Wardoyo,AMKL


NIP. 197911202006041008 NIP. 197802152006041013
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA
PERTEMUAN REVITALISASI POKJA DESA SEHAT
DI BALAI DESA WATUAJI
TANGGAL 08 SEPTEMBER 2020

ALAMAT/ JML UANG JUMLAH UANG


NO NAMA PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
INSTANSI (Rp) DITERIMA (Rp)

1 50,000 3,000 47,000 1

2 50,000 3,000 47,000 2

3 50,000 3,000 47,000 3

4 50,000 3,000 47,000 4

5 50,000 3,000 47,000 5

6 50,000 3,000 47,000 6

7 50,000 3,000 47,000 7

8 50,000 3,000 47,000 8

9 50,000 3,000 47,000 9

10 50,000 3,000 47,000 10

11 50,000 3,000 47,000 11

12 50,000 3,000 47,000 12

13 50,000 3,000 47,000 13

14 50,000 3,000 47,000 14

15 50,000 3,000 47,000 15

16 50,000 3,000 47,000 16

17 50,000 3,000 47,000 17

18 50,000 3,000 47,000 18

19 50,000 3,000 47,000 19

20 50,000 3,000 47,000 20


Sembilan ratus empat puluh
JUMLAH 1,000,000 60,000 940,000 ribu rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR HADIR
PERTEMUAN REVITALISASI POKJA DESA SEHAT
DI BALAI DESA WATUAJI
TANGGAL 08 SEPTEMBER 2020

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Setiyo Wardoyo,AMKL


NIP. 197911202006041008 NIP. 197802152006041013
DAFTAR PENERIMAAN FOTOCOPY MATERI
SOSIALISASI STUNTING BAGI LINTAS SEKTORAL WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS KELING 1
DI PESONA WISATA ROLET VIEW DESA KELET
TANGGAL 26 AGUSTUS 2020

NO NAMA FC MATERI DITERIMA TANDA TANGAN

1 Satu Set 1

2 Satu Set 2

3 Satu Set 3

4 Satu Set 4

5 Satu Set 5

6 Satu Set 6

7 Satu Set 7

8 Satu Set 8

9 Satu Set 9

10 Satu Set 10

11 Satu Set 11

12 Satu Set 12

13 Satu Set 13

14 Satu Set 14

15 Satu Set 15

16 Satu Set 16

17 Satu Set 17

18 Satu Set 18

19 Satu Set 19

20 Satu Set 20

21 Satu Set 21

22 Satu Set 22

23 Satu Set 23

24 Satu Set 24

25 Satu Set 25

26 Satu Set 26

27 Satu Set 27

28 Satu Set 28

29 Satu Set 29

30 Satu Set 30

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Fahrizal Reiza Pangestu,A.Md.Gz


NIP. 197911202006041008 NIP. 199301222019021003
DAFTAR HADIR
PERTEMUAN SOSIALISASI SURVEILANS MIGRASI
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1
TANGGAL15 SEPTEMBER 2020

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

35 35
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

36 36

37 37

38 38

39 39

40 40

41 41

42 42

43 43

44 44

45 45

46 46

47 47

48 48

49 49

50 50

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Evy Etika Yunandita,A.Md.Kep.


NIP. 197911202006041008 NIP. 199606092019022005
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA
SOSIALISASI STUNTING BAGI LINTAS SEKTORAL WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS KELING 1
DI PESONA WISATA ROLET VIEW DESA KELET
TANGGAL 26 AGUSTUS 2020

NO NAMA ALAMAT/ JML UANG PPH 21 (Rp) JUMLAH UANG TANDA TANGAN
INSTANSI (Rp) DITERIMA (Rp)

1 50,000 3,000 47,000 1

2 50,000 3,000 47,000 2

3 50,000 3,000 47,000 3

4 50,000 3,000 47,000 4

5 50,000 3,000 47,000 5

6 50,000 3,000 47,000 6

7 50,000 3,000 47,000 7

8 50,000 3,000 47,000 8

9 50,000 3,000 47,000 9

10 50,000 3,000 47,000 10

11 50,000 3,000 47,000 11

12 50,000 3,000 47,000 12

13 50,000 3,000 47,000 13

14 50,000 3,000 47,000 14

15 50,000 3,000 47,000 15

16 50,000 3,000 47,000 16

17 50,000 3,000 47,000 17

18 50,000 3,000 47,000 18

19 50,000 3,000 47,000 19

20 50,000 3,000 47,000 20

21 50,000 3,000 47,000 21

22 50,000 3,000 47,000 22

23 50,000 3,000 47,000 23

24 50,000 3,000 47,000 24

25 50,000 3,000 47,000 25

26 50,000 3,000 47,000 26

27 50,000 3,000 47,000 27

28 50,000 3,000 47,000 28

29 50,000 3,000 47,000 29

30 50,000 3,000 47,000 30

JUMLAH 1,500,000 90,000 1,410,000 Satu juta empat ratus sepuluh


ribu rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR PENERIMAAN FOTOCOPY MATERI
SOSIALISASI DAN PEMBENTUKAN FORUM KOMUNIKASI DESA SEHAT (FKDS)
SE WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS KELING 1
DI PESONA WISATA ROLET VIEW DESA KELET
TANGGAL 27 AGUSTUS 2020

NO NAMA FC MATERI DITERIMA TANDA TANGAN

Satu Set
1 1
Satu Set
2 2
Satu Set
3 3
Satu Set
4 4
Satu Set
5 5
Satu Set
6 6
Satu Set
7 7
Satu Set
8 8
Satu Set
9 9
Satu Set
10 10
Satu Set
11 11
Satu Set
12 12
Satu Set
13 13
Satu Set
14 14
Satu Set
15 15
Satu Set
16 16
Satu Set
17 17
Satu Set
18 18
Satu Set
19 19
Satu Set
20 20
Satu Set
21 21
Satu Set
22 22
Satu Set
23 23
Satu Set
24 24
Satu Set
25 25

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Setiyo Wardoyo,AMKL


NIP. 197911202006041008 NIP. 197802152006041013
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA
PERTEMUAN PEMBENTUKAN POS UKK DESA KLEPU
DI BALAI DESA KLEPU
TANGGAL 17 SEPTEMBER 2020

ALAMAT/ JML UANG JUMLAH UANG


NO NAMA PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
INSTANSI (Rp) DITERIMA (Rp)

1 50,000 3,000 47,000 1

2 50,000 3,000 47,000 2

3 50,000 3,000 47,000 3

4 50,000 3,000 47,000 4

5 50,000 3,000 47,000 5

6 50,000 3,000 47,000 6

7 50,000 3,000 47,000 7

8 50,000 3,000 47,000 8

9 50,000 3,000 47,000 9

10 50,000 3,000 47,000 10

11 50,000 3,000 47,000 11

12 50,000 3,000 47,000 12

13 50,000 3,000 47,000 13

14 50,000 3,000 47,000 14

15 50,000 3,000 47,000 15

16 50,000 3,000 47,000 16

17 50,000 3,000 47,000 17

18 50,000 3,000 47,000 18

19 50,000 3,000 47,000 19

20 50,000 3,000 47,000 20

21 50,000 3,000 47,000 21

22 50,000 3,000 47,000 22

23 50,000 3,000 47,000 23

24 50,000 3,000 47,000 24

25 50,000 3,000 47,000 25


Satu juta seratus tujuh puluh
JUMLAH 1,250,000 75,000 1,175,000 lima ribu rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR HADIR
SOSIALISASI DAN PEMBENTUKAN FORUM KOMUNIKASI DESA SEHAT ( FKDS )
SE WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS KELING 1
DI PESONA WISATA ROLET VIEW DESA KELET
TANGGAL 27 AGUSTUS 2020

NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Setiyo Wardoyo,AMKL


NIP. 197911202006041008 NIP. 197802152006041013
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA
PERTEMUAN SOSIALISASI SDIDTK BAGI KADER WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS KELING 1
DI PENDOPO KECAMATAN KELING
TANGGAL 26 AGUSTUS 2020

ALAMAT/ JML UANG JUMLAH UANG


NO NAMA INSTANSI (Rp) PPH 21 (Rp) DITERIMA (Rp) TANDA TANGAN

1 50,000 3,000 47,000 1

2 50,000 3,000 47,000 2

3 50,000 3,000 47,000 3

4 50,000 3,000 47,000 4

5 50,000 3,000 47,000 5

6 50,000 3,000 47,000 6

7 50,000 3,000 47,000 7

8 50,000 3,000 47,000 8

9 50,000 3,000 47,000 9

10 50,000 3,000 47,000 10

11 50,000 3,000 47,000 11

12 50,000 3,000 47,000 12

13 50,000 3,000 47,000 13

14 50,000 3,000 47,000 14

15 50,000 3,000 47,000 15

16 50,000 3,000 47,000 16

17 50,000 3,000 47,000 17

18 50,000 3,000 47,000 18

19 50,000 3,000 47,000 19

20 50,000 3,000 47,000 20

21 50,000 3,000 47,000 21

22 50,000 3,000 47,000 22

23 50,000 3,000 47,000 23

24 50,000 3,000 47,000 24

25 50,000 3,000 47,000 25

26 50,000 3,000 47,000 26

27 50,000 3,000 47,000 27

28 50,000 3,000 47,000 28

29 50,000 3,000 47,000 29

30 50,000 3,000 47,000 30

31 50,000 3,000 47,000 31

32 50,000 3,000 47,000 32

33 50,000 3,000 47,000 33

34 50,000 3,000 47,000 34


ALAMAT/ JML UANG JUMLAH UANG
NO NAMA PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
INSTANSI (Rp) DITERIMA (Rp)

35 50,000 3,000 47,000 35


ALAMAT/ JML UANG JUMLAH UANG
NO NAMA PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
INSTANSI (Rp) DITERIMA (Rp)

36 50,000 3,000 47,000 36

37 50,000 3,000 47,000 37

38 50,000 3,000 47,000 38

39 50,000 3,000 47,000 39

40 50,000 3,000 47,000 40

JUMLAH 2,000,000 120,000 1,880,000 Satu juta delapan ratus delapan


puluh ribu rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR HADIR
PERTEMUAN SOSIALISASI SDIDTK BAGI KADER WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS KELING 1
DI PENDOPO KECAMATAN KELING
TANGGAL 26 AGUSTUS 2020

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

35 35
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

36 36

37 37

38 38

39 39

40 40

41 41

42 42

43 43

44 44

45 45

46 46

47 47

48 48

49 49

50 50

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Prety Prihatiani


NIP. 197911202006041008 NIP. 197612142007012005
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA
PEMBENTUKAN BANK SAMPAH DESA WATUAJI
DI BALAI DESA WATUAJI
TANGGAL 25 AGUSTUS 2020

JML UANG JUMLAH UANG


NO NAMA ALAMAT PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
(Rp) DITERIMA (Rp)

1 50,000 3,000 47,000 1

2 50,000 3,000 47,000 2

3 50,000 3,000 47,000 3

4 50,000 3,000 47,000 4

5 50,000 3,000 47,000 5

6 50,000 3,000 47,000 6

7 50,000 3,000 47,000 7

8 50,000 3,000 47,000 8

9 50,000 3,000 47,000 9

10 50,000 3,000 47,000 10

11 50,000 3,000 47,000 11

12 50,000 3,000 47,000 12

13 50,000 3,000 47,000 13

14 50,000 3,000 47,000 14

15 50,000 3,000 47,000 15

16 50,000 3,000 47,000 16

17 50,000 3,000 47,000 17

18 50,000 3,000 47,000 18

19 50,000 3,000 47,000 19

20 50,000 3,000 47,000 20

21 50,000 3,000 47,000 21

22 50,000 3,000 47,000 22

23 50,000 3,000 47,000 23

24 50,000 3,000 47,000 24

25 50,000 3,000 47,000 25


Satu juta seratus tujuh puluh
JUMLAH 1,250,000 75,000 1,175,000 lima ribu rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR HADIR
PEMBENTUKAN BANK SAMPAH DESA WATUAJI
DI BALAI DESA WATUAJI
TANGGAL 25 AGUSTUS 2020

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Setiyo Wardoyo,AMKL


NIP. 197911202006041008 NIP. 197802152006041013
DAFTAR HADIR
PERTEMUAN PERENCANAAN PROGRAM UKM
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1
TANGGAL 12 JUNI 2020

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Siswatiningsih,SKM,M.Kes


NIP. 197911202006041008 NIP. 196907231992032005
DAFTAR HADIR
PERTEMUAN VALIDASI DATA IMUNISASI
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1
TANGGAL 21 JULI 2020

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Siswatiningsih,SKM,M.Kes


NIP. 197911202006041008 NIP. 196907231992032005
DAFTAR PENERIMAAN KAOS
JAMBORE KADER KESEHATAN TERPADU UPTD PUSKESMAS KELING 1
TANGGAL 19 MARET 2020

