Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. 247/SKKes/KU-PI/VIII/2020

Yang bertanda tanagn dibawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan bahwa :


Nama : Nur Widiah Rahmahtika
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : Kumai, 19-09-2005
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Sungai Kapitan RT 06
Pada tanggal tersebut dibawah ini dilakukan pemeriksaan fisik tersebut di atas dan dinyatakan
dalam keadaan :
SEHAT / TIDAK SEHAT
Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
TD : 110/70 mmHg
N : 84 x/m
Suhu : 36.0 °C
BB : 53 Kg
TB : 147 cm
SPO2 : 99%
Gol. Darah : “O”

Surat Keterangan Sehat ini dipergunakan untuk Persyaratan Keberangkatan Menuju Pontianak.

Demikian Surat Keterangan Sehat ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kumai, 1 Juli 2020


Dokter Pemeriksa,

dr. Siti Maryam

Anda mungkin juga menyukai