PERMINTAAN DARAH UNTUK TRANSFUSI DIISI OLEH PETUGAS DONOR DARAH

NAMA PENDERITA : …………………………………………. ,NO. PEMERIKSAAN : ………………………………

Nama Penderita : ……………………………. Usia : …..thn. jenis kelamin : L/P PERMINTAAN DITERIMA TGL : ………………………… ,JAM : ……………PETUGAS : …………………....…
Alamat : …………………………………………………………………………………… PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH
Rumah Sakit : …………………………… Bagian : ……… Ruang : .……………….. ANTI SERA Suspensi 5% Auto Anti- BA Gol. Darah
No. Register : …………………………… Dokter yang meminta : ………………. Anti- Anti- Sel A Sel B Sel Kontrol D Ig 6% Pasien:
Diagnosis : …………………………... Hb : ………………….. A B O M Rh.:
Indikasi Tranfusi : ……………………………………………………………………………………

JENIS DARAH YANG DIMINTA : PEMERIKSAAN UJI COCOK SERASI

1. Darah Lengkap : ………….…..unit,Tgl …….……...,Jam : ……..….
Whole Blood (WB) No No. Gol. FASE I FASE II FASE III Hasil Diperiksa
2. Darah Merah Pekat : ………………..unit,Tgl ……….…...,Jam : ……..…. Kantong Darah Oleh
Packed Red Cells (PRC)
MY MN AK MY MN AK MY MN AK
3. Plasma Segar Beku : ……………….unit,Tgl ………...….,Jam : …….…..
1
Fresh Frozen Plasma (FFP)
2
4. Plasma Cair : ………………unit,Tgl …..…....…,Jam : ……...….
3
Liquid Plasma (LP)
5. Trombosit Pekat : ……………….unit,Tgl …….........,Jam : …..…….. 4
Trombocyte Concentrate (TC) 5
6. Kriopresipitat : ……………….unit,Tgl …….……..,Jam : ………... 6
Anti Haemophylic Factor (AHF) 7
7. Sel Darah Merah Cuci : ……………....unit,Tgl …………..…,Jam : …..…….. 8
Washed Erytrocyte (WE) 9
10
Riwayat Tranfusi Darah : belum pernah
pernah, kapan ….....,Gol. Darah…, Jml…..ml. DIPERIKSA
KEMBALI OLEH : …………………………………………. PENANGGUNG JAWAB : …………………………………
Kebutuhan Darah : Sito (Pemeriksaan Uji Cocok Serasi Fase I) TGL. PEMERIKSAAN :…………………………………………, JAM:………………………………………….
Biasa(Pemeriksaan Uji cocok serasi lengkap 3 fase) TGL. PENGIRIMAN :…………………………………………, JAM:………………………………………….
No. PENGIRIM/PENGANTAR :……………………………………………………………………………………………….

Keterangan Lain :
Lamongan, …………………………………
Dokter yang meminta,
…………………………………………………..
Tanda tangan dan nama lengkap
PETUGAS YANG MENGELUARKAN: PETUGAS YANG MENERIMA:
Hasil Reaksi Silang :
- Minor : Incompatible
- DCT : Positif
OS. Bisa ditranfusi berupa
Komponen Packed Red Cell (PRC) ___________________________ ________________________
Setuju / Tidak Setuju *)
Dokter yang merawat

Tanda tangan, nama terang