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN


1  SISWATININGSIH, SKM, MKes 1
2  SUKARNO, S.Kep 2
3  SRI PUJI RAHAYUNINGSIH 3
4  ENDANG ISWAHYUNINGRUM, A.Mk 4
5  MARTHIANI JULI PRASTINI, SKM 5
6  dr COSMAS GEDSA PRAMANTYA 6
7  IRA SINTA MARTINA, A.Md 7
8  SITI IHTISAROH, A.Mk 8
9  SUSI WIDIYATI 9
10  SRI HARTINI 10
11  dr .DHIMAS PRASETIYO UTOMO 11
12  JUMARI 12
13  LAKSMI LUKISWATI, S.S.T 13
14  TOTOK ZULIYANTO, A.Mk 14
15  SUKISWATI 15
16  KARYA WIDADA 16
17  SUMARNI, A.Mk 17
18 dr.DIYAN NUR FADHILAH 18
19 drg.DHIANIS AMBARAISA OKTAVIANI 19
20  AGUS UTOMO, A.Md.TTR 20
21  KHOIRIN AFIYAH, AMK 21
22  SITI ZUBAIDAH, AMK 22
23  SETIYO WARDOYO, AMKL 23
24  AFIFATUN ZULFA, Am.AK 24
25  IDA SUSIANA, S.S.T 25
26  AHMAD ARIF SETIAWAN, AMK 26
27 AHDAM 27
28  IDAYATUN, A.Md.Keb 28
29  ARIFATUL MAULIDA, A.Md.Keb 29
30  LINA ISMAWATI, A.Md 30
31  MEI SRI NINGSIH, A.Md 31
32  SRI WAHYUNI, Am.Ak 32
33  ZAYULI 33
34  LISA SUSANTI, AMK 34
35  ANITA RAGIL ATMAJA 35
36  SUNOTO 36
37  ANIK DARMAWATI 37
38  SRI MULYANI 38
39 RINA ZAKIYAH 39
40  SRI BUDI RAHAYU 40
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
41  KUNTARI 41
42  PRETY PRIHATIANI 42
43  MUFARRICHAH 43
44  DWI KUSMAYANTI 44
45 ERNA DWI RAHMAWATI 45
46 ALI MUSAFAK 46
47 RINDAYANI 47
48 HERLINDA NOVITASARI 48
49 FITRI LESTARI 49
50 SUTOPO 50
51 ESA NOVAL S 51
52 UMI KHASANAH 52
53 MILCHAH NUR H 53
54 NUR LAILA 54
55 HANITYA KISTIYAN E 55
56 REGITA WIDI LIYA N 56
57 RINI KARTIKA SARI 57
58 WARTONO 58
59 SUHARJI 59
60 ADI LESTARI 60
61 M DANIL PASIMAN 61
62 Sri Nawangsih,Amd.Keb 62
63 Tian Fatmawati 63
64 Cindy Claudia Syntia Dewi,Amd.Keb 64
65 Noni Windira Dani,S.Kep,Ns 65
66 Muhammad Fahri Nasruddin 66
67 Sukiran 67
68 dr. Moch Budi Setiawan 68
69 WULANITASARI, A.Md.RMIK 69
70 FAHRIZAL REIZA PANGESTU, A.Md.Gz 70
71 EVY ETIKA YUNANDITA, A.Md.Kep. 71
72 WAHYU TJAHJA HIDAYAT, A.Md.Kep. 72
73 Leli Ernawati 73
74 IFFAH FARIDHA, S.Farm.,Apt. 74
75 Ribet 75
76 Sofiati 76

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Setiyo Wardoyo,AMKL


NIP. 197911202006041008 NIP. 197802152006041013
DAFTAR PENERIMAAN KAOS
JAMBORE KADER KESEHATAN TERPADU UPTD PUSKESMAS KELING 1
DESA JLEGONG
TANGGAL 19 MARET 2020

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Setiyo Wardoyo,AMKL


NIP. 197911202006041008 NIP. 197802152006041013
DAFTAR PENERIMAAN ATK
SOSIALISASI DAN PEMBENTUKAN SEKOLAH BANK SAMPAH
DI RUMAH IBU AL ALAMIN DESA KELET RT 34 RW 05 ( BS KENCANA BERSERI )
TANGGAL 12 MARET 2020

NO NAMA ATK DITERIMA TANDA TANGAN

1 Satu Set 1
2 Satu Set 2
3 Satu Set 3
4 Satu Set 4
5 Satu Set 5
6 Satu Set 6
7 Satu Set 7
8 Satu Set 8
9 Satu Set 9
10 Satu Set 10
11 Satu Set 11
12 Satu Set 12
13 Satu Set 13
14 Satu Set 14
15 Satu Set 15
16 Satu Set 16
17 Satu Set 17
18 Satu Set 18
19 Satu Set 19
20 Satu Set 20

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Setiyo Wardoyo,Am.KL


NIP. 197911202006041008 NIP. 197802152006041013
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA
SOSIALISASI DAN PEMBENTUKAN SEKOLAH BANK SAMPAH
DI RUMAH IBU AL ALAMIN DESA KELET RT 34 RW 05 ( BS KENCANA BERSERI )
TANGGAL 12 MARET 2020

JML UANG JUMLAH UANG


NO NAMA ALAMAT PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
(Rp) DITERIMA (Rp)

1 50,000 3,000 47,000 1


2 50,000 3,000 47,000 2

3 50,000 3,000 47,000 3


4 50,000 3,000 47,000 4

5 50,000 3,000 47,000 5


6 50,000 3,000 47,000 6
7 50,000 3,000 47,000 7

8 50,000 3,000 47,000 8


9 50,000 3,000 47,000 9

10 50,000 3,000 47,000 10


11 50,000 3,000 47,000 11

12 50,000 3,000 47,000 12


13 50,000 3,000 47,000 13
14 50,000 3,000 47,000 14

15 50,000 3,000 47,000 15


16 50,000 3,000 47,000 16

17 50,000 3,000 47,000 17


18 50,000 3,000 47,000 18
19 50,000 3,000 47,000 19

20 50,000 3,000 47,000 20


21 50,000 3,000 47,000 21

22 50,000 3,000 47,000 22


23 50,000 3,000 47,000 23
24 50,000 3,000 47,000 24

25 50,000 3,000 47,000 25


Satu juta seratus tujuh puluh
JUMLAH 1,250,000 75,000 1,175,000 lima ribu rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR HADIR
SOSIALISASI DAN PEMBENTUKAN SEKOLAH BANK SAMPAH
DI RUMAH IBU AL ALAMIN DESA KELET RT 34 RW 05 ( BS KENCANA BERSERI )
TANGGAL 12 MARET 2020

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Setiyo Wardoyo,Am.KL


NIP. 197911202006041008 NIP. 197802152006041013
DAFTAR HADIR
DALAM RANGKA : PEMBENTUKAN BANK SAMPAH DESA KLEPU
HARI, TANGGAL : SENIN, 24 FEBRUARI 2020
TEMPAT : BALAI DESA KLEPU
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Setiyo Wardoyo,Am.KL


NIP. 197911202006041008 NIP. 197802152006041013
DAFTAR HADIR
DALAM RANGKA : RAPAT TIM SURVEY PIS-PK
HARI, TANGGAL : SELASA, 25 FEBRUARI 2020
TEMPAT : AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Marthiani Juli P.,SKM


NIP. 197911202006041008 NIP. 197003091989032002
DAFTAR HADIR
PERTEMUAN VALIDASI DATA IMUNISASI
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1 JEPARA
TANGGAL 28 NOVEMBER 2020

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Siswatiningsih,SKM,M.Kes


NIP. 197911202006041008 NIP. 196907231992032005
DAFTAR HADIR
PERTEMUAN EVALUASI PROGRAM UKM
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1 JEPARA
TANGGAL 29 FEBRUARI 2020

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Siswatiningsih,SKM,M.Kes


NIP. 197911202006041008 NIP. 196907231992032005
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA
PEMBENTUKAN BANK SAMPAH DESA KLEPU
DI BALAI DESA KLEPU
TANGGAL 24 FEBRUARI 2020

JML UANG JUMLAH UANG


NO NAMA ALAMAT PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
(Rp) DITERIMA (Rp)

1 50,000 3,000 47,000 1


2 50,000 3,000 47,000 2
3 50,000 3,000 47,000 3
4 50,000 3,000 47,000 4
5 50,000 3,000 47,000 5
6 50,000 3,000 47,000 6
7 50,000 3,000 47,000 7
8 50,000 3,000 47,000 8
9 50,000 3,000 47,000 9
10 50,000 3,000 47,000 10
11 50,000 3,000 47,000 11
12 50,000 3,000 47,000 12
13 50,000 3,000 47,000 13
14 50,000 3,000 47,000 14
15 50,000 3,000 47,000 15
16 50,000 3,000 47,000 16
17 50,000 3,000 47,000 17
18 50,000 3,000 47,000 18
19 50,000 3,000 47,000 19
20 50,000 3,000 47,000 20
21 50,000 3,000 47,000 21
22 50,000 3,000 47,000 22
23 50,000 3,000 47,000 23
24 50,000 3,000 47,000 24
25 50,000 3,000 47,000 25
26 50,000 3,000 47,000 26
27 50,000 3,000 47,000 27
28 50,000 3,000 47,000 28
29 50,000 3,000 47,000 29
30 50,000 3,000 47,000 30

JUMLAH 1,500,000 90,000 1,410,000 Satu juta empat ratus sepuluh


ribu rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR HADIR
PEMBENTUKAN BANK SAMPAH DESA KLEPU
DI BALAI DESA KLEPU
TANGGAL 24 FEBRUARI 2020

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3

4 4
5 5

6 6
7 7
8 8

9 9
10 10
11 11
12 12
13 13

14 14
15 15

16 16
17 17
18 18
19 19
20 20

21 21
22 22
23 23

24 24
25 25

26 26
27 27
28 28

29 29
30 30

31 31
32 32
33 33

34 34
35 35
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Setiyo Wardoyo,Am.KL


NIP. 197911202006041008 NIP. 197802152006041013
DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT KADER
KEGIATAN PENGAMBILAN DAN PENGIRIMAN DAHAK OLEH KADER TB
DI WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS KELING 1
BULAN DESEMBER 2019

JUMLAH
JML UANG UANG
NO NAMA JABATAN ALAMAT TANGGAL PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
(Rp) DITERIMA
(Rp)

` Dian Aprilia Kader TB Kelet 02 Des 2019 50,000 3,000 47,000 1

2 Sukemi Kader TB Damarwulan 03 Des 2019 50,000 3,000 47,000 2

3 Kusni Kader TB Jlegong 03 Des 2019 50,000 3,000 47,000 3

4 Al Alamin Kader TB Kelet 04 Des 2019 50,000 3,000 47,000 4

5 Anis Nor H. Kader TB Watuaji 04 Des 2019 50,000 3,000 47,000 5

6 Sukemi Kader TB Damarwulan 04 Des 2019 50,000 3,000 47,000 6

7 Lina Rofiah Kader TB Tempur 05 Des 2019 50,000 3,000 47,000 7

8 Isakatul Kader TB Klepu 05 Des 2019 50,000 3,000 47,000 8

9 Riawati Kader TB Kelet 06 Des 2019 50,000 3,000 47,000 9

10 Sukemi Kader TB Damarwulan 06 Des 2019 50,000 3,000 47,000 10

11 Isakatul Kader TB Klepu 06 Des 2019 50,000 3,000 47,000 11

12 Al Alamin Kader TB Kelet 07 Des 2019 50,000 3,000 47,000 12

13 Dyah Probo Kader TB Klepu 07 Des 2019 50,000 3,000 47,000 13

14 Anis Nor H. Kader TB Watuaji 09 Des 2019 50,000 3,000 47,000 14

15 Dyah Probo Kader TB Klepu 10 Des 2019 50,000 3,000 47,000 15

16 Lina Rofiah Kader TB Tempur 11 Des 2019 50,000 3,000 47,000 16

17 Nurul Nifatin Kader TB Damarwulan 11 Des 2019 50,000 3,000 47,000 17

18 Riawati Kader TB Kelet 12 Des 2019 50,000 3,000 47,000 18

19 Isakatul Kader TB Klepu 12 Des 2019 50,000 3,000 47,000 19

20 Puji Lestari Kader TB Jlegong 13 Des 2019 50,000 3,000 47,000 20

21 Tutik H Kader TB Jlegong 13 Des 2019 50,000 3,000 47,000 21

22 Lina Rofiah Kader TB Tempur 14 Des 2019 50,000 3,000 47,000 22

23 Isakatul Kader TB Klepu 14 Des 2019 50,000 3,000 47,000 23

24 Nurul Nifatin Kader TB Damarwulan 16 Des 2019 50,000 3,000 47,000 24

25 Lina Rofiah Kader TB Tempur 16 Des 2019 50,000 3,000 47,000 25

JUMLAH 1,250,000 75,000 1,175,000 Satu juta seratus tujuh puluh


lima ribu rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PETUGAS
KEGIATAN PELACAKAN KIPI
DI POSYANDU WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS KELING 1
BULAN DESEMBER 2019

NO NAMA JABATAN TANGGAL JML UANG (Rp) JUMLAH UANG TANDA TANGAN
DITERIMA (Rp)

1 Sri Nawangsih Bides Damarwulan 05 Des 2019 60,000 60,000 1


2 Sri Nawangsih Bides Damarwulan 07 Des 2019 60,000 60,000 2
3 Sri Nawangsih Bides Damarwulan 09 Des 2019 60,000 60,000 3
4 Sri Nawangsih Bides Damarwulan 10 Des 2019 60,000 60,000 4
5 Sri Nawangsih Bides Damarwulan 11 Des 2019 60,000 60,000 5
6 Sri Nawangsih Bides Damarwulan 13 Des 2019 60,000 60,000 6
7 Sri Nawangsih Bides Damarwulan 14 Des 2019 60,000 60,000 7
8 Tian Fatmawati Bides Jlegong 05 Des 2019 60,000 60,000 8
9 Tian Fatmawati Bides Jlegong 09 Des 2019 60,000 60,000 9
10 Tian Fatmawati Bides Jlegong 10 Des 2019 60,000 60,000 10
11 Tian Fatmawati Bides Jlegong 11 Des 2019 60,000 60,000 11

12 Tian Fatmawati Bides Jlegong 17 Des 2019 60,000 60,000 12


13 Mufarrichah Bides Watuaji 04 Des 2019 60,000 60,000 13
14 Mufarrichah Bides Watuaji 06 Des 2019 60,000 60,000 14
15 Mufarrichah Bides Watuaji 07 Des 2019 60,000 60,000 15
16 Mufarrichah Bides Watuaji 09 Des 2019 60,000 60,000 16
17 Mufarrichah Bides Watuaji 10 Des 2019 60,000 60,000 17

