Yang bertanda tanagn dibawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan bahwa :
Nama : Nur Widiah Rahmahtika Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal Lahir : Kumai, 19-09-2005 Pekerjaan : Pelajar Alamat : Desa Sungai Kapitan RT 06 Pada tanggal tersebut dibawah ini dilakukan pemeriksaan fisik tersebut di atas dan dinyatakan dalam keadaan : SEHAT / TIDAK SEHAT Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut : TD : 110/70 mmHg N : 84 x/m Suhu : 36.0 °C BB : 53 Kg TB : 147 cm SPO2 : 99% Gol. Darah : “O”
Surat Keterangan Sehat ini dipergunakan untuk Persyaratan Keberangkatan Menuju Pontianak.
Demikian Surat Keterangan Sehat ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.