PEMERINTAH KOTA PAREPARE

DINAS KESEHATAN DAERAH

PUSKESMAS MADISING NA MARIO
JL. MATTIROTASI NO. 18 TELP. (061-0421) 26855 / FAX. 0421 - 26462 PAREPARE
www.puskesmasmadisingnamario.wordpress.com
PAREPARE 91111

PENGUJIAN KESEHATAN
NOMOR : 812 /1895/PKM-MNM/SKBS (RAHASIA)

Yang bertanda tangan di bawah ini, sebagai dokter Puskesmas Madising Na Mario, sesuai
dengan sumpah dan jabatan yang diucapkan pada waktu menjalankan tugas dan menerima
jabatan, dengan sebenarnya menerangkan bahwa :

Nama lengkap : WINDA PURNAMA

Tempat / Tanggal Lahir : PAREPARE, 14 FEBRUARI 1995

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pekerjaan : -

Alamat : JLN. ANDI MAKKULAU NO. 34

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan : SENDIRI

MEMENUHI SYARAT UNTUK SEMUA JENIS KEGIATAN

Surat keterangan berbadan sehat ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
Kelengkapan Berkas Administrasi Melamar Pekerjaan

Demikian Surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Parepare, 07 Desember 2019

Dokter Pemeriksa,

dr. UNI INSYIRAH

NIP : 199206102019032008

Catatan Pasien :

Tekanan Darah : 100/60 mmHg Nadi : 88 x / menit

Pernafasan : 20 x / menit Suhu : 36,7 °C
Tinggi Badan : 150 cm Berat Badan : 40 Kg
Tes Buta Warna : Normal

Berlaku Hanya 6 Bulan Sejak Tanggal Dikeluarkan

 The Indonesia Safe Community

LEMBARAN ASLI
Dikeluarkan : Di Parepare, 07 Desember 2019
NO. 812/1895/PKM-MNM/SKBS (RAHASIA)
Diisi Dengan Sebenar-benarnya
Oleh Puskesmas Madising Na Mario

dr. UNI INSYIRAH

NIP. 199206102019032008