18 Mufarrichah Bides Watuaji 11 Des 2019 60,000 60,000 18


19 Cindy Claudia Bides Tempur 04 Des 2019 60,000 60,000 19
20 Cindy Claudia Bides Tempur 06 Des 2019 60,000 60,000 20
21 Cindy Claudia Bides Tempur 09 Des 2019 60,000 60,000 21
22 Cindy Claudia Bides Tempur 11 Des 2019 60,000 60,000 22
23 Cindy Claudia Bides Tempur 12 Des 2019 60,000 60,000 23
24 Cindy Claudia Bides Tempur 14 Des 2019 60,000 60,000 24

25 Sri Mulyani Bides Kelet 05 Des 2019 60,000 60,000 25


26 Sri Mulyani Bides Kelet 07 Des 2019 60,000 60,000 26
27 Sri Mulyani Bides Kelet 09 Des 2019 60,000 60,000 27
28 Sri Mulyani Bides Kelet 10 Des 2019 60,000 60,000 28
29 Sri Mulyani Bides Kelet 11 Des 2019 60,000 60,000 29
30 Sri Mulyani Bides Kelet 12 Des 2019 60,000 60,000 30
31 Sri Mulyani Bides Kelet 13 Des 2019 60,000 60,000 31
32 Sri Mulyani Bides Kelet 14 Des 2019 60,000 60,000 32
33 Erna Dwi R. Bides Klepu 02 Des 2019 60,000 60,000 33
34 Erna Dwi R. Bides Klepu 05 Des 2019 60,000 60,000 34
35 Erna Dwi R. Bides Klepu 09 Des 2019 60,000 60,000 35
36 Erna Dwi R. Bides Klepu 10 Des 2019 60,000 60,000 36
37 Erna Dwi R. Bides Klepu 12 Des 2019 60,000 60,000 37
38 Erna Dwi R. Bides Klepu 13 Des 2019 60,000 60,000 38
39 Erna Dwi R. Bides Klepu 14 Des 2019 60,000 60,000 39
40 Erna Dwi R. Bides Klepu 20 Des 2019 60,000 60,000 40

Dua juta empat ratus ribu


JUMLAH 2,400,000 2,400,000
rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT KADER
MONITORING PENGGUNAAN KELAMBU
DI DESA DAMARWULAN
BULAN DESEMBER 2019

JUMLAH
JML UANG UANG
NO NAMA JABATAN TANGGAL PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
(Rp) DITERIMA
(Rp)

1 Nurul Ulfatin Kader 16 Des 2019 50,000 3,000 47,000 1

2 Dany Damayanti Kader 16 Des 2019 50,000 3,000 47,000 2

3 Sukemi Kader 16 Des 2019 50,000 3,000 47,000 3

4 Cholifatun N. Kader 16 Des 2019 50,000 3,000 47,000 4

5 Kasiyatin Kader 16 Des 2019 50,000 3,000 47,000 5

6 Nurul Ulfatin Kader 17 Des 2019 50,000 3,000 47,000 6

7 Dany Damayanti Kader 17 Des 2019 50,000 3,000 47,000 7

8 Sukemi Kader 17 Des 2019 50,000 3,000 47,000 8

9 Cholifatun N. Kader 17 Des 2019 50,000 3,000 47,000 9

10 Kasiyatin Kader 17 Des 2019 50,000 3,000 47,000 10

11 Nurul Ulfatin Kader 18 Des 2019 50,000 3,000 47,000 11

12 Dany Damayanti Kader 18 Des 2019 50,000 3,000 47,000 12

13 Sukemi Kader 18 Des 2019 50,000 3,000 47,000 13

14 Cholifatun N. Kader 18 Des 2019 50,000 3,000 47,000 14

15 Kasiyatin Kader 18 Des 2019 50,000 3,000 47,000 15

JUMLAH 750,000 45,000 705,000 Tujuh ratus lima ribu rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT KADER
PENDAMPINGAN KASUS PTM
DI WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS KELING 1
BULAN DESEMBER 2019

JUMLAH
ALAMAT/ JML UANG UANG
NO NAMA PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
POSBINDU (Rp) DITERIMA
(Rp)

1 Yuyun Irfana Kelet 50,000 3,000 47,000 1


2 Yuyun Irfana Kelet 50,000 3,000 47,000 2
3 Yuyun Irfana Kelet 50,000 3,000 47,000 3
4 Ulfatin Nasihah Kelet 50,000 3,000 47,000 4
5 Ulfatin Nasihah Kelet 50,000 3,000 47,000 5
6 Puji Nur C. Klepu 50,000 3,000 47,000 6
7 Puji Nur C. Klepu 50,000 3,000 47,000 7
8 Puji Nur C. Klepu 50,000 3,000 47,000 8
9 Munarsih Klepu 50,000 3,000 47,000 9
10 Munarsih Klepu 50,000 3,000 47,000 10
11 Puji Lestari Jlegong 50,000 3,000 47,000 11
12 Puji Lestari Jlegong 50,000 3,000 47,000 12
13 Puji Lestari Jlegong 50,000 3,000 47,000 13
14 Alkomah Jlegong 50,000 3,000 47,000 14
15 Alkomah Jlegong 50,000 3,000 47,000 15

JUMLAH 750,000 45,000 705,000 Tujuh ratus lima ribu rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA
PERTEMUAN LOKAKARYA MINI LINTAS SEKTORAL
DI PESONA WISATA ROLET VIEW KELET
TANGGAL 19 DESEMBER 2019

ALAMAT/ JML UANG JUMLAH UANG


NO NAMA PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
INSTANSI (Rp) DITERIMA (Rp)

1 60,000 3,000 57,000 1


2 60,000 3,000 57,000 2
3 60,000 3,000 57,000 3
4 60,000 3,000 57,000 4
5 60,000 3,000 57,000 5
6 60,000 3,000 57,000 6
7 60,000 3,000 57,000 7
8 60,000 3,000 57,000 8
9 60,000 3,000 57,000 9
10 60,000 3,000 57,000 10
11 60,000 3,000 57,000 11
12 60,000 3,000 57,000 12
13 60,000 3,000 57,000 13
14 60,000 3,000 57,000 14
15 60,000 3,000 57,000 15
16 60,000 3,000 57,000 16
17 60,000 3,000 57,000 17
18 60,000 3,000 57,000 18
19 60,000 3,000 57,000 19
20 60,000 3,000 57,000 20
21 60,000 3,000 57,000 21
22 60,000 3,000 57,000 22
23 60,000 3,000 57,000 23
24 60,000 3,000 57,000 24
25 60,000 3,000 57,000 25
26 60,000 3,000 57,000 26
27 60,000 3,000 57,000 27
28 60,000 3,000 57,000 28
29 60,000 3,000 57,000 29
30 60,000 3,000 57,000 30
31 60,000 3,000 57,000 31
32 60,000 3,000 57,000 32
33 60,000 3,000 57,000 33
34 60,000 3,000 57,000 34
35 60,000 3,000 57,000 35
Satu juta sembilan ratus
JUMLAH 2,100,000 105,000 1,995,000 sembilan puluh lima ribu rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR HADIR
PERTEMUAN LOKAKARYA MINI LINTAS SEKTORAL
DI PESONA WISATA ROLET VIEW KELET
TANGGAL 19 DESEMBER 2019
NO NAMA ALAMAT/ INSTANSI TANDA TANGAN
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Siswatiningsih,SKM,M.Kes


NIP. 197911202006041008 NIP. 196907231992032005
DAFTAR HADIR
PERTEMUAN AMP TINGKAT DESA
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1
TANGGAL 10 DESEMBER 2019

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Susi Widiyati


NIP. 197911202006041008 NIP. 196808191990032006
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA
PEMBINAAN POS UKK
DI DESA DAMARWULAN
TANGGAL 07 DESEMBER 2019

JML UANG JUMLAH UANG


NO NAMA JABATAN PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
(Rp) DITERIMA (Rp)

1 50,000 3,000 47,000 1


2 50,000 3,000 47,000 2
3 50,000 3,000 47,000 3
4 50,000 3,000 47,000 4
5 50,000 3,000 47,000 5
6 50,000 3,000 47,000 6
7 50,000 3,000 47,000 7
8 50,000 3,000 47,000 8
9 50,000 3,000 47,000 9
10 50,000 3,000 47,000 10
11 50,000 3,000 47,000 11
12 50,000 3,000 47,000 12
13 50,000 3,000 47,000 13
14 50,000 3,000 47,000 14
15 50,000 3,000 47,000 15
16 50,000 3,000 47,000 16
17 50,000 3,000 47,000 17
18 50,000 3,000 47,000 18
19 50,000 3,000 47,000 19
20 50,000 3,000 47,000 20
21 50,000 3,000 47,000 21
22 50,000 3,000 47,000 22
23 50,000 3,000 47,000 23
24 50,000 3,000 47,000 24
25 50,000 3,000 47,000 25
26 50,000 3,000 47,000 26
27 50,000 3,000 47,000 27
28 50,000 3,000 47,000 28
29 50,000 3,000 47,000 29
30 50,000 3,000 47,000 30

JUMLAH 1,500,000 90,000 1,410,000 Satu juta empat ratus sepuluh


ribu rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR HADIR
MONEV POSBINDU

TANGGAL 07 DESEMBER 2019

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana
dr. Cosmas Gedsa Pramantya Setiyo Wardoyo,Am.KL
NIP. 197911202006041008 NIP. 197802152006041013
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA
REFRESHING KADER POSYANDU
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1
TANGGAL 07 DESEMBER 2019

JML UANG JUMLAH UANG


NO NAMA ALAMAT PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
(Rp) DITERIMA (Rp)

1 Dwi Ningsih Klepu 50,000 3,000 47,000 1


2 Siti Zurarotin Klepu 50,000 3,000 47,000 2
3 Yatimah Klepu 50,000 3,000 47,000 3
4 Femi Zulaikhah Klepu 50,000 3,000 47,000 4
5 Siti Aisah Klepu 50,000 3,000 47,000 5
6 Trisnaeni Klepu 50,000 3,000 47,000 6
7 Endang Sri Wahyuni Klepu 50,000 3,000 47,000 7
8 Kuryatun Klepu 50,000 3,000 47,000 8
9 Minarsih Kelet 50,000 3,000 47,000 9
10 Sholihah Kelet 50,000 3,000 47,000 10
11 Krisna Anis B. Kelet 50,000 3,000 47,000 11
12 Ulfatin Kelet 50,000 3,000 47,000 12
13 Al-alamin Kelet 50,000 3,000 47,000 13
14 Astuti K Kelet 50,000 3,000 47,000 14
15 Ngatinah Kelet 50,000 3,000 47,000 15
16 Istiqomah Kelet 50,000 3,000 47,000 16
17 Yuliana Damarwulan 50,000 3,000 47,000 17
18 Cholifatun N. Damarwulan 50,000 3,000 47,000 18
19 Rika M. Damarwulan 50,000 3,000 47,000 19
20 Dany Damayanti Damarwulan 50,000 3,000 47,000 20
21 Noor Inzarwati Damarwulan 50,000 3,000 47,000 21
22 Nurul Ulfatin Damarwulan 50,000 3,000 47,000 22
23 Sholihatun Damarwulan 50,000 3,000 47,000 23
24 Lina Fitriana Tempur 50,000 3,000 47,000 24
25 Purwati Tempur 50,000 3,000 47,000 25
26 Umami S. Tempur 50,000 3,000 47,000 26
27 Nur Afni S. Tempur 50,000 3,000 47,000 27
28 Kusmiati Tempur 50,000 3,000 47,000 28
29 Juwariyah Tempur 50,000 3,000 47,000 29
30 Nur Ahyati Jlegong 50,000 3,000 47,000 30
31 Iin Nurjana Jlegong 50,000 3,000 47,000 31
32 Reny S. Jlegong 50,000 3,000 47,000 32
33 Paini Jlegong 50,000 3,000 47,000 33
34 Ainun Jariyah Jlegong 50,000 3,000 47,000 34
35 Yuniati Watuaji 50,000 3,000 47,000 35
36 Asmiyati Watuaji 50,000 3,000 47,000 36
37 Rofiati Watuaji 50,000 3,000 47,000 37
38 Anis Ahya N. Watuaji 50,000 3,000 47,000 38
39 Sukati Watuaji 50,000 3,000 47,000 39
40 Zumrotun Watuaji 50,000 3,000 47,000 40
JUMLAH 2,000,000 120,000 1,880,000 Satu juta delapan ratus delapan
puluh ribu rupiah
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR HADIR
REFRESHING KADER POSYANDU
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1
TANGGAL 07 DESEMBER 2019

NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN


1 Dwi Ningsih Klepu 1
2 Siti Zurarotin Klepu 2
3 Yatimah Klepu 3
4 Femi Zulaikhah Klepu 4
5 Siti Aisah Klepu 5
6 Trisnaeni Klepu 6
7 Endang Sri Wahyuni Klepu 7
8 Kuryatun Klepu 8
9 Minarsih Kelet 9
10 Sholihah Kelet 10
11 Krisna Anis B. Kelet 11
12 Ulfatin Kelet 12
13 Al-alamin Kelet 13
14 Astuti K Kelet 14
15 Ngatinah Kelet 15
16 Istiqomah Kelet 16
17 Yuliana Damarwulan 17
18 Cholifatun N. Damarwulan 18
19 Rika M. Damarwulan 19
20 Dany Damayanti Damarwulan 20
21 Noor Inzarwati Damarwulan 21
22 Nurul Ulfatin Damarwulan 22
23 Sholihatun Damarwulan 23
24 Lina Fitriana Tempur 24
25 Purwati Tempur 25
26 Umami S. Tempur 26
27 Nur Afni S. Tempur 27
28 Kusmiati Tempur 28
29 Juwariyah Tempur 29
30 Nur Ahyati Jlegong 30
31 Iin Nurjana Jlegong 31
32 Reny S. Jlegong 32
33 Paini Jlegong 33
34 Ainun Jariyah Jlegong 34
35 Yuniati Watuaji 35
36 Asmiyati Watuaji 36
37 Rofiati Watuaji 37
38 Anis Ahya N. Watuaji 38
NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN
39 Sukati Watuaji 39
40 Zumrotun Watuaji 40
41 dr. Cosmas Gedsa P. Puskesmas Keling 1 41
42 Siswatiningsih,SKM,Mkes Puskesmas Keling 1 42
43 Sri Hartini Puskesmas Keling 1 43
44 Lina Ismawati Puskesmas Keling 1 44
45 Marthiani Juli P.,SKM Puskesmas Keling 1 45
46 Setiyo Wardoyo,AMKL Puskesmas Keling 1 46
47 Zayuli Puskesmas Keling 1 47
48 M. Fahri N.,SKM Puskesmas Keling 1 48
49 Puspita Panjrah S.,SKM Puskesmas Keling 1 49
50 Leli Ernawati,S.Ak Puskesmas Keling 1 50

