SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. 213/SKKes/KU-PI/VII/2020

Yang bertanda tanagn dibawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan bahwa :

Nama : Kelly Jaya Kusuma
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : Jakarta, 23-11-1960
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : BTN Teluk Mulu J 5 RT. 005 Desa Teluk Kapuas Kec. Sungai Raya
Pada tanggal tersebut dibawah ini dilakukan pemeriksaan fisik tersebut di atas dan dinyatakan
dalam keadaan :
SEHAT / TIDAK SEHAT
Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
TD : 110/70 mmHg
N : 86 x/m
Suhu : 36.4 °C
BB : 67 Kg
TB : 156 cm
SPO2 : 98%
Gol. Darah : “O”

Surat Keterangan Sehat ini dipergunakan untuk Persyaratan Keberangkatan Menuju Pontianak.

Demikian Surat Keterangan Sehat ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kumai, 15 Juli 2020

Dokter Pemeriksa,

dr. Siti Maryam