HANYA UNTUK

KALANGAN SENDIRI

RS GRHA PERMATA IBU PENILAIAN PRESTASI KERJA (PERFORMANCE APPRAISAL)

Untuk Level Koord. / Supervisor Ke-Atas
" DENGAN OBJEKTIVITAS, ANALISA DAN LOGIKA, AKAN MENGHASILKAN NILAI YANG TEPAT DAN DAPAT DIPERTANGGUNG JAWABKAN"

Nama Karyawan : Jabatan : Dept./Unit : Periode :

NO. KRITERIA PENILAIAN
E D
1. KUALITAS HASIL KERJA ● Setiap hasil pekerjaannya selalu
tidak sesuai dengan yang diharap-
kan.
● Tingkat kesalahan kerja sangat
tinggi sehingga menjadi tidak
efektif dan efisien.
● Setiap hasil kerja, sarana kerja,
dokumen/arsip tidak tertata secara
rapih, selalu tidak tertib dan
tercecer atau bahkan hilang.
● Beberapa hasil pekerjaannya
sering kali perlu dikerjakan/
diperbaiki lagi.
● Tingkat kesalahan kerja masih
tinggi sehingga kurang efektif dan
efisien.
● Beberapa dari hasil kerja, sarana
kerja, dokumen/arsip kurang
tertata secara rapih, kurang tertib
dan sering tercecer.
GRADE
C B
I. PRODUKTIVITAS (40%)
● Hasil pekerjaannya sudah cukup
dapat dipertanggung-jawabkan,
namun kadang-kadang perlu
dikoreksi/ diperbaiki.
● Kesalahan kerja masih ada
walaupun tidak banyak.
● Kadang-kadang sarana kerja,
dokumen/arsip atau hasil kerja
lainnya tertata cukup rapih, jarang
terjadi dokumen/ arsip/ hasil kerja
lainnya yang tercecer/tidak
lengkap/hilang.
● Hampir setiap hasil pekerjaan-
nya dapat dipertanggung-jawabkan
dan tidak perlu dikoreksi.
● Tingkat kesalahan kerja sangat
kecil.
● Hampir setiap sarana kerja,
dokumen/arsip atau hasil kerja
lainnya tertata dengan rapih,
hampir tidak pernah terjadi
dokumen/arsip/hasil kerja lain-
nya yang tercecer/tidak leng-
kap/hilang.
SKOR BUKTI CATATAN *)
A
● Semua hasil pekerjaannya selalu
dapat dipertanggung jawabkan,
secara konsisten selalu baik dan
memuaskan sesuai yang diharap-
kan.
● Tidak ada kesalahan kerja.
● Sangat kompeten dalam mengatur
seluruh sarana kerja,
dokumen/arsip atau hasil kerja
lainnya tertata dengan sangat rapih,
tidak pernah terjadi doku-
men/arsip/hasil kerja lainnya yang
tercecer/hilang.