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Marthiani Juli P,SKM


NIP. 197911202006041008 NIP. 197003091989032002
DAFTAR HADIR
TRANSFER OF KNOWLEDGE KESEHATAN JIWA
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1
TANGGAL 10 DESEMBER 2019
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Siti Ihtisaroh


NIP. 197911202006041008 NIP. 197001231992032005
DAFTAR HADIR
PEMBENTUKAN KADER MODEL ( STUNTING )
DI POSYANDU KENCANA 1 DESA KELET
TANGGAL 17 DESEMBER 2019

NO NAMA ALAMAT/ INSTANSI TANDA TANGAN


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana
dr. Cosmas Gedsa Pramantya Ira Sinta Martina,A.md
NIP. 197911202006041008 NIP. 196603111988032011
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA
PERTEMUAN PEMBINAAN DUKUN BAYI WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS KELING 1
DI UPTD PUSKESMAS KELING 1
TANGGAL 03 NOVEMBER 2020

JUMLAH
JML UANG UANG
NO NAMA ALAMAT PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
(Rp) DITERIMA
(Rp)

1 50,000 3,000 47,000 1

2 50,000 3,000 47,000 2

3 50,000 3,000 47,000 3

4 50,000 3,000 47,000 4

5 50,000 3,000 47,000 5

6 50,000 3,000 47,000 6

7 50,000 3,000 47,000 7

8 50,000 3,000 47,000 8

9 50,000 3,000 47,000 9

10 50,000 3,000 47,000 10

11 50,000 3,000 47,000 11

12 50,000 3,000 47,000 12

13 50,000 3,000 47,000 13

14 50,000 3,000 47,000 14

15 50,000 3,000 47,000 15

16 50,000 3,000 47,000 16

17 50,000 3,000 47,000 17

18 50,000 3,000 47,000 18

19 50,000 3,000 47,000 19

20 50,000 3,000 47,000 20

21 50,000 3,000 47,000 21

22 50,000 3,000 47,000 22

JUMLAH 1,100,000 66,000 1,034,000 Satu juta tiga puluh empat


ribu rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR HADIR
PERTEMUAN PEMBINAAN DUKUN BAYI WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS KELING 1
DI UPTD PUSKESMAS KELING 1
TANGGAL 03 NOVEMBER 2020

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana
dr. Cosmas Gedsa Pramantya Susi Widiyati
NIP. 197911202006041008 NIP. 196808191990032006
DAFTAR PENERIMAAN ATK
REFRESHING KADER POSBINDU LAMA DAN PELATIHAN KADER POSBINDU BARU
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1
TANGGAL 05 DESEMBER 2019

ATK DITERIMA ( BUKU &


NO NAMA TANDA TANGAN
BOLPOIN )

1 Satu Set 1

2 Satu Set 2

3 Satu Set 3

4 Satu Set 4

5 Satu Set 5

6 Satu Set 6

7 Satu Set 7

8 Satu Set 8

9 Satu Set 9

10 Satu Set 10

11 Satu Set 11

12 Satu Set 12

13 Satu Set 13

14 Satu Set 14

15 Satu Set 15

16 Satu Set 16

17 Satu Set 17

18 Satu Set 18

19 Satu Set 19

20 Satu Set 20

21 Satu Set 21

22 Satu Set 22

23 Satu Set 23

24 Satu Set 24

25 Satu Set 25

26 Satu Set 26

27 Satu Set 27

28 Satu Set 28

29 Satu Set 29

30 Satu Set 30

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Endang Iswahyuningrum,A.Mk


NIP. 197911202006041008 NIP. 196609121987022001
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA
REFRESHING KADER POSBINDU LAMA DAN PELATIHAN KADER POSBINDU BARU
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1
TANGGAL 05 DESEMBER 2019

JML UANG JUMLAH UANG


NO NAMA ALAMAT PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
(Rp) DITERIMA (Rp)

1 50,000 3,000 47,000 1


2 50,000 3,000 47,000 2
3 50,000 3,000 47,000 3
4 50,000 3,000 47,000 4
5 50,000 3,000 47,000 5
6 50,000 3,000 47,000 6
7 50,000 3,000 47,000 7
8 50,000 3,000 47,000 8
9 50,000 3,000 47,000 9
10 50,000 3,000 47,000 10
11 50,000 3,000 47,000 11
12 50,000 3,000 47,000 12
13 50,000 3,000 47,000 13
14 50,000 3,000 47,000 14
15 50,000 3,000 47,000 15
16 50,000 3,000 47,000 16
17 50,000 3,000 47,000 17
18 50,000 3,000 47,000 18
19 50,000 3,000 47,000 19
20 50,000 3,000 47,000 20
21 50,000 3,000 47,000 21
22 50,000 3,000 47,000 22
23 50,000 3,000 47,000 23
24 50,000 3,000 47,000 24
25 50,000 3,000 47,000 25
26 50,000 3,000 47,000 26
27 50,000 3,000 47,000 27
28 50,000 3,000 47,000 28
29 50,000 3,000 47,000 29
30 50,000 3,000 47,000 30

JUMLAH 1,500,000 90,000 1,410,000 Satu juta empat ratus sepuluh


ribu rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR HADIR
REFRESHING KADER POSBINDU LAMA DAN PELATIHAN KADER POSBINDU BARU
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1
TANGGAL 05 DESEMBER 2019

NO NAMA ALAMAT/ INSTANSI TANDA TANGAN


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Endang Iswahyuningrum,A.Mk


NIP. 197911202006041008 NIP. 196609121987022001
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA
PEMBENTUKAN WPA DESA WATUAJI
DI BALAI DESA WATUAJI
TANGGAL 19 NOVEMBER 2019

JML UANG JUMLAH UANG


NO NAMA ALAMAT PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
(Rp) DITERIMA (Rp)

1 50,000 3,000 47,000 1


2 50,000 3,000 47,000 2
3 50,000 3,000 47,000 3
4 50,000 3,000 47,000 4
5 50,000 3,000 47,000 5
6 50,000 3,000 47,000 6
7 50,000 3,000 47,000 7
8 50,000 3,000 47,000 8
9 50,000 3,000 47,000 9
10 50,000 3,000 47,000 10
11 50,000 3,000 47,000 11
12 50,000 3,000 47,000 12
13 50,000 3,000 47,000 13
14 50,000 3,000 47,000 14
15 50,000 3,000 47,000 15
16 50,000 3,000 47,000 16
17 50,000 3,000 47,000 17
18 50,000 3,000 47,000 18
19 50,000 3,000 47,000 19
20 50,000 3,000 47,000 20
21 50,000 3,000 47,000 21
22 50,000 3,000 47,000 22
23 50,000 3,000 47,000 23
24 50,000 3,000 47,000 24
25 50,000 3,000 47,000 25
26 50,000 3,000 47,000 26
27 50,000 3,000 47,000 27
28 50,000 3,000 47,000 28
29 50,000 3,000 47,000 29
30 50,000 3,000 47,000 30
31 50,000 3,000 47,000 31
32 50,000 3,000 47,000 32
33 50,000 3,000 47,000 33
34 50,000 3,000 47,000 34
35 50,000 3,000 47,000 35
36 50,000 3,000 47,000 36
37 50,000 3,000 47,000 37
38 50,000 3,000 47,000 38
39 50,000 3,000 47,000 39
40 50,000 3,000 47,000 40
JUMLAH 2,000,000 120,000 1,880,000 Satu juta delapan ratus delapan
puluh ribu rupiah
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR HADIR
PEMBENTUKAN WPA DESA WATUAJI
DI BALAI DESA WATUAJI
TANGGAL 19 NOVEMBER 2019

NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45
46 46
47 47
48 48
49 49
50 50

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Endang Iswahyuningrum,A.Mk


NIP. 197911202006041008 NIP. 196609121987022001
DAFTAR PENERIMAAN FOTOCOPY MATERI
REFRESHING KADER POSYANDU WIL. KERJA UPTD PUSKESMAS KELING 1
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1
TANGGAL 05 MARET 2020

FOTOCOPY
NO NAMA POSYANDU TANDA TANGAN
DITERIMA

1 Ngudi Utomo I Satu Set 1


2 Ngudi Utomo II Satu Set 2
3 Ngudi Utomo III Satu Set 3
4 Ngudi Utomo IV Satu Set 4
5 Ngudi Utomo V Satu Set 5
6 Ngudi Utomo VI Satu Set 6
7 Kencana Wulan I Satu Set 7
8 Kencana Wulan II Satu Set 8
9 Kencana Wulan III Satu Set 9
10 Kencana Wulan IV Satu Set 10
11 Kencana Wulan V Satu Set 11
12 Kencana Wulan VI Satu Set 12
13 Kencana Wulan VII Satu Set 13
14 Mustikasari I Satu Set 14
15 Mustikasari II Satu Set 15
16 Mustikasari III Satu Set 16
17 Mustikasari IV Satu Set 17
18 Mustikasari V Satu Set 18
19 Mustikasari VI Satu Set 19
20 Rukun Abadi I Satu Set 20
21 Rukun Abadi II Satu Set 21
22 Rukun Abadi III Satu Set 22
23 Rukun Abadi IV Satu Set 23
24 Rukun Abadi V Satu Set 24
25 Rukun Abadi VI Satu Set 25
26 Rukun Abadi VII Satu Set 26
27 Rukun Abadi VIII Satu Set 27
28 Kenari I Satu Set 28
29 Kenari II Satu Set 29
30 Kenari III Satu Set 30
31 Kenari IV Satu Set 31
32 Kenari V Satu Set 32
33 Kencana Ia Satu Set 33
34 Kencana Ib Satu Set 34
35 Kencana Ic Satu Set 35
36 Kencana II Satu Set 36
37 Kencana III Satu Set 37
38 Kencana IV Satu Set 38
39 Kencana Va Satu Set 39
40 Kencana Vb Satu Set 40
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Marthiani Juli P,SKM


NIP. 197911202006041008 NIP. 197003091989032002
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA
REFRESHING KADER POSYANDU WIL. KERJA UPTD PUSKESMAS KELING 1
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1
TANGGAL 05 MARET 2020

JUMLAH
JML UANG PPH 21 UANG
NO NAMA POSYANDU TANDA TANGAN
(Rp) (Rp) DITERIMA
(Rp)
1 Ngudi Utomo I 50,000 3,000 47,000 1
2 Ngudi Utomo II 50,000 3,000 47,000 2
3 Ngudi Utomo III 50,000 3,000 47,000 3
4 Ngudi Utomo IV 50,000 3,000 47,000 4
5 Ngudi Utomo V 50,000 3,000 47,000 5
6 Ngudi Utomo VI 50,000 3,000 47,000 6
7 Kencana Wulan I 50,000 3,000 47,000 7
8 Kencana Wulan II 50,000 3,000 47,000 8
9 Kencana Wulan III 50,000 3,000 47,000 9
10 Kencana Wulan IV 50,000 3,000 47,000 10
11 Kencana Wulan V 50,000 3,000 47,000 11
12 Kencana Wulan VI 50,000 3,000 47,000 12
13 Kencana Wulan VII 50,000 3,000 47,000 13
14 Mustikasari I 50,000 3,000 47,000 14
15 Mustikasari II 50,000 3,000 47,000 15
16 Mustikasari III 50,000 3,000 47,000 16
17 Mustikasari IV 50,000 3,000 47,000 17
18 Mustikasari V 50,000 3,000 47,000 18
19 Mustikasari VI 50,000 3,000 47,000 19
20 Rukun Abadi I 50,000 3,000 47,000 20
21 Rukun Abadi II 50,000 3,000 47,000 21
22 Rukun Abadi III 50,000 3,000 47,000 22
23 Rukun Abadi IV 50,000 3,000 47,000 23
24 Rukun Abadi V 50,000 3,000 47,000 24
25 Rukun Abadi VI 50,000 3,000 47,000 25
26 Rukun Abadi VII 50,000 3,000 47,000 26
27 Rukun Abadi VIII 50,000 3,000 47,000 27
28 Kenari I 50,000 3,000 47,000 28
29 Kenari II 50,000 3,000 47,000 29
30 Kenari III 50,000 3,000 47,000 30
31 Kenari IV 50,000 3,000 47,000 31
32 Kenari V 50,000 3,000 47,000 32
33 Kencana Ia 50,000 3,000 47,000 33
34 Kencana Ib 50,000 3,000 47,000 34
35 Kencana Ic 50,000 3,000 47,000 35
36 Kencana II 50,000 3,000 47,000 36
37 Kencana III 50,000 3,000 47,000 37
38 Kencana IV 50,000 3,000 47,000 38
39 Kencana Va 50,000 3,000 47,000 39
40 Kencana Vb 50,000 3,000 47,000 40
JUMLAH 2,000,000 120,000 1,880,000 Satu juta delapan ratus delapan
puluh ribu rupiah
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR HADIR
REFRESHING KADER POSYANDU WIL. KERJA UPTD PUSKESMAS KELING 1
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1
TANGGAL 05 MARET 2020

