SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. 168/SKKes/KU-PI/VI/2020

Yang bertanda tanagn dibawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan bahwa :

Nama : Sofiah Khalizha
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : Pangkalan Bun, 21 Maret 2005
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Padat Karya II No. 550 Ds. Sei. Kapitan Kec. Kumai
Pada tanggal tersebut dibawah ini dilakukan pemeriksaan fisik tersebut di atas dan dinyatakan
dalam keadaan :
SEHAT / TIDAK SEHAT
Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
TD : 110/70 mmHg
N : 77 x/m
Suhu : 36°C
BB : 56 Kg
TB : 156 cm
SPO2 : 98%
Gol. Darah : ‘O’

Surat Keterangan Sehat ini dipergunakan untuk Persyaratan Pendfataran Sekolah.

Demikian Surat Keterangan Sehat ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kumai, 8 Juni 2020

Dokter Pemeriksa,

dr. Siti Maryam