1 2 3 4 5
2. KUANTITAS HASIL ● Hasil pekerjaannya selalu tidak ● Hasil pekerjaannya belum ● Hasil pekerjaannya kadang- ● Hasil pekerjaannya sudah ● Hasil pekerjaannya selalu
KERJA mencapai target yang ditentukan mencapai target yang ditentukan kadang mencapai target yang mencapai target yang ditentukan mencapai target yang ditentukan
dan tidak ada usaha untuk dan kurang ada usaha untuk ditentukan, namun belum ada dan sudah ada usaha untuk dan mampu untuk mempertahan-
mencapainya. mencapainya. usaha untuk mempertahankannya mempertahankannya, namun be- kannya serta selalu bekerja keras
lum ada usaha untuk mening- untuk meningkatkannya.
katkannya.
1 2 3 4 5
3. PROFESIONALISME ● Tidak memahami dan tidak ● Kurang memahami dan kurang ●Cukup memahami dan cukup ● Memahami dan kompeten dalam ● Memahami sangat detail dan
(Cepat, Tepat/Akurat, kompeten dalam pekerjaannya, kompeten dalam pekerjaannya, kompeten dalam pekerjaannya, pekerjaannya, tanpa harus sangat kompeten dalam pekerjaan-
Tanggap dan Pola Pikir selalu dibimbing dan diberitahu. masih sering kali memerlukan hanya kadang-kadang saja perlu dibimbing. nya.
Yang Positif) ● Tidak tanggap/lamban dalam bimbingan dan diberi tahu. dibimbing. ● Cepat tanggap dalam menjalan- ● Cepat tanggap dalam menjalan-
menjalankan setiap pekerjaan dan ● Kurang tanggap dalam menjalan- ● Cukup tanggap dalam kan setiap pekerjaan, jarang terjadi kan setiap pekerjaan, tidak pernah
sering melakukan kesalahan kerja kan pekerjaan dan masih sering menjalankan setiap pekerjaan kesalahan kerja dan dapat terjadi kesalahan kerja dan dapat
sehingga tidak pernah dapat melakukan kesalahan kerja walaupun kadang-kadang masih menyelesaikan pekerjaan dengan menyelesaikan pekerjaan dengan
menyelesaikan pekerjaan dengan sehingga kurang dapat menyele- terjadi kesalahan kerja, namun tepat waktu. tepat waktu bahkan lebih cepat dari
tepat waktu. saikan pekerjaan dengan tepat cukup dapat menyelesaikan waktu yang ditentukan.
waktu. pekerjaan dengan tepat waktu.
1 2 3 4 5
4. INISIATIF ● Selalu menunggu perintah, tidak ● Sering menunggu perintah, ● Cukup ada kemauan untuk ● Hampir setiap tugas dan ● Selalu ada kemauan untuk
ada kemauan untuk bertindak walau ada kalanya dapat bertindak bertindak sendiri, walau hanya tanggung jawabnya dapat mengembangkan sesuatu yang lebih
sendiri. sendiri. terbatas kepada tugas dan diselesaikan sendiri, kadang- baik dan melakukan skala prioritas
tanggung jawabnya. kadang ada kemauan untuk dalam mengatur dan menyelesaikan
memberikan alternatif tindakan tugas dan tanggung jawabnya tanpa
tanpa harus diarahkan. harus diarahkan.

