LAPORAN KASUS

LUKA BAKAR

Disusun Oleh:
Alicia Angelina Sutantio
406181015

Pembimbing:

dr. Radian Tunjung Baroto, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA JAKARTA
PERIODE 31 DESEMBER – 10 MARET 2019

LEMBAR PENGESAHAN
Nama : Alicia Angelina Sutantio
NIM : 406181015
Universitas : Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Judul : Luka Bakar
Bagian : Ilmu Bedah RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
Pembimbing : dr. Radian Tunjung Baroto, Sp.B

Semarang, 5 Maret 2019

dr. Radian Tunjung Baroto, Sp.B

 STATUS ILMU BEDAH
SMF BEDAH
RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO

Nama Mahasiswa : Alicia Angelina Sutantio

NIM : 46181015
Dokter Pembimbing : dr. Radian Tunjung Baroto, Sp.B

Tanggal : 5 Maret 2019

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. NK Jenis kelamin : Wanita
Usia : 43 Tahun Suku bangsa : WNI, Jawa
Status perkawinan : Menikah Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT No. CM : 465987
Alamat : Gayamsari Tgl Masuk RS : 2/3/2019

II. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 4 Maret 2019 pukul 08:40 WIB di
HCU RSUD K.R.M.T Wongsonegoro.

A. Keluhan Utama
Nyeri pada punggung, bokong dan paha

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang pasien datang ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro pada tanggal 2
Maret 2019 pukul 22.00 WIB dengan keluhan nyeri pada punggung, bokong
dan paha. Kurang lebih sekitar pukul 18.00 yang lalu pasien tersiram air
mendidih saat hendak mandi. Saat itu pasien menaruh panci berisi air
mendidih pada meja dan pasien berjongkok membelakangi meja tersebut. Saat
hendak berdiri bokong pasien menyenggol meja dan panci berisi air mendidih
tersebut jatuh dan menyiram bagian belakang pasien. Pasien sudah mencoba
melumuri bagian yang terkena siraman dengan bioplacenton. Setelah beberapa
saat keluhan yang dirasakan pasien tidak kunjung berkurang dan malah terasa
semakin memberat. Kemudian pasien diantar oleh suaminya ke RS Pelita,
 namun sesampainya di sana pasien dirujuk ke RSUD Wongsonegoro dengan
alasan tidak ada tempat. Kemudian pasien sampai di IGD RSUD
Wongsonegoro kira-kira pukul 22.00 WIB. Pasien kemudian mendapat
perawatan di HCU dan setuju untuk dilakukan tatalaksana operatif pada
tanggal 4 Februari 2019.

C. Riwayat Pengobatan
Pasien sudah mencoba melumuri bagian yang terkena dengan salep
bioplacenton.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sebelumnya belum pernah mengalami hal serupa. Pasien tidak
memiliki riwayat sakit diabetes mellitus dan darah tinggi. Saat ini pasien tidak
memiliki alergi terhadap obat dan makanan.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami
keluhan serupa seperti pasien. Penyakit diabetes mellitus dan darah tinggi juga
disangkal.

F. Riwayat Sosial dan EKonomi

Saat ini pasien tinggal bersama suami dan tiga anaknya yang masing-masing
berusia 12 tahun, 8 tahun ,dan 18 bulan. Saat ini biaya pengobatan di rumah
sakit pasien ditanggung oleh BPJS non PBI.

G. Riwayat Asupan Nutrisi

Sehari - hari pasien makan sebanyak 3x sehari dengan lauk seadanya. pasien
mengatakan gemar mengkonsumsi sayur dan buah-buahan. Dalam sehari
pasien minum sebanyak kurang lebih 1,2 L atau setara dengan 2 botol aqua
600ml. Pasien juga gemar mengkonsumsi minuman dingin atau es.
H. Riwayat Kebiasaan
 Saat pagi hari pasien sering berjalan-jalan keliling kampung, setiap hari
Minggu pasien juga mengikuti kegiatan senam dengan tetangga sekitar
rumahnya. Riwayat minum-minuman beralkohol, rokok dan obat-obatan
terlarang disangkal oleh pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS (4 Maret 2019, 08.57 WIB)
 Keadaan Umum
Tampak sakit sedang
 Kesadaran
E4V5M6 (GCS 15) – Compos Mentis
 Tanda Vital
- Nadi : 73 kali/menit, isi cukup, reguler
- Tekanan Darah : 143/74 mmHg
- Suhu : 36.4o C
- Pernapasan : 18 kali/menit, reguler
- Saturasi O2 : 100%
 Antopometri
- BB : 60 kg
- TB : 150 cm
- IMT : 26 kg/m2 (berat badan lebih)
 Kepala
Mesosefal, jejas (-), hematoma (-)
 Mata
Bentuk dan kedudukan bola mata simetris, pupil bulat isokor, refleks
cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+), konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).
 Hidung
Bentuk normal, sekret (-/-), defiasi (-), massa (-/-), tidak ada tanda-tanda
luka bakar.
 Telinga
Normotia, sekret (-/-)
 Mulut
Tidak ada sianosis perioral, mukosa mulut dan bibir tampak lembab,
letak uvula di tengah, dinding faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1 tidak
hiperemis, tidak ada tanda-tanda luka bakar.

 Thoraks
a. Paru
Inspeksi : Bentuk dan ukuran dinding dada tampak simetris saat
statis dan dinamis, tidak ada kelainan bentuk
Palpasi : Stem fremitus simestris sama kuat
Perkusi : Terdengar sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
b. Jantung
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Batas jantung atas di ICS II MCL sinistra
Batas jantung kanan sejajar ICS IV PSL dextra
Batas jantung kiri pada ICS V MCL sinistra
Auskultsi : Bunyi jantung I dan II normal, regular, murmur (-),
gallop (-)

 Abdomen
Inpeksi : Perut tampak datar dan supel, pulsasi aorta tidak
terlihat, sikatriks (-), striae (-), gerakan dinding perut
mengempis saat ekspirasi dan mengembung pada
inspirasi, warna kulit coklat
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Terdengar suara timpani pada seluruh kuadran, pekak
hepar (+).
Palpasi : Perut teraba supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)

 Ekstremitas
Atas dextra : CTR < 2 detik, edema (-), akral hangat (+)
 Atas sinistra : CTR < 2 detik, edema (-), akral hangat (+)
Bawah dextra : edema (-), akral hangat (+)
Bawah sinistra: edema (-), akral hangat (+)

 Kulit
Kulit bekas tersiram air panas kehitaman mengelupas dan timbul bulla
berisi cairan kuning jernih dengan dasar putih kemerahan. Kulit yang
sehat teraba lembap, turgor kembali cepat.

B. STATUS LOKALIS
 Inspeksi

Lokasi : punggung, leher, dan bagian lateral paha sinistra

Luas : 28 (18+9+1)
Warna : kehitaman, dasar bulla atau yang terkelupas putih
kemerahan
Basah / kering : basah
Bulla : tampak bulla yang masih utuh dan yang sudah
pecah dan mengelurkan cairan berwarna kuning
jernih
 Palpasi

Suhu : sama dengan bagian yang sehat

Neurologis : raba halus masih baik pada bagian yang sