dr. Nico A. Lumenta, K.

Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Agustus 2015
  Standar Akreditasi RS 2012
 Telaah Dokumen
 Telaah Rekam Medis

*Melalui proses ini Surveior

Survei 1. Memperoleh gambaran tentang Regulasi

dari sistem pelayanan klinis / asuhan
pasien
2. Memperoleh gambaran tentang Penerapan
standar yang telah dilakukan oleh para staf
3. Merupakan “bahan” yang membantu
Surveior untuk kegiatan telusur pasien

Telusur Pasien
2
 Proses Survei
 Dokumen :
• Telaah dokumen regulasi T
• Telaah dokumen implementasi  RM e
 Observasi : l
• Kegiatan proses asuhan pasien
u
 Wawancara : s
• PPA- Profesional Pemberi Asuhan
• Konsep asuhan pasien u
• Implementasi r
 Penilaian, Skoring, Laporan survei
 Jmlh Jmlh
No BAB
Std EP
1 SASARAN KESELAMATAN PASIEN 6 24
2 HAK PASIEN DAN KELUARGA 30 100
3 PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA 7 28
4 PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN 23 88
5 MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S 3 19
6 AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN 23 105
7 ASESMEN PASIEN 44 184
103 414
8 PELAYANAN PASIEN 22 74
9 PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH 14 51
10 MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT 21 84
11 MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI 28 109
12 KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF 24 99
13 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI 24 83
14 TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN 27 98
15 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN 27 91
TOTAL JUMLAH STANDAR & ELEMEN
323 1237
PENILAIAN
 Cara Penilaian Skor – Nilai

I. Penilaian Elemen Penilaian

1. TP = Terpenuhi Penuh : 80 - 100 % = 10
2. TS = Terpenuhi Sebagian : 20 - <80 % = 5
3. TT = Tidak Terpenuhi : 0 - <20 % = 0
4. TDD = Tidak Dapat Diberlakukan : --
II. Penilaian Standar = % (Total Skor EP : Total EP X 10)
III. Penilaian Bab = % (Total Skor seluruh EP : Total seluruh
EP X 10)

Skor
utk EP 10 5 0
100% 80% 20%
Standar APK 1.1.3.
RS memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu
atau penundaan untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan.
Elemen penilaian APK 1.1.3.
1. Pasien Ranap dan pasien Rajal diberikan informasi apabila akan
terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan.
2. Pasien diberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan
memberikan informasi ttg alternatif yang tersedia sesuai dengan
keperluan klinik mereka.
3. Informasi didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
4. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan secara
konsisten.

6
 Instrumen Akreditasi Rumah Sakit – v.2012
Telusur
Dokumen Skor : 0 / 5 / 10
Sasaran Nilai : %
Std Materi
(Wawancara)
Std.
30:40 = 75,00 %
APK.1.1.3.
EP.1 1. Pimpinan RS Pemberian informasi Regulasi RS :
2. Staf Admisi • Kebijakan/ panduan
kepada pasien bila
Rawat Inap penundaan pelayanan
akan terjadi penundaan atau pengobatan 10
dan Rawat • Prosedur pemberian
pelayanan atau
Jalan informasi
3. Tim Dr dan pengobatan
Dokumen implementasi
EP. 2 Drg Pemberian informasi .. : 10
4. Tim Medical Rekam medis
EP. 3 Information
Pencatatan
5. Staf informasi….. 5
Keperawatan
EP. 4 6. Pasien Penyusunan kebijakan 5

Bab APK : 23 Standar & 105 Elemen Penilaian.

Total skor EP=895  Nilai Bab APK : 895 / 1050 = 85,24 %
 Penilaian Skor – Nilai

Nilai
utk Bab
%
100% 80% 60% 20%

 Remedial :
*Hospital may proceed for remedial (re-survei) 3 – 6 months, for
Chapters that has minimal 60 % or more
*Hospital may wave this process, than accreditation status will applied.
8
Program Chapter Status Criteria
1. Access to Care and Continuity of Care
(APK) Paripurna 15 Ch
2. Patient and Family Rights (HPK) Excellence @>80%
3. Assessment of Patients (AP)
4. Care of Patients (PP)
5. Anesthesia and Surgical Care (PAB) 12 Ch
6. Medication Management and Use (MPO) Utama @>80%
7. Patient and Family Education (PPK) Advance 3 Ch @ >
Regular

8. Quality Improvement and Patient Safety

(PMKP) 20%
9. Prevention and Control of Infections (PPI) 8 Ch @ >
10. Governance, Leadership, and Direction
(TKP)
Madya 80%
11. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
Intermediate 7 Ch @ >
(MFK) 20%
12. Staff Qualifications and Education (KPS)
13. Manajemen Komunikasi dan Informasi 4 Ch @ >
(MKI) Dasar 80%
14. Patient Safety Goals (SKP) Basic 11 Ch
15. Millenium Development Goals (MDG’s) @>20%
1. Patient and Family Rights (HPK)
Perdana 2. Prevention and Control of Infections (PPI) Perdana 4 Ch @ >
/Khusus 3. Staff Qualifications and Education (KPS) Beginner 80% 9
4. Patient Safety Goals (SKP)
 Web based
Process of Determination Accreditation Award
“Two tiers method”

Surveyors Survey
Web
MJ, MD, PW Reports Upload
Councilor process :
Surveyor : - Offline / Online
- Offline / Online - Review reports
Secretariate - Submit
- Upload reports Input Web:
- S.Team Leader verify Councilor Coordinator :
Councilors Name - Review
- Verify
- Approve

or
Coordinat
Councilor
Councilor – MJ
Secretariate
Executive Accreditation
Councilor – MD
Chairman Surveyor Email Status
Coordinator Councilor – PW

Dewan
Penilai