1 2 3 4 5

NO. KRITERIA PENILAIAN
E D
5. INTEGRITY (Intergritas) ● Tidak memiliki ketulusan dalam
bekerja.
● Selalu memperhitungkan untung
ruginya dalam bekerja dan apa
yang dikatakannya selalu tidak
sesuai dengan perbuatannya dan
tidak dapat dipertanggungjawab-
kan.
● Acuh tak acuh terhadap tugas
dan tanggung jawabnya, selalu
terlihat santai.
1 2
6. KERJA SAMA TIM ● Tidak dapat berhubungan baik
(Gabungan Usaha Dari atau bekerja sama dengan
Masing-masing Individu) pimpinan atau bawahan atau rekan
sekerja.
● Tidak adanya kesadaran dan
kesediaan untuk memberikan
bantuan kepada yang lain.
● Tidak peduli terhadap pencapai-
an target kerja dalam Departemen
atau Bagian atau Unitnya.
1 2
7. ETIKET ● Tidak memiliki tata krama
pergaulan.
● Tidak memahami bagaimana
harus bersikap baik terhadap
bawahan, rekan sekerja, atasan
maupun pelanggan.
● Selalu mengabaikan aturan/tata
tertib yang berlaku dalam
perusahaan.
1 2
8. KOMUNIKASI ● Tidak dapat menjalin komuni-
kasi yang baik dalam hubungan
kerja dengan rekan satu depar-
temen/bagian/unit maupun lintas
antar departemen/bagian/ unit.
● Selalu mengabaikan informasi/
pesan yang diterimanya dan tidak
mem-follow up serta memberikan
feedback sebagaimana mestinya.
1 2
9. DISIPLIN & KEHADIRAN
10. KEBERSIHAN, ● Tidak pernah menunjukkan
KERAPIHAN DAN K-3 penampilan yang rapih.
● Tidak pernah mematuhi etika
pribadi dan etika kerja.
● Kurang memiliki ketulusan
dalam bekerja.
● Masih memperhitungkan untung
ruginya dalam bekerja dan apa
yang dikatakannya masih belum
sesuai dengan perbuatannya dan
kurang dapat dipertanggung-
jawabkan.
● Masih sering terlihat santai.
● Kurang dapat berhubungan baik
atau bekerja sama dengan
pimpinan atau bawahan atau rekan
sekerja.
● Kurang adanya kesadaran dan
kesediaan untuk memberikan
bantuan kepada yang lain.
● Kurang peduli terhadap penca-
paian target kerja dalam Depar-
temen atau Bagian atau Unitnya.
● Kurang memahami tata krama
pergaulan.
● Kurang memahami bagaimana
harus bersikap baik terhadap
bawahan, rekan sekerja, atasan
maupun pelanggan.
● Sering mengabaikan aturan/tata
tertib yang berlaku dalam
perusahaan.
● Kurang dapat menjalin komuni-
kasi yang baik dalam hubungan
kerja dengan rekan satu depar-
temen/bagian/unit maupun lintas
antar departemen/bagian/ unit.
● Sering mengabaikan informasi/
pesan yang diterimanya dan tidak
mem-follow up serta memberikan
feedback sebagaimana mestinya.
Ditentukan berdasarkan norma, meliputi : Sakit, Ijin, Mangkir, Keterlambatan dan Surat Peringatan/Skorsing
( Lihat Pembobotan Kriteria Penilaian Disiplin & Kehadiran)
● Kurang menunjukkan penampil-
an yang rapih.
● Jarang mematuhi etika pribadi
dan etika kerja.
GRADE
C B
II. KEPRIBADIAN (30%)
● Cukup memiliki ketulusan dalam
bekerja.
● Cukup memiliki kepedulian dan
kesadaran dalam bekerja, namun
kadang-kadang apa yang
dikatakannya masih belum sesuai
dengan perbuatannya walaupun
cukup dapat dipertanggung
jawabkan.
● Kadang-kadang masih sering
diingatkan.
3 4
● Mempunyai hubungan cukup
baik dan dapat bekerja sama
dengan pimpinan atau bawahan
atau rekan sekerja.
● Memiliki kesadaran dan kese-
diaan untuk memberikan bantuan
kepada yang lain walaupun kadang
menunggu perintah.
● Ada kepedulian terhadap penca-
paian target kerja dalam Depar-
temen atau Bagian atau Unitnya.
3 4
● Cukup memahami tata krama
pergaulan.
● Dapat memahami bagaimana
harus bersikap baik terhadap
bawahan, rekan sekerja, atasan
maupun pelanggan.
● Cukup patuh terhadap aturan/
tata tertib yang berlaku dalam
perusahaan.
3 4
● Cukup dapat menjalin komuni-
kasi yang baik dalam hubungan
kerja dengan rekan satu depar-
temen/bagian/unit maupun lintas
antar departemen/bagian/ unit.
● Cukup memperhatikan infor-
masi/pesan yang diterimanya dan
ada upaya untuk mem-follow up
serta memberikan feedback
sebagaimana mestinya.
3 4
● Cukup menunjukkan penampil-
an yang rapih.
● Sering mematuhi etika pribadi
dan etika kerja.
● Memiliki ketulusan dalam
bekerja.
● Memiliki kepedulian dan
kesadaran dalam bekerja, sering
apa yang dikatakannya sesuai
dengan perbuatannya dan dapat
dipertanggung jawabkan tanpa
harus diingatkan.
● Mempunyai hubungan yang
sangat baik dan mampu bekerja
sama dengan pimpinan atau
bawahan atau rekan sekerja.
● Memiliki kesadaran dan kese-
diaan untuk memberikan bantuan
kepada yang lain.
● Memiliki kepedulian terhadap
pencapaian target kerja dalam
Departemen atau Bagian atau
Unitnya.
● Selalu mengutamakan tata krama
pergaulan baik terhadap bawahan,
rekan sekerja, atasan maupun
pelanggan.
● Serta dapat menyesuaikan diri
sesuai dengan situasi dan kondisi-
nya.
● Selalu patuh terhadap aturan/
tata tertib yang berlaku dalam
perusahaan.
● Memiliki keterampilan berkomu-
nikasi yang baik dalam hubungan
kerja dengan rekan satu depar-
temen/bagian/unit maupun lintas
antar departemen/bagian/ unit.
● Selalu memperhatikan informasi
/pesan yang diterimanya dan
selalu menindaklanjuti, mem-
follow up serta memberikan
feedback sebagaimana mestinya
tanpa perlu diingatkan.
● Sudah menunjukkan penampil-an
yang rapih.
● Selalu mematuhi etika pribadi
dan etika kerja walaupun masih
SKOR BUKTI CATATAN *)
A
● Selalu memiliki ketulusan dalam
bekerja.
● Sangat memiliki kepedulian dan
kesadaran dalam bekerja, selalu apa
yang dikatakannya sesuai dengan
perbuatannya dan dapat
dipertanggung jawabkan.
5
● Selalu mengutamakan hubungan
baik dan kerja sama dalam bekerja
baik dengan pimpinan atau
bawahan atau rekan sekerja.
● Memiliki kesadaran yang tinggi
untuk memberikan bantuan kepada
yang lain.
● Mampu memberikan motivasi
kepada rekan sekerja untuk selalu
mencapai bahkan melampaui target
kerja dalam Departemen atau
Bagian atau Unitnya.
5
● Sangat mengutamakan tata krama
pergaulan secara konsisten baik
terhadap bawahan, rekan sekerja,
atasan maupun pelanggan.
● Sangat pandai menyesuaikan diri
dengan situasi dan kondisinya.
● Sangat patuh terhadap aturan/
tata tertib yang berlaku dalam
perusahaan.
5
● Sangat memiliki keterampilan
berkomunikasi yang baik dalam
hubungan kerja dengan rekan satu
departemen/bagian/unit maupun
lintas antar departemen/bagian/
unit.
● Sangat memperhatikan informasi
/pesan yang diterimanya dan selalu
menindaklanjuti, mem-follow up
serta memberikan feedback
sebagaimana mestinya tanpa perlu
diingatkan.
5
● Sangat mengutamakan penam-
pilan yang rapih, menarik dan
serasi.
● Selalu mematuhi etika pribadi dan

