PERSIAPAN PEMBERKASAN USULAN PENERIMA INSENTIF

PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (PTK) NON ASN JENJANG SD

TAHUN ANGGARAN 2022
SUMBER DANA APBD KABUPATEN BANDUNG

KRITERIA CALON PENERIMA INSENTIF PTK NON ASN:

1. Pendidik (Guru) dan Tenaga Kependidikan (Kepala Sekolah, Tenaga Administrasi, Operator, Pustakawan dan
Penjaga Sekolah) BUKAN PNS dan BUKAN PPPK (PPPK 2020 dan PPPK 2021 yang sudah dinyatakan lulus);
2. Terdaftar pada Dapodik per 31 Desember 2021;
3. Bertugas pada satuan pendidikan jenjang SD;
4. Tidak berkedudukan sebagai Pamong Desa atau Pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
5. Bagi Guru memiliki kualifikasi pendidikan minimal setara S1/D4, dan bagi tenaga kependidikan kualifikasi
pendidikan minimal setara SMA, kecuali bagi penjaga sekolah/tenaga kebersihan minimal setara SMP;
6. Bagi Guru dan Kepala Sekolah usia tidak lebih dari 60 tahun, dan bagi tenaga kependidikan usia tidak lebih
dari 58 tahun;
7. PTK Non ASN yang bekerja pada lebih dari satu sekolah hanya berhak menerima insentif pada sekolah
induk atau sekolah administrasi pangkal (satminkal), tidak boleh diusulkan oleh lebih dari 1 sekolah;
8. Tidak mendapatkan Tunjangan Profesi Guru (TPG) dari Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
(Kemdikbud) maupun dari Kementerian Agama (Kemenag);
9. Masih aktif melaksanakan tugas sesuai surat keputusan pengangkatan dari kepala sekolah/yayasan.

BERKAS YANG HARUS DIKIRIMKAN:

1. Halaman depan (cover) usulan (format bebas);
2. Surat permohonan atau surat pengantar dari Kepala Sekolah ditujukan kepada Kepala Dinas (format bebas);
3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Kepala Sekolah (contoh format terlampir);
4. Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Kepala Sekolah (contoh format terlampir);
5. Surat Keputusan Pembagian Tugas Pendidik dan Tenaga Kependidikan Tahun Pelajaran 2021/2022 (format
bebas);
6. Photocopy ijazah minimal setara S1/D4 bagi Guru/Pendidik (dilegalisir oleh Perguruan Tinggi), ijazah
minimal setara SMP bagi tenaga kebersihan/penjaga sekolah, dan ijazah minimal setara SMA bagi Tenaga
Administrasi, Operator, dan Pustakawan (dilegalisir oleh perguruan tinggi/sekolah);
7. Photocopy surat keputusan pengangkatan pertama dan akhir sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
dari Kepala Sekolah/Ketua Yayasan;
8. Photocopy Kartu Tanda Penduduk (harus jelas terbaca);
9. Photocopy Kartu Keluarga (harus jelas terbaca);
10. Photocopy NPWP bagi yang memiliki;
11. Photocopy rekening BJB atas nama sendiri dan masih aktif, ditulis kembali nomor rekening dan atas nama.

KETENTUAN:
- Point 1 s.d. 5 cukup 1 rangkap per sekolah;
- Point 6 s.d. 11 masing-masing guru atau tendik (berkas disusun per orang, disatukan dan diurutkan sesuai
daftar usulan point 4);
- Semua berkas dijilid warna merah 2 rangkap, 1 rangkap untuk Dinas dan 1 rangkap untuk arsip sekolah;
- Berkas dikirimkan ke Bidang SD dan harus memperhatikan dan mengikuti protokol kesehatan yang berlaku.
Contoh Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)

(KOP SEKOLAH)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Nomor : ...............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………………
Pangkat/Golongan : …………………………………………………………………………
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : …………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa Pendidik (Guru) dan Tenaga Kependidikan (Kepala Sekolah, Tenaga
Administrasi, Operator, Pustakawan dan Tenaga Kebersihan) yang saya usulkan adalah:
1. Berstatus bukan PNS dan bukan PPPK (PPPK 2020 dan PPPK 2021);
2. Terdaftar pada Data Pokok Pendidikan (Dapodik) per 31 Desember 2021;
3. Tidak berkedudukan sebagai Pamong Desa atau Pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
4. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan aturan standar kualifikasi pendidikan yang berlaku;
5. Belum memasuki usia pensiun sesuai dengan aturan yang berlaku;
6. Bertugas pada sekolah induk atau sekolah administrasi pangkal (satminkal), dan tidak diusulkan
oleh sekolah lain;
7. Tidak menerima Tunjangan Profesi Guru (TPG) dari Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
(Kemdikbud) maupun dari Kementerian Agama (Kemenag);
8. Masih aktif melaksanakan tugas sampai dengan sekarang sesuai dengan tugas pokok dan
fungsinya masing-masing.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila di
kemudian hari isi pernyataan dan data yang disampaikan pada lampiran pernyataan ini ternyata tidak
benar, maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.

……………………………, ...... Maret 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Kepala ................................

Materai 10000

(nama lengkap)
NIP. ...................................................
LAMPIRAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
NOMOR :
TANGGAL :

DAFTAR USULAN CALON PENERIMA INSENTIF PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (PTK) NON ASN
TAHUN ANGGARAN 2022

JUML
TANGGAL PENDI MAPEL/ KELAS YG CABANG/
NO NAMA L/P JABATAN JENIS PTK AH BANK NO. REKENING ATAS NAMA NPSN UNIT KERJA KECAMATAN
LAHIR DIKAN DIAMPU UNIT
JAM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 HURUF KAPITAL SEMUA L 0 GURU MAPEL GURU 0 0 0 BJB 0 0 0 0 #N/A #N/A

2 0 0 0 KEPALA SEKOLAH TENDIK 0 0 0 BJB 0 0 0 0 #N/A #N/A

3 0 0 0 TENAGA PERPUSTAKAAN TENDIK 0 0 0 BJB 0 0 0 0 #N/A #N/A

4 0 0 0 0 #N/A 0 0 0 BJB 0 0 0 0 #N/A #N/A

5 0 0 0 0 #N/A 0 0 0 BJB 0 0 0 0 #N/A #N/A

6 0 0 0 0 #N/A 0 0 0 BJB 0 0 0 0 #N/A #N/A

7 0 0 0 0 #N/A 0 0 0 BJB 0 0 0 0 #N/A #N/A

8 0 0 0 0 #N/A 0 0 0 BJB 0 0 0 0 #N/A #N/A

9 0 0 0 0 #N/A 0 0 0 BJB 0 0 0 0 #N/A #N/A

10 0 0 0 0 #N/A 0 0 0 BJB 0 0 0 0 #N/A #N/A

……………………, Maret 2022

Kepala ….……………………………

____________________________
NIP.