NO NAMA POSYANDU TANDA TANGAN


1 Ngudi Utomo I 1
2 Ngudi Utomo II 2
3 Ngudi Utomo III 3
4 Ngudi Utomo IV 4
5 Ngudi Utomo V 5
6 Ngudi Utomo VI 6
7 Kencana Wulan I 7
8 Kencana Wulan II 8
9 Kencana Wulan III 9
10 Kencana Wulan IV 10
11 Kencana Wulan V 11
12 Kencana Wulan VI 12
13 Kencana Wulan VII 13
14 Mustikasari I 14
15 Mustikasari II 15
16 Mustikasari III 16
17 Mustikasari IV 17
18 Mustikasari V 18
19 Mustikasari VI 19
20 Rukun Abadi I 20
21 Rukun Abadi II 21
22 Rukun Abadi III 22
23 Rukun Abadi IV 23
24 Rukun Abadi V 24
25 Rukun Abadi VI 25
26 Rukun Abadi VII 26
27 Rukun Abadi VIII 27
28 Kenari I 28
29 Kenari II 29
30 Kenari III 30
31 Kenari IV 31
32 Kenari V 32
33 Kencana Ia 33
34 Kencana Ib 34
35 Kencana Ic 35
36 Kencana II 36
37 Kencana III 37
38 Kencana IV 38
NO NAMA POSYANDU TANDA TANGAN
39 Kencana Va 39
40 Kencana Vb 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45
46 46
47 47
48 48
49 49
50 50

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Marthiani Juli P,SKM


NIP. 197911202006041008 NIP. 197003091989032002
DAFTAR HADIR
VERIFIKASI RUMOR KLB ( KASUS AFP )
DI DESA KELET
TANGGAL 20 NOVEMBER 2019

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Siti Ihtisaroh


NIP. 197911202006041008 NIP. 197001231992032005
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA
SOSIALISASI HASIL SURVEY PIS-PK DESA KLEPU
DI BALAI DESA KLEPU
TANGGAL 14 NOVEMBER 2019

ALAMAT/ JML UANG JUMLAH UANG


NO NAMA INSTANSI (Rp) PPH 21 (Rp) DITERIMA (Rp) TANDA TANGAN

1 50,000 3,000 47,000 1


2 50,000 3,000 47,000 2
3 50,000 3,000 47,000 3
4 50,000 3,000 47,000 4
5 50,000 3,000 47,000 5
6 50,000 3,000 47,000 6
7 50,000 3,000 47,000 7
8 50,000 3,000 47,000 8
9 50,000 3,000 47,000 9
10 50,000 3,000 47,000 10
11 50,000 3,000 47,000 11
12 50,000 3,000 47,000 12
13 50,000 3,000 47,000 13
14 50,000 3,000 47,000 14
15 50,000 3,000 47,000 15
16 50,000 3,000 47,000 16
17 50,000 3,000 47,000 17
18 50,000 3,000 47,000 18
19 50,000 3,000 47,000 19
20 50,000 3,000 47,000 20
21 50,000 3,000 47,000 21
22 50,000 3,000 47,000 22
23 50,000 3,000 47,000 23
24 50,000 3,000 47,000 24
25 50,000 3,000 47,000 25
26 50,000 3,000 47,000 26
27 50,000 3,000 47,000 27
28 50,000 3,000 47,000 28
29 50,000 3,000 47,000 29
30 50,000 3,000 47,000 30
31 50,000 3,000 47,000 31
32 50,000 3,000 47,000 32
33 50,000 3,000 47,000 33
34 50,000 3,000 47,000 34
35 50,000 3,000 47,000 35
Satu juta enam ratus empat
JUMLAH 1,750,000 105,000 1,645,000 puluh lima ribu rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR HADIR
SOSIALISASI HASIL SURVEY PIS-PK DESA KLEPU
DI BALAI DESA KLEPU
TANGGAL 14 NOVEMBER 2019

NO NAMA ALAMAT/ INSTANSI TANDA TANGAN


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Marthiani Juli P,SKM


NIP. 197911202006041008 NIP. 197003091989032002
DAFTAR HADIR
PENILAIAN DESA SIAGA ATAU PHBS DESA KELET
DI DESA KELET
TANGGAL 05 NOVEMBER 2019

NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45
46 46
47 47
48 48
49 49
50 50
51 51
52 52
53 53
54 54
55 55
56 56
57 57
58 58
59 59
60 60
61 61
62 62
63 63
64 64
65 65
66 66
67 67
68 68
69 69
70 70
71 71
72 72
73 73
74 74
75 75
76 76
77 77
78 78
79 79
80 80
NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN
81 81
82 82
83 83
84 84
85 85
86 86
87 87
88 88
89 89
90 90
91 91
92 92
93 93
94 94
95 95
96 96
97 97
98 98
99 99
100 100

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Marthiani Juli P,SKM


NIP. 197911202006041008 NIP. 197003091989032002
DAFTAR HADIR
PESERTA LCC KADER POSKESTREN UPTD PUSKESMAS KELING 1
DI DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEPARA
TANGGAL 24 OKTOBER 2019

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3

4 4
5 5

6 6
7 7
8 8

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Jumari


NIP. 197911202006041008 NIP. 197008081991031008
DAFTAR HADIR
VCT MOBILE IBU HAMIL DESA TEMPUR
DI BALAI DESA TEMPUR
TANGGAL 06 NOVEMBER 2019

NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Endang Iswahyuningrum,A.Mk


NIP. 197911202006041008 NIP. 196609121987022001
DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT KADER POSBINDU
LOMBA SENAM CERDIK
DI DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEPARA
TANGGAL 23 OKTOBER 2019

JML UANG JUMLAH UANG


NO NAMA ALAMAT PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
(Rp) DITERIMA (Rp)

1 100,000 6,000 94,000 1

2 100,000 6,000 94,000 2

3 100,000 6,000 94,000 3

4 100,000 6,000 94,000 4

5 100,000 6,000 94,000 5

6 100,000 6,000 94,000 6

7 100,000 6,000 94,000 7

8 100,000 6,000 94,000 8

9 100,000 6,000 94,000 9

10 100,000 6,000 94,000 10


Sembilan ratus empat puluh
JUMLAH 1,000,000 60,000 940,000 ribu rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR HADIR
LOMBA SENAM CERDIK
DI DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEPARA
TANGGAL 23 OKTOBER 2019

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3

4 4
5 5

6 6
7 7
8 8

9 9
10 10

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Endang Iswahyuningrum,A.Mk


NIP. 197911202006041008 NIP. 196609121987022001
DAFTAR HADIR
VCT MOBILE IBU HAMIL DESA DAMARWULAN
DI BALAI DESA DAMARWULAN
TANGGAL 09 OKTOBER 2019

NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45
46 46
47 47
48 48
49 49
50 50
51 51
52 52
53 53
54 54
55 55
56 56
57 57
58 58
59 59
60 60

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Endang Iswahyuningrum,A.Mk


NIP. 197911202006041008 NIP. 196609121987022001
DAFTAR HADIR
DEKLARASI ODF TINGKAT KECAMATAN KELING

DI LAPANGAN DESA JLEGONG KECAMATAN KELING


TANGGAL 08 OKTOBER 2019

NO NAMA ALAMAT/ INSTANSI TANDA TANGAN


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana
dr. Cosmas Gedsa Pramantya Setiyo Wardoyo,AMKL
NIP. 197911202006041008 NIP. 197802152006041013
DAFTAR HADIR
PENDAMPINGAN MMD DI DESA DAMARWULAN
DI BALAI DESA DAMARWULAN
TANGGAL 11 SEPTEMBER 2019

NO NAMA ALAMAT/ INSTANSI TANDA TANGAN


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana
dr. Cosmas Gedsa Pramantya Marthiani Juli P,SKM
NIP. 197911202006041008 NIP. 197003091989032002
DAFTAR PENERIMAAN FOTOCOPY MATERI
SOSIALISASI PIS-PK DESA DAMARWULAN
DI BALAI DESA DAMARWULAN
TANGGAL 18 SEPTEMBER 2019

FOTOCOPY
NO NAMA ALAMAT/ INSTANSI TANDA TANGAN
DITERIMA

1 Satu Set 1
2 Satu Set 2
3 Satu Set 3
4 Satu Set 4
5 Satu Set 5
6 Satu Set 6
7 Satu Set 7
8 Satu Set 8
9 Satu Set 9
10 Satu Set 10
11 Satu Set 11
12 Satu Set 12
13 Satu Set 13
14 Satu Set 14
15 Satu Set 15
16 Satu Set 16
17 Satu Set 17
18 Satu Set 18
19 Satu Set 19
20 Satu Set 20
21 Satu Set 21
22 Satu Set 22
23 Satu Set 23
24 Satu Set 24
25 Satu Set 25
26 Satu Set 26
27 Satu Set 27
28 Satu Set 28
29 Satu Set 29
30 Satu Set 30
31 Satu Set 31
32 Satu Set 32
33 Satu Set 33
34 Satu Set 34
35 Satu Set 35
36 Satu Set 36
37 Satu Set 37
38 Satu Set 38
39 Satu Set 39
40 Satu Set 40
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Marthiani Juli P,SKM


NIP. 197911202006041008 NIP. 197003091989032002
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA
SOSIALISASI PIS-PK DESA DAMARWULAN
DI BALAI DESA DAMARWULAN
TANGGAL 18 SEPTEMBER 2019

ALAMAT/ JML UANG JUMLAH UANG


NO NAMA PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
INSTANSI (Rp) DITERIMA (Rp)

1 50,000 3,000 47,000 1


2 50,000 3,000 47,000 2
3 50,000 3,000 47,000 3
4 50,000 3,000 47,000 4
5 50,000 3,000 47,000 5
6 50,000 3,000 47,000 6
7 50,000 3,000 47,000 7
8 50,000 3,000 47,000 8
9 50,000 3,000 47,000 9
10 50,000 3,000 47,000 10
11 50,000 3,000 47,000 11
12 50,000 3,000 47,000 12
13 50,000 3,000 47,000 13
14 50,000 3,000 47,000 14
15 50,000 3,000 47,000 15
16 50,000 3,000 47,000 16
17 50,000 3,000 47,000 17
18 50,000 3,000 47,000 18
19 50,000 3,000 47,000 19
20 50,000 3,000 47,000 20
21 50,000 3,000 47,000 21
22 50,000 3,000 47,000 22
23 50,000 3,000 47,000 23
24 50,000 3,000 47,000 24
25 50,000 3,000 47,000 25
26 50,000 3,000 47,000 26
27 50,000 3,000 47,000 27
28 50,000 3,000 47,000 28
29 50,000 3,000 47,000 29
30 50,000 3,000 47,000 30
31 50,000 3,000 47,000 31
32 50,000 3,000 47,000 32
33 50,000 3,000 47,000 33
34 50,000 3,000 47,000 34
35 50,000 3,000 47,000 35
36 50,000 3,000 47,000 36
37 50,000 3,000 47,000 37
38 50,000 3,000 47,000 38
39 50,000 3,000 47,000 39
40 50,000 3,000 47,000 40
JUMLAH 2,000,000 120,000 1,880,000 Satu juta delapan ratus delapan
puluh ribu rupiah
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR HADIR
KEGIATAN SOSIALISASI PIS-PK DESA DAMARWULAN
DI BALAI DESA DAMARWULAN
TANGGAL 18 SEPTEMBER 2019

NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45
46 46
47 47
48 48
49 49
50 50

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Marthiani Juli P,SKM


NIP. 197911202006041008 NIP. 197003091989032002
DAFTAR PENERIMAAN FOTOCOPY MATERI
PERTEMUAN PELAYANAN SDIDTK BAGI GURU TK/ PAUD
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1 JEPARA
TANGGAL 12 SEPTEMBER 2019

NO NAMA FOTOCOPY DITERIMA TANDA TANGAN

1 Satu Set 1
2 Satu Set 2
3 Satu Set 3
4 Satu Set 4
5 Satu Set 5
6 Satu Set 6
7 Satu Set 7
8 Satu Set 8
9 Satu Set 9
10 Satu Set 10
11 Satu Set 11
12 Satu Set 12
13 Satu Set 13
14 Satu Set 14
15 Satu Set 15
16 Satu Set 16
17 Satu Set 17
18 Satu Set 18
19 Satu Set 19
20 Satu Set 20
21 Satu Set 21
22 Satu Set 22
23 Satu Set 23
24 Satu Set 24
25 Satu Set 25
26 Satu Set 26
27 Satu Set 27
28 Satu Set 28
29 Satu Set 29
30 Satu Set 30
31 Satu Set 31
32 Satu Set 32
33 Satu Set 33
34 Satu Set 34
35 Satu Set 35
36 Satu Set 36
37 Satu Set 37
38 Satu Set 38
39 Satu Set 39
40 Satu Set 40

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Prety Prihatiani


NIP. 197911202006041008 NIP. 197612142007012005
DAFTAR PENERIMAAN ATK
PERTEMUAN PELAYANAN SDIDTK BAGI GURU TK/ PAUD
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1 JEPARA
TANGGAL 12 SEPTEMBER 2019

ATK DITERIMA ( BUKU &


NO NAMA TANDA TANGAN
BOLPOIN )
1 Satu Set 1
2 Satu Set 2
3 Satu Set 3
4 Satu Set 4
5 Satu Set 5
6 Satu Set 6
7 Satu Set 7
8 Satu Set 8
9 Satu Set 9
10 Satu Set 10
11 Satu Set 11
12 Satu Set 12
13 Satu Set 13
14 Satu Set 14
15 Satu Set 15
16 Satu Set 16
17 Satu Set 17
18 Satu Set 18
19 Satu Set 19
20 Satu Set 20
21 Satu Set 21
22 Satu Set 22
23 Satu Set 23
24 Satu Set 24
25 Satu Set 25
26 Satu Set 26
27 Satu Set 27
28 Satu Set 28
29 Satu Set 29
30 Satu Set 30
31 Satu Set 31
32 Satu Set 32
33 Satu Set 33
34 Satu Set 34
35 Satu Set 35
36 Satu Set 36
37 Satu Set 37
38 Satu Set 38
39 Satu Set 39
40 Satu Set 40