NO. KRITERIA PENILAIAN
E D
● Tidak pernah menggunakan alat
safety yang sudah diberikan oleh
perusahaan.
● Tidak peduli terhadap kebersih-
an lingkungan kerja dan petunjuk-
petunjuk Keselamatan dan
Kesehatan Kerja.
● Jarang menggunakan alat safety
yang sudah diberikan oleh
perusahaan.
● Kurang peduli terhadap keber-
sihan lingkungan kerja dan
petunjuk-petunjuk Keselamatan
dan Kesehatan Kerja.
GRADE
C B
● Sering menggunakan alat safety
yang sudah diberikan oleh
perusahaan walaupun kadang-
kadang harus diingatkan.
● Cukup peduli terhadap kebersih-
an lingkungan kerja dan petunjuk-
petunjuk Keselamatan dan
Kesehatan Kerja.
sering diingatkan.
● Selalu menggunakan alat safety
yang sudah diberikan oleh
perusahaan.
● Peduli terhadap kebersihan
lingkungan kerja dan petunjuk-
petunjuk Keselamatan dan
Kesehatan Kerja.
SKOR BUKTI CATATAN *)
A
etika kerja tanpa harus diingatkan.
● Atas kesadaran sendiri selalu
menggunakan alat safety yang
sudah diberikan oleh perusahaan.
● Sangat peduli terhadap kebersih-
an lingkungan kerja dan petunjuk-
petunjuk Keselamatan dan
Kesehatan Kerja.

1 2 3 4 5
III. MANAGERIAL (30%)
11. KEMAMPUAN ● Tidak mempunyai kemampuan ● Kurang mempunyai kemampuan ● Cukup mempunyai kemampuan ● Mampu menyusun rencana/ ● Merupakan seorang konseptor
PERENCANAAN dalam menyusun rencana/jadwal dalam menyusun rencana/jadwal dalam menyusun rencana/jadwal jadwal kerja sesuai yang diharap- yang baik/ideal secara konsisten.
kerja. kerja. kerja. kan. ● Sangat mampu memberikan ide-
● Rencana kerja yang disusun jauh ● Rencana kerja yang disusun ● Rencana kerja yang disusun ● Kadang-kadang mampu ide cemerlang dan merealisasi-
dari yang diharapkan. kurang sesuai yang diharapkan. cukup sesuai yang diharapkan. memberikan ide-ide baru untuk kannya ke dalam langkah-langkah
mengembangkan hal-hal diluar operasional yang baik.
yang diperintahkan.

1 3
12. KEMAMPUAN INOVASI ● Tidak mempunyai kemampuan
dalam melakukan pembaharuan-
pembaharuan.
● Tidak mampu menciptakan
sistem kerja/ide-ide baru guna
meningkatkan hasil kerja yang
lebih baik, efektif dan efisien.
1 3
13. KEMAMPUAN ● Tidak mempunyai kemampuan
PENGAWASAN pengawasan tehadap bawahan,
selalu tidak mengetahui masalah-
masalah yang terjadi dibawahnya.
2 5
3 4 5
● Kurang mempunyai kemampuan ● Cukup mempunyai kemampuan ● Mampu melakukan pembaharu- ● Sangat ahli dalam mengatur
dalam melakukan pembaharuan- dalam melakukan pembaharuan- an-pembaharuan. strategi untuk melakukan
pembaharuan. pembaharuan. ● Mampu menciptakan sistem pembaharuan-pembaharuan.
● Kurang mampu menciptakan ● Cukup mampu menciptakan kerja/ide-ide baru yang cukup baik ● Sangat mampu menciptakan
sistem kerja/ide-ide baru guna sistem kerja/ide-ide baru guna guna meningkatkan hasil kerja sistem kerja/ide-ide baru yang
meningkatkan hasil kerja yang meningkatkan hasil kerja yang yang lebih baik, efektif dan efisien. sangat memuaskan guna
lebih baik, efektif dan efisien. lebih baik, efektif dan efisien, meningkatkan hasil kerja yang lebih
walaupun kadang-kadang perlu baik, efektif dan efisien.
disempurnakan.
2 5
3 4 5
● Kurang mempunyai kemampuan ● Cukup mempunyai kemampuan ● Secara aktif mampu melakukan ● Sangat aktif dalam melakukan
pengawasan terhadap bawahan, pengawasan terhadap bawahan, pengawasan terhadap bawahan, pengawasan yang disusun secara
sering tidak mengetahui masalah- sering mengetahui masalah- selalu mengetahui masalah- periodik dan kontinyu, sehingga
masalah yang terjadi dibawahnya. masalah yang terjadi dibawahnya. masalah yang terjadi dibawahnya. mampu memahami dan mendeteksi
apa yang terjadi di bawahnya.

1 3
2 5
3 4 5
 GRADE
NO. KRITERIA PENILAIAN SKOR BUKTI CATATAN *)
E D C B A

14. KEMAMPUAN ● Tidak mempunyai kemampuan
MEMIMPIN untuk memimpin dan mengarah-
kan bawahan.
● Selalu bertindak kaku dan tidak
tegas, tidak berani mengambil
keputusan.
1 3
Rekomendasi/Catatan oleh Atasan Langsung:
● Kurang mempunyai kemampuan
untuk memimpin dan mengarah-
kan bawahan.
● Sering bertindak kaku dan
kurang tegas, sering salah dalam
mengambil keputusan.
2 5
● Cukup mempunyai kemampuan ● Mempunyai kemampuan ● Mempunyai kemampuan
untuk memimpin dan mengarah- memimpin yang baik, mampu memimpin yang sangat baik, sangat
kan bawahan. mengarahkan bawahan. ahli dalam mengatur strategi, sangat
● Cukup luwes dan tegas, walau ● Selalu bersikap luwes dan luwes dan tegas, selalu tepat dalam
kadang-kadang sering kurang tepat bertindak tegas, hampir selalu mengambil setiap keputusan.
dalam mengambil keputusan tepat dalam mengambil setiap
keputusan.
3 4 5
Rekomendasi/Catatan oleh Manajer Departemen : Rekomendasi/Catatan oleh SDM :

Dinilai oleh : Disetujui Oleh :

Tanggal : Tanggal :
Tanda tangan Tanda tangan

Atasan Langsung Atasan Tidak Langsung Direktur Manajer Personalia

Note : *) Wajib diisi dengan contoh bukti-bukti dari prestasi kerja yang telah dicapai atau dihasilkan karyawan berdasarkan skor yang anda nilai.
contoh : Pemberian laporan yang tepat waktu, lebih dapat bekerja sama dll.