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Prety Prihatiani


NIP. 197911202006041008 NIP. 197612142007012005
DAFTAR HADIR
PERTEMUAN PELAYANAN SDIDTK BAGI GURU TK/ PAUD
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1 JEPARA
TANGGAL 12 SEPTEMBER 2019

NO NAMA ALAMAT/ INSTANSI TANDA TANGAN


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Prety Prihatiani


NIP. 197911202006041008 NIP. 197612142007012005
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU
PERTEMUAN PELAYANAN SDIDTK BAGI GURU TK/PAUD
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1 JEPARA
TANGGAL 12 SEPTEMBER 2019

JML UANG JUMLAH UANG


NO NAMA ALAMAT PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
(Rp) DITERIMA (Rp)

1 50,000 3,000 47,000 1


2 50,000 3,000 47,000 2
3 50,000 3,000 47,000 3
4 50,000 3,000 47,000 4
5 50,000 3,000 47,000 5
6 50,000 3,000 47,000 6
7 50,000 3,000 47,000 7
8 50,000 3,000 47,000 8
9 50,000 3,000 47,000 9
10 50,000 3,000 47,000 10
11 50,000 3,000 47,000 11
12 50,000 3,000 47,000 12
13 50,000 3,000 47,000 13
14 50,000 3,000 47,000 14
15 50,000 3,000 47,000 15
16 50,000 3,000 47,000 16
17 50,000 3,000 47,000 17
18 50,000 3,000 47,000 18
19 50,000 3,000 47,000 19
20 50,000 3,000 47,000 20
21 50,000 3,000 47,000 21
22 50,000 3,000 47,000 22
23 50,000 3,000 47,000 23
24 50,000 3,000 47,000 24
25 50,000 3,000 47,000 25
26 50,000 3,000 47,000 26
27 50,000 3,000 47,000 27
28 50,000 3,000 47,000 28
29 50,000 3,000 47,000 29
30 50,000 3,000 47,000 30
31 50,000 3,000 47,000 31
32 50,000 3,000 47,000 32
33 50,000 3,000 47,000 33
34 50,000 3,000 47,000 34
35 50,000 3,000 47,000 35
36 50,000 3,000 47,000 36
37 50,000 3,000 47,000 37
38 50,000 3,000 47,000 38
39 50,000 3,000 47,000 39
40 50,000 3,000 47,000 40
JUMLAH 2,000,000 120,000 1,880,000 Satu juta delapan ratus delapan
puluh ribu rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR HADIR
PERTEMUAN TIM BOK
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1 JEPARA
TANGGAL 02 NOVEMBER 2019

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN


1 dr. Cosmas Gedsa P. Kepala Puskesmas 1
2 Siswatiningsih,SKM,M.Kes PJ UKM 2
3 Marthiani Juli P.,SKM Program Promkes 3
4 Setiyo Wardoyo Program Kesling 4
5 Jumari Program TB 5
6 Endang Iswahyuningrum Program HIV 6
7 Siti Ihtisaroh Program P2 7
8 Prety Prihatiani Program Anak 8
9 Susi Widiyati Program Ibu 9
10 Sumarni Program Malaria 10
11 M. Fahri N,SKM Program Promkes 11
12 Ira Sinta Martina Program Gizi 12
13 Fahrizal Reiza P. Program Gizi 13
14 Puspita Panjrah S.,SKM Aksel. Kesling 14
15 Leli Ernawati,S.Ak Keuangan BOK 15

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Siswatiningsih,SKM,M.Kes


NIP. 197911202006041008 NIP. 196907231992032005
DAFTAR HADIR
VALIDASI DATA IMUNISASI
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1 JEPARA
TANGGAL 04 DESEMBER 2019

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Siswatiningsih,SKM,M.Kes


NIP. 197911202006041008 NIP. 196907231992032005
DAFTAR PENERIMAAN FOTOCOPY MATERI
PERTEMUAN KELAS IBU HAMIL DESA KELET
DI RUMAH IBU HJ. IMRONAH RT. 02 RW. 01 DESA KELET
TANGGAL 05 SEPTEMBER 2020

NO NAMA FC MATERI DITERIMA TANDA TANGAN

Satu Set
1 1
Satu Set
2 2
Satu Set
3 3
Satu Set
4 4
Satu Set
5 5
Satu Set
6 6
Satu Set
7 7
Satu Set
8 8
Satu Set
9 9
Satu Set
10 10
Satu Set
11 11
Satu Set
12 12
Satu Set
13 13
Satu Set
14 14
Satu Set
15 15

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Sri Mulyani,A.Md.Keb


NIP. 197911202006041008 NIP. 198008072008012020
DAFTAR PENERIMAAN ATK
PERTEMUAN KELAS IBU HAMIL DESA JLEGONG KE-1
DI GEDUNG MUSLIMAT DUKUH KRAJAN RT. 02 RW. 01 DESA JLEGONG
TANGGAL 16 JUNI 2020

ATK DITERIMA
NO NAMA TANDA TANGAN
(BOLPOIN)

1 Satu Buah 1
2 Satu Buah 2

3 Satu Buah 3
4 Satu Buah 4

5 Satu Buah 5
6 Satu Buah 6
7 Satu Buah 7
8 Satu Buah 8
9 Satu Buah 9

10 Satu Buah 10
11 Satu Buah 11
12 Satu Buah 12

13 Satu Buah 13
14 Satu Buah 14

15 Satu Buah 15

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Sri Nawangsih


NIP. 197911202006041008
DAFTAR HADIR
PERTEMUAN KELAS IBU HAMIL DAN PENDAMPING DESA KELET KE-3
DI RUMAH IBU HJ. IMRONAH RT. 02 RW. 01 DESA KELET
TANGGAL 17 SEPTEMBER 2020

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3
4 4

5 5

6 6

7 7
8 8

9 9

10 10
11 11

12 12

13 13

14 14
15 15

16 16

17 17
18 18

19 19

20 20

21 21
22 22
23 23

24 24
25 25

26 26
27 27

28 28
29 29
30 30

31 31

32 32

33 33
34 34

35 35

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Sri Mulyani,A.Md.Keb


NIP. 197911202006041008 NIP. 198008072008012020
DAFTAR HADIR
PERTEMUAN KELAS IBU HAMIL DESA KELET KE-2
DI RUMAH IBU HJ. IMRONAH RT. 02 RW. 01 DESA KELET
TANGGAL 11 SEPTEMBER 2020

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Sri Mulyani,A.Md.Keb


NIP. 197911202006041008 NIP. 198008072008012020
DAFTAR HADIR
PENDAMPINGAN DESA SIAGA DI DESA JLEGONG
TANGGAL 27 AGUSTUS 2019

NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Susi Widiyati


NIP. 197911202006041008 NIP. 196808191990032006
DAFTAR HADIR
PERTEMUAN PENJARINGAN IBU HAMIL RESTI ( PDCA )
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1
TANGGAL 11 DESEMBER 2019

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Susi Widiyati


NIP. 197911202006041008 NIP. 196808191990032006
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA
PERTEMUAN PENJARINGAN IBU HAMIL RESTI ( PDCA )
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1
TANGGAL 11 DESEMBER 2019

JML UANG JUMLAH UANG


NO NAMA ALAMAT PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
(Rp) DITERIMA (Rp)

1 50,000 3,000 47,000 1


2 50,000 3,000 47,000 2
3 50,000 3,000 47,000 3
4 50,000 3,000 47,000 4
5 50,000 3,000 47,000 5
6 50,000 3,000 47,000 6
7 50,000 3,000 47,000 7
8 50,000 3,000 47,000 8
9 50,000 3,000 47,000 9
10 50,000 3,000 47,000 10
11 50,000 3,000 47,000 11
12 50,000 3,000 47,000 12
13 50,000 3,000 47,000 13
14 50,000 3,000 47,000 14
15 50,000 3,000 47,000 15
16 50,000 3,000 47,000 16
17 50,000 3,000 47,000 17
18 50,000 3,000 47,000 18
19 50,000 3,000 47,000 19
20 50,000 3,000 47,000 20
21 50,000 3,000 47,000 21
22 50,000 3,000 47,000 22
23 50,000 3,000 47,000 23
24 50,000 3,000 47,000 24
25 50,000 3,000 47,000 25

Satu juta seratus tujuh puluh


JUMLAH 1,250,000 75,000 1,175,000
lima ribu rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR HADIR
PEMERIKSAAN INDERA PADA ANAK SEKOLAH TAHUN 2019
DI SD NEGERI 02 DAMARWULAN
TANGGAL 30 JULI 2019

NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45
46 46
47 47
48 48
49 49
50 50
51 51
52 52
53 53
54 54
55 55
56 56
57 57
58 58
59 59
60 60

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Endang Iswahyuningrum,A.Mk


NIP. 197911202006041008 NIP. 196609121987022001
DAFTAR PENERIMAAN FOTOCOPY MATERI
SOSIALISASI KTR ( KAWASAN TANPA ROKOK )
DI PESONA WISATA ROLET VIEW KELET
TANGGAL 19 AGUSTUS 2019

NO NAMA FC MATERI DITERIMA TANDA TANGAN

1 Satu Set 1
2 Satu Set 2
3 Satu Set 3
4 Satu Set 4
5 Satu Set 5
6 Satu Set 6
7 Satu Set 7
8 Satu Set 8
9 Satu Set 9
10 Satu Set 10
11 Satu Set 11
12 Satu Set 12
13 Satu Set 13
14 Satu Set 14
15 Satu Set 15
16 Satu Set 16
17 Satu Set 17
18 Satu Set 18
19 Satu Set 19
20 Satu Set 20
21 Satu Set 21
22 Satu Set 22
23 Satu Set 23
24 Satu Set 24
25 Satu Set 25
26 Satu Set 26
27 Satu Set 27
28 Satu Set 28
29 Satu Set 29
30 Satu Set 30
31 Satu Set 31
32 Satu Set 32
33 Satu Set 33
34 Satu Set 34
35 Satu Set 35

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Marthiani Juli P,SKM


NIP. 197911202006041008 NIP. 197003091989032002
DAFTAR HADIR
SOSIALISASI BIAS BAGI GURU SD/MI
DI PESONA WISATA ROLET VIEW KELET
TANGGAL 12 AGUSTUS 2019

NO NAMA INSTANSI TANDA TANGAN


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Siswatiningsih,SKM,M.Kes


NIP. 197911202006041008 NIP. 196907231992032005
DAFTAR PENERIMAAN FOTOCOPY MATERI
SOSIALISASI BIAS BAGI GURU SD/MI
DI PESONA WISATA ROLET VIEW KELET
TANGGAL 12 AGUSTUS 2019

NO NAMA FC MATERI DITERIMA TANDA TANGAN

1 Satu Set 1
2 Satu Set 2
3 Satu Set 3
4 Satu Set 4
5 Satu Set 5
6 Satu Set 6
7 Satu Set 7
8 Satu Set 8
9 Satu Set 9
10 Satu Set 10
11 Satu Set 11
12 Satu Set 12
13 Satu Set 13
14 Satu Set 14
15 Satu Set 15
16 Satu Set 16
17 Satu Set 17
18 Satu Set 18
19 Satu Set 19
20 Satu Set 20
21 Satu Set 21
22 Satu Set 22
23 Satu Set 23
24 Satu Set 24
25 Satu Set 25
26 Satu Set 26
27 Satu Set 27
28 Satu Set 28
29 Satu Set 29
30 Satu Set 30

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Siswatiningsih,SKM,M.Kes


NIP. 197911202006041008 NIP. 196907231992032005
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA
SOSIALISASI BIAS BAGI GURU SD/MI
DI PESONA WISATA ROLET VIEW KELET
TANGGAL 12 AGUSTUS 2019

JML UANG JUMLAH UANG


NO NAMA INSTANSI PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
(Rp) DITERIMA (Rp)

1 50,000 3,000 47,000 1


2 50,000 3,000 47,000 2
3 50,000 3,000 47,000 3
4 50,000 3,000 47,000 4
5 50,000 3,000 47,000 5
6 50,000 3,000 47,000 6
7 50,000 3,000 47,000 7
8 50,000 3,000 47,000 8
9 50,000 3,000 47,000 9
10 50,000 3,000 47,000 10
11 50,000 3,000 47,000 11
12 50,000 3,000 47,000 12
13 50,000 3,000 47,000 13
14 50,000 3,000 47,000 14
15 50,000 3,000 47,000 15
16 50,000 3,000 47,000 16
17 50,000 3,000 47,000 17
18 50,000 3,000 47,000 18
19 50,000 3,000 47,000 19
20 50,000 3,000 47,000 20
21 50,000 3,000 47,000 21
22 50,000 3,000 47,000 22
23 50,000 3,000 47,000 23
24 50,000 3,000 47,000 24
25 50,000 3,000 47,000 25
26 50,000 3,000 47,000 26
27 50,000 3,000 47,000 27
28 50,000 3,000 47,000 28
29 50,000 3,000 47,000 29
30 50,000 3,000 47,000 30

JUMLAH 1,500,000 90,000 1,410,000 Satu juta empat ratus sepuluh


ribu rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA
SOSIALISASI KTR ( KAWASAN TANPA ROKOK )
DI PESONA WISATA ROLET VIEW KELET
TANGGAL 19 AGUSTUS 2019

JML UANG JUMLAH UANG


NO NAMA INSTANSI PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
(Rp) DITERIMA (Rp)

1 50,000 3,000 47,000 1


2 50,000 3,000 47,000 2
3 50,000 3,000 47,000 3
4 50,000 3,000 47,000 4
5 50,000 3,000 47,000 5
6 50,000 3,000 47,000 6
7 50,000 3,000 47,000 7
8 50,000 3,000 47,000 8
9 50,000 3,000 47,000 9
10 50,000 3,000 47,000 10
11 50,000 3,000 47,000 11
12 50,000 3,000 47,000 12
13 50,000 3,000 47,000 13
14 50,000 3,000 47,000 14
15 50,000 3,000 47,000 15
16 50,000 3,000 47,000 16
17 50,000 3,000 47,000 17
18 50,000 3,000 47,000 18
19 50,000 3,000 47,000 19
20 50,000 3,000 47,000 20
21 50,000 3,000 47,000 21
22 50,000 3,000 47,000 22
23 50,000 3,000 47,000 23
24 50,000 3,000 47,000 24
25 50,000 3,000 47,000 25
26 50,000 3,000 47,000 26
27 50,000 3,000 47,000 27
28 50,000 3,000 47,000 28
29 50,000 3,000 47,000 29
30 50,000 3,000 47,000 30
31 50,000 3,000 47,000 31
32 50,000 3,000 47,000 32
33 50,000 3,000 47,000 33
34 50,000 3,000 47,000 34
35 50,000 3,000 47,000 35

Satu juta enam ratus empat


JUMLAH 1,750,000 105,000 1,645,000 puluh lima ribu rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR HADIR
SOSIALISASI KTR ( KAWASAN TANPA ROKOK )
DI PESONA WISATA ROLET VIEW KELET
TANGGAL 19 AGUSTUS 2019

NO NAMA INSTANSI TANDA TANGAN


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Marthiani Juli P,SKM


NIP. 197911202006041008 NIP. 197003091989032002
DAFTAR PENERIMAAN ATK
PERTEMUAN PELAYANAN SDIDTK BAGI KADER POSYANDU
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1 JEPARA
TANGGAL 31 JULI 2019

ATK DITERIMA ( BUKU &


NO NAMA TANDA TANGAN
BOLPOIN )
1 Satu Set 1
2 Satu Set 2
3 Satu Set 3
4 Satu Set 4
5 Satu Set 5
6 Satu Set 6
7 Satu Set 7
8 Satu Set 8
9 Satu Set 9
10 Satu Set 10
11 Satu Set 11
12 Satu Set 12
13 Satu Set 13
14 Satu Set 14
15 Satu Set 15
16 Satu Set 16
17 Satu Set 17
18 Satu Set 18
19 Satu Set 19
20 Satu Set 20
21 Satu Set 21
22 Satu Set 22
23 Satu Set 23
24 Satu Set 24
25 Satu Set 25
26 Satu Set 26
27 Satu Set 27
28 Satu Set 28
29 Satu Set 29
30 Satu Set 30
31 Satu Set 31
32 Satu Set 32
33 Satu Set 33
34 Satu Set 34
35 Satu Set 35
36 Satu Set 36
37 Satu Set 37
38 Satu Set 38
39 Satu Set 39
40 Satu Set 40

Mengetahui
Kepala Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Prety Prihatiani


NIP. 197911202006041008 NIP. 197612142007012005
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU
PERTEMUAN PELAYANAN SDIDTK BAGI KADER POSYANDU
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1 JEPARA
TANGGAL 31 JULI 2019

JML UANG JUMLAH UANG


NO NAMA ALAMAT PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
(Rp) DITERIMA (Rp)

1 50,000 3,000 47,000 1


2 50,000 3,000 47,000 2
3 50,000 3,000 47,000 3
4 50,000 3,000 47,000 4
5 50,000 3,000 47,000 5
6 50,000 3,000 47,000 6
7 50,000 3,000 47,000 7
8 50,000 3,000 47,000 8
9 50,000 3,000 47,000 9
10 50,000 3,000 47,000 10
11 50,000 3,000 47,000 11
12 50,000 3,000 47,000 12
13 50,000 3,000 47,000 13
14 50,000 3,000 47,000 14
15 50,000 3,000 47,000 15
16 50,000 3,000 47,000 16
17 50,000 3,000 47,000 17
18 50,000 3,000 47,000 18
19 50,000 3,000 47,000 19
20 50,000 3,000 47,000 20
21 50,000 3,000 47,000 21
22 50,000 3,000 47,000 22
23 50,000 3,000 47,000 23
24 50,000 3,000 47,000 24
25 50,000 3,000 47,000 25
26 50,000 3,000 47,000 26
27 50,000 3,000 47,000 27
28 50,000 3,000 47,000 28
29 50,000 3,000 47,000 29
30 50,000 3,000 47,000 30
31 50,000 3,000 47,000 31
32 50,000 3,000 47,000 32
33 50,000 3,000 47,000 33
34 50,000 3,000 47,000 34
35 50,000 3,000 47,000 35
36 50,000 3,000 47,000 36
37 50,000 3,000 47,000 37
38 50,000 3,000 47,000 38
39 50,000 3,000 47,000 39
40 50,000 3,000 47,000 40
JUMLAH 2,000,000 120,000 1,880,000 Satu juta delapan ratus delapan
puluh ribu rupiah

Mengetahui
Kepala Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR HADIR
PERTEMUAN PELAYANAN SDIDTK BAGI KADER POSYANDU
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1 JEPARA
TANGGAL 31 JULI 2019

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45

Mengetahui
Kepala Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Prety Prihatiani


NIP. 197911202006041008 NIP. 197612142007012005
DAFTAR HADIR
RENCANA TINDAK LANJUT PEMBENTUKAN WPA DESA WATUAJI
DI BALAI DESA WATUAJI
TANGGAL 03 DESEMBER 2019

NO NAMA ALAMAT/ INSTANSI TANDA TANGAN


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Endang Iswahyuningrum,A.Mk


NIP. 197911202006041008 NIP. 196609121987022001
DAFTAR HADIR
MONEV POSBINDU DESA DAMARWULAN
DI BALAI DESA DAMARWULAN
TANGGAL 07 SEPTEMBER 2019

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Endang Iswahyuningrum,A.Mk


NIP. 197911202006041008 NIP. 196609121987022001
DAFTAR HADIR
PENDAMPINGAN DESA SIAGA DESA KELET
DI BALAI DESA KELET
TANGGAL 25 JULI 2019

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Marthiani Juli P,SKM


NIP. 197911202006041008 NIP. 197003091989032002
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU
PEMBENTUKAN WPA DESA TEMPUR
DI BALAI DESA TEMPUR
TANGGAL 30 JULI 2019

ALAMAT/ JML UANG JUMLAH UANG


NO NAMA PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
INSTANSI (Rp) DITERIMA (Rp)

1 50,000 3,000 47,000 1


2 50,000 3,000 47,000 2
3 50,000 3,000 47,000 3
4 50,000 3,000 47,000 4
5 50,000 3,000 47,000 5
6 50,000 3,000 47,000 6
7 50,000 3,000 47,000 7
8 50,000 3,000 47,000 8
9 50,000 3,000 47,000 9
10 50,000 3,000 47,000 10
11 50,000 3,000 47,000 11
12 50,000 3,000 47,000 12
13 50,000 3,000 47,000 13
14 50,000 3,000 47,000 14
15 50,000 3,000 47,000 15
16 50,000 3,000 47,000 16
17 50,000 3,000 47,000 17
18 50,000 3,000 47,000 18
19 50,000 3,000 47,000 19
20 50,000 3,000 47,000 20
21 50,000 3,000 47,000 21
22 50,000 3,000 47,000 22
23 50,000 3,000 47,000 23
24 50,000 3,000 47,000 24
25 50,000 3,000 47,000 25
26 50,000 3,000 47,000 26
27 50,000 3,000 47,000 27
28 50,000 3,000 47,000 28
29 50,000 3,000 47,000 29
30 50,000 3,000 47,000 30
31 50,000 3,000 47,000 31
32 50,000 3,000 47,000 32
33 50,000 3,000 47,000 33
34 50,000 3,000 47,000 34
35 50,000 3,000 47,000 35
36 50,000 3,000 47,000 36
37 50,000 3,000 47,000 37
38 50,000 3,000 47,000 38
39 50,000 3,000 47,000 39
40 50,000 3,000 47,000 40
JUMLAH 2,000,000 120,000 1,880,000 Satu juta delapan ratus delapan
puluh ribu rupiah
Mengetahui
Kepala Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR HADIR
PEMBENTUKAN WPA DESA WATUAJI
DI BALAI DESA WATUAJI
TANGGAL 19 NOVEMBER 2019

NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45
46 46
47 47
48 48
49 49
50 50

Mengetahui
Kepala Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Endang Iswahyuningrum,A.Mk


NIP. 197911202006041008 NIP. 196609121987022001
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA
SOSIALISASI DAN EVALUASI P4K DESAKLEPU
DI BALAI DESA KLEPU
TANGGAL 25 NOVEMBER 2019

JML UANG JUMLAH UANG


NO NAMA ALAMAT PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
(Rp) DITERIMA (Rp)

1 50,000 3,000 47,000 1


2 50,000 3,000 47,000 2
3 50,000 3,000 47,000 3
4 50,000 3,000 47,000 4
5 50,000 3,000 47,000 5
6 50,000 3,000 47,000 6
7 50,000 3,000 47,000 7
8 50,000 3,000 47,000 8
9 50,000 3,000 47,000 9
10 50,000 3,000 47,000 10
11 50,000 3,000 47,000 11
12 50,000 3,000 47,000 12
13 50,000 3,000 47,000 13
14 50,000 3,000 47,000 14
15 50,000 3,000 47,000 15
16 50,000 3,000 47,000 16
17 50,000 3,000 47,000 17
18 50,000 3,000 47,000 18
19 50,000 3,000 47,000 19
20 50,000 3,000 47,000 20
21 50,000 3,000 47,000 21
22 50,000 3,000 47,000 22
23 50,000 3,000 47,000 23
24 50,000 3,000 47,000 24
25 50,000 3,000 47,000 25

Satu juta seratus tujuh puluh


JUMLAH 1,250,000 75,000 1,175,000
lima ribu rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR HADIR
SOSIALISASI DAN EVALUASI P4K DESA KLEPU
DI BALAI DESA KLEPU
TANGGAL 25 NOVEMBER 2019

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana
dr. Cosmas Gedsa Pramantya Susi Widiyati
NIP. 197911202006041008 NIP. 196808191990032006
DAFTAR HADIR
PERTEMUAN KELAS IBU BALITA DESA TEMPUR
DI PKD DESA TEMPUR
TANGGAL 26 SEPTEMBER 2019

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana
dr. Cosmas Gedsa Pramantya Prety Prihatiani
NIP. 197911202006041008 NIP. 197612142007012005
DAFTAR PENERIMAAN FOTOCOPY MATERI
REFRESHING KADER POSYANDU LANSIA
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1 JEPARA
TANGGAL 17 JULI 2019

NO NAMA FC MATERI DITERIMA TANDA TANGAN

1 Satu Set 1
2 Satu Set 2
3 Satu Set 3
4 Satu Set 4
5 Satu Set 5
6 Satu Set 6
7 Satu Set 7
8 Satu Set 8
9 Satu Set 9
10 Satu Set 10
11 Satu Set 11
12 Satu Set 12
13 Satu Set 13
14 Satu Set 14
15 Satu Set 15
16 Satu Set 16
17 Satu Set 17
18 Satu Set 18
19 Satu Set 19
20 Satu Set 20
21 Satu Set 21
22 Satu Set 22
23 Satu Set 23
24 Satu Set 24
25 Satu Set 25
26 Satu Set 26

Mengetahui
Kepala Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Prety Prihatiani


NIP. 197911202006041008 NIP. 197612142007012005
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA
REFRESHING KADER POSYANDU LANSIA
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1 JEPARA
TANGGAL 17 JULI 2019

JML UANG JUMLAH UANG


NO NAMA ALAMAT PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
(Rp) DITERIMA (Rp)

1 50,000 3,000 47,000 1


2 50,000 3,000 47,000 2
3 50,000 3,000 47,000 3
4 50,000 3,000 47,000 4
5 50,000 3,000 47,000 5
6 50,000 3,000 47,000 6
7 50,000 3,000 47,000 7
8 50,000 3,000 47,000 8
9 50,000 3,000 47,000 9
10 50,000 3,000 47,000 10
11 50,000 3,000 47,000 11
12 50,000 3,000 47,000 12
13 50,000 3,000 47,000 13
14 50,000 3,000 47,000 14
15 50,000 3,000 47,000 15
16 50,000 3,000 47,000 16
17 50,000 3,000 47,000 17
18 50,000 3,000 47,000 18
19 50,000 3,000 47,000 19
20 50,000 3,000 47,000 20
21 50,000 3,000 47,000 21
22 50,000 3,000 47,000 22
23 50,000 3,000 47,000 23
24 50,000 3,000 47,000 24
25 50,000 3,000 47,000 25
26 50,000 3,000 47,000 26

JUMLAH 1,300,000 78,000 1,222,000 Satu juta dua ratus dua puluh
dua ribu rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR HADIR
REFRESHING KADER POSYANDU LANSIA
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1 JEPARA
TANGGAL 17 JULI 2019

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana
dr. Cosmas Gedsa Pramantya Prety Prihatiani
NIP. 197911202006041008 NIP. 197612142007012005
DAFTAR HADIR
PERTEMUAN VALIDASI DATA IMUNISASI
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1 JEPARA
TANGGAL 12 JULI 2019

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Siswatiningsih,SKM,M.Kes


NIP. 197911202006041008 NIP. 196907231992032005
DAFTAR HADIR
PERTEMUAN TIM BOK
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1 JEPARA
TANGGAL 17 JANUARI 2020

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Siswatiningsih,SKM,M.Kes


NIP. 197911202006041008 NIP. 196907231992032005
DAFTAR HADIR
REFRESHING SHK
DI RUMAH MAKAN "BEBEK GORENG KHAS KARTOSURO" GENTONG KELET
TANGGAL 08 JULI 2019

NO NAMA INSTANSI TANDA TANGAN


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Prety Prihatiani


NIP. 197911202006041008 NIP. 197612142007012005
DAFTAR HADIR
RAPAT TIM PIS PK
DI AULA UPTD PUSKESMAS KELING 1 JEPARA
TANGGAL 21 OKTOBER 2019

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Marthiani Juli P,SKM


NIP. 197911202006041008 NIP. 197003091989032002
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA
PERTEMUAN LOKAKARYA MINI LINTAS SEKTORAL
DI PENDOPO KECAMATAN KELING
TANGGAL 19 JUNI 2020

JML UANG JUMLAH UANG


NO NAMA INSTANSI PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
(Rp) DITERIMA (Rp)

1 60,000 3,000 57,000 1

2 60,000 3,000 57,000 2

3 60,000 3,000 57,000 3


4 60,000 3,000 57,000 4

5 60,000 3,000 57,000 5

6 60,000 3,000 57,000 6

7 60,000 3,000 57,000 7


8 60,000 3,000 57,000 8

9 60,000 3,000 57,000 9

10 60,000 3,000 57,000 10


11 60,000 3,000 57,000 11

12 60,000 3,000 57,000 12

13 60,000 3,000 57,000 13

14 60,000 3,000 57,000 14


15 60,000 3,000 57,000 15

16 60,000 3,000 57,000 16

17 60,000 3,000 57,000 17


18 60,000 3,000 57,000 18

19 60,000 3,000 57,000 19

20 60,000 3,000 57,000 20

21 60,000 3,000 57,000 21


22 60,000 3,000 57,000 22
23 60,000 3,000 57,000 23

24 60,000 3,000 57,000 24


25 60,000 3,000 57,000 25

26 60,000 3,000 57,000 26


27 60,000 3,000 57,000 27

28 60,000 3,000 57,000 28


29 60,000 3,000 57,000 29
30 60,000 3,000 57,000 30

Satu juta tujuh ratus sepuluh


JUMLAH 1,800,000 90,000 1,710,000
ribu rupiah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR HADIR
PERTEMUAN LOKAKARYA MINI LINTAS SEKTORAL
DI PENDOPO KECAMATAN KELING
TANGGAL 19 JUNI 2020

NO NAMA INSTANSI TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3

4 4
5 5

6 6
7 7
8 8

9 9
10 10
11 11
12 12
13 13

14 14
15 15

16 16
17 17
18 18
19 19
20 20

21 21
22 22
23 23

24 24
25 25

26 26
27 27
28 28

29 29
30 30

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Marthiani Juli P,SKM


NIP. 197911202006041008 NIP. 197003091989032002
DAFTAR PENERIMAAN FOTOCOPY MATERI
EVALUASI BALITA SEHAT DI AULA UPT PUSKESMAS KELING 1
TANGGAL 13 JUNI 2019

NO NAMA FC MATERI DITERIMA TANDA TANGAN

1 Satu Set 1
2 Satu Set 2
3 Satu Set 3
4 Satu Set 4
5 Satu Set 5
6 Satu Set 6
7 Satu Set 7
8 Satu Set 8
9 Satu Set 9
10 Satu Set 10
11 Satu Set 11
12 Satu Set 12

Mengetahui
Kepala Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Prety Prihatiani


NIP. 197911202006041008 NIP. 197612142007012005
DAFTAR HADIR
EVALUASI BALITA SEHAT DI AULA UPT PUSKESMAS KELING 1
TANGGAL 13 JUNI 2019

NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30

Mengetahui
Kepala Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Prety Prihatiani


NIP. 197911202006041008 NIP. 197612142007012005
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA
EVALUASI BALITA SEHAT DI AULA UPT PUSKESMAS KELING 1
TANGGAL 13 JUNI 2019

JML UANG JUMLAH UANG


NO NAMA ALAMAT PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
(Rp) DITERIMA (Rp)

1 50,000 3,000 47,000 1


2 50,000 3,000 47,000 2
3 50,000 3,000 47,000 3
4 50,000 3,000 47,000 4
5 50,000 3,000 47,000 5
6 50,000 3,000 47,000 6
7 50,000 3,000 47,000 7
8 50,000 3,000 47,000 8
9 50,000 3,000 47,000 9
10 50,000 3,000 47,000 10
11 50,000 3,000 47,000 11
12 50,000 3,000 47,000 12
Lima ratus enam puluh empat
JUMLAH 600,000 36,000 564,000
ribu rupiah

Mengetahui
Kepala Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR PENERIMAAN HONOR KADER
MONITORING STBM DESA TEMPUR
TANGGAL 28 MEI 2019

JML UANG JUMLAH UANG


NO NAMA JABATAN PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
(Rp) DITERIMA (Rp)

1 Cindy Claudia Kader 50,000 3,000 47,000 1


2 Nur Indasaroh Kader 50,000 3,000 47,000 2
3 Siti Maryam Kader 50,000 3,000 47,000 3
4 Asmawati Kader 50,000 3,000 47,000 4
5 Supriyati Kader 50,000 3,000 47,000 5
6 Kusmiyati Kader 50,000 3,000 47,000 6
7 Usmiyati Kader 50,000 3,000 47,000 7
8 Nugroho Kader 50,000 3,000 47,000 8
9 Heru Kader 50,000 3,000 47,000 9
Empat ratus dua puluh tiga ribu
JUMLAH 450,000 27,000 423,000 rupiah

Mengetahui
Kepala Puskesmas Keling I Bendahara Pengeluaran

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Lina Ismawati


NIP. 197911202006041008 NIP. 19790402200901200
DAFTAR PENERIMAAN FOTOCOPY MATERI
PEMBENTUKAN DAN PEMBINAAN KONSELOR SEBAYA
TANGGAL 04 MEI 2019

NO NAMA FC MATERI DITERIMA TANDA TANGAN

1 Satu Set 1
2 Satu Set 2
3 Satu Set 3
4 Satu Set 4
5 Satu Set 5
6 Satu Set 6
7 Satu Set 7
8 Satu Set 8
9 Satu Set 9
10 Satu Set 10
11 Satu Set 11
12 Satu Set 12
13 Satu Set 13
14 Satu Set 14
15 Satu Set 15
16 Satu Set 16
17 Satu Set 17
18 Satu Set 18
19 Satu Set 19
20 Satu Set 20
21 Satu Set 21
22 Satu Set 22
23 Satu Set 23
24 Satu Set 24
25 Satu Set 25

Mengetahui
Kepala Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Prety Prihatiani


NIP. 197911202006041008 NIP. 197612142007012005
DAFTAR PENERIMAAN ATK
PEMBENTUKAN DAN PEMBINAAN KONSELOR SEBAYA
TANGGAL 04 MEI 2019

ATK DITERIMA ( BUKU &


NO NAMA TANDA TANGAN
BOLPOIN )
1 Satu Set 1
2 Satu Set 2
3 Satu Set 3
4 Satu Set 4
5 Satu Set 5
6 Satu Set 6
7 Satu Set 7
8 Satu Set 8
9 Satu Set 9
10 Satu Set 10
11 Satu Set 11
12 Satu Set 12
13 Satu Set 13
14 Satu Set 14
15 Satu Set 15
16 Satu Set 16
17 Satu Set 17
18 Satu Set 18
19 Satu Set 19
20 Satu Set 20
21 Satu Set 21
22 Satu Set 22
23 Satu Set 23
24 Satu Set 24
25 Satu Set 25

Mengetahui
Kepala Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Prety Prihatiani


NIP. 197911202006041008 NIP. 197612142007012005
DAFTAR HADIR
PEMBENTUKAN DAN PEMBINAAN KONSELOR SEBAYA
TANGGAL 04 MEI 2019

NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30

Mengetahui
Kepala Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Prety Prihatiani


NIP. 197911202006041008 NIP. 197612142007012005
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU
SOSIALISASI SHK
TANGGAL 02 MEI 2019

JML UANG PPH 21 JUMLAH UANG


NO NAMA ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN
(Rp) (Rp) DITERIMA (Rp)

1 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 1


2 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 2
3 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 3
4 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 4
5 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 5
6 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 6
7 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 7
8 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 8
9 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 9
10 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 10
11 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 11
12 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 12
13 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 13
14 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 14
15 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 15
16 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 16
17 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 17
18 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 18
19 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 19
20 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 20
21 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 21
22 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 22
23 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 23
24 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 24
25 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 25
26 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 26
27 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 27
28 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 28
29 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 29
30 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 30
31 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 31
32 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 32
33 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 33
34 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 34
35 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 35
36 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 36
37 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 37
38 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 38
39 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 39
40 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 40
Satu juta delapan ratus delapan
JUMLAH 2,000,000 120,000 1,880,000 puluh ribu rupiah

Mengetahui
Kepala Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Prety Prihatiani


NIP. 197911202006041008 NIP. 197612142007012005
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU
PEMBENTUKAN KADER MALARIA
TANGGAL 29 APRIL 2019

JML UANG PPH 21 JUMLAH UANG


NO NAMA ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN
(Rp) (Rp) DITERIMA (Rp)

1 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 1


2 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 2
3 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 3
4 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 4
5 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 5
6 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 6
7 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 7
8 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 8
9 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 9
10 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 10
11 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 11
12 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 12
13 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 13
14 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 14
15 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 15
16 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 16
17 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 17
18 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 18
19 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 19
20 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 20
21 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 21
22 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 22
23 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 23
24 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 24
25 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 25
26 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 26
27 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 27
28 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 28
29 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 29
30 Kader Posy 50,000 3,000 47,000 30
Satu juta empat ratus sepuluh ribu
JUMLAH 1,500,000 90,000 1,410,000 rupiah

Mengetahui
Kepala Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Nur Da'im,S.Kep.,Ns.


NIP. 197911202006041008 NIP. 197307251994031006
DAFTAR HADIR
PEMBENTUKAN KADER MALARIA
TANGGAL 29 APRIL 2019

NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35

Mengetahui
Kepala Puskesmas Keling I Pelaksana
dr. Cosmas Gedsa Pramantya Nur Da'im,S.Kep.,Ns.
NIP. 197911202006041008 NIP. 197307251994031006
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU
PERTEMUAN REFRESHING KADER POSYANDU
TANGGAL 23 APRIL 2019

JUMLAH UANG
NO NAMA ALAMAT JABATAN JML UANG (Rp) PPH 21 (Rp) TANDA TANGAN
DITERIMA (Rp)
1 Tempur Kader Posy 50,000 3,000 47,000 1
2 Tempur Kader Posy 50,000 3,000 47,000 2
3 Tempur Kader Posy 50,000 3,000 47,000 3
4 Tempur Kader Posy 50,000 3,000 47,000 4
5 Tempur Kader Posy 50,000 3,000 47,000 5
6 Tempur Kader Posy 50,000 3,000 47,000 6
7 Damarwulan Kader Posy 50,000 3,000 47,000 7
8 Damarwulan Kader Posy 50,000 3,000 47,000 8
9 Damarwulan Kader Posy 50,000 3,000 47,000 9
10 Damarwulan Kader Posy 50,000 3,000 47,000 10
11 Damarwulan Kader Posy 50,000 3,000 47,000 11
12 Damarwulan Kader Posy 50,000 3,000 47,000 12
13 Damarwulan Kader Posy 50,000 3,000 47,000 13
14 Watuaji Kader Posy 50,000 3,000 47,000 14
15 Watuaji Kader Posy 50,000 3,000 47,000 15
16 Watuaji Kader Posy 50,000 3,000 47,000 16
17 Watuaji Kader Posy 50,000 3,000 47,000 17
18 Watuaji Kader Posy 50,000 3,000 47,000 18
19 Watuaji Kader Posy 50,000 3,000 47,000 19
20 Klepu Kader Posy 50,000 3,000 47,000 20
21 Klepu Kader Posy 50,000 3,000 47,000 21
22 Klepu Kader Posy 50,000 3,000 47,000 22
23 Klepu Kader Posy 50,000 3,000 47,000 23
24 Klepu Kader Posy 50,000 3,000 47,000 24
25 Klepu Kader Posy 50,000 3,000 47,000 25
26 Klepu Kader Posy 50,000 3,000 47,000 26
27 Klepu Kader Posy - - 27
28 Jlegong Kader Posy 50,000 3,000 47,000 28
29 Jlegong Kader Posy 50,000 3,000 47,000 29
30 Jlegong Kader Posy 50,000 3,000 47,000 30
31 Jlegong Kader Posy 50,000 3,000 47,000 31
32 Jlegong Kader Posy 50,000 3,000 47,000 32
33 Kelet Kader Posy 50,000 3,000 47,000 33
34 Kelet Kader Posy 50,000 3,000 47,000 34
35 Kelet Kader Posy 50,000 3,000 47,000 35
36 Kelet Kader Posy 50,000 3,000 47,000 36
37 Kelet Kader Posy 50,000 3,000 47,000 37
38 Kelet Kader Posy 50,000 3,000 47,000 38
39 Kelet Kader Posy 50,000 3,000 47,000 39
40 Kelet Kader Posy 50,000 3,000 47,000 40
Satu juta delapan ratus delapan puluh ribu
JUMLAH 1,950,000 117,000 1,833,000 rupiah
Mengetahui
Kepala Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Marthiani Juli P.,SKM


NIP. 197911202006041008 NIP. 197003091989032002
DAFTAR HADIR
REFRESHING KADER POSYANDU
TANGGAL 23 APRIL 2019

NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45
46 46
47 47
48 48
49 49
50 50

Mengetahui
Kepala Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya


NIP. 197911202006041008
DAFTAR HADIR
GERMAS DESA DAMARWULAN
TANGGAL 20 APRIL 2019

NO NAMA ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45
46 46
47 47
48 48
49 49
50 50
51 51
52 52
53 53
54 54
55 55
56 56
57 57
58 58
59 59
60 60
61 61
62 62
63 63
64 64
65 65
66 66
67 67
68 68
69 69
70 70
71 71
72 72
73 73
74 74
75 75
76 76
77 77
78 78
79 79
80 80
81 81
82 82
83 83
84 84
85 85
86 86
87 87
88 88
89 89
90 90
91 91
92 92
93 93
94 94
95 95
96 96
97 97
98 98
99 99
100 100
101 101
102 102
103 103
104 104
105 105
106 106
107 107
108 108
109 109
110 110
111 111
112 112
113 113
114 114
115 115

Mengetahui
Kepala Puskesmas Keling I Pelaksana

dr. Cosmas Gedsa Pramantya Marthiani Juli P,SKM


NIP. 197911202006041008 NIP. 197003091989032002

Anda mungkin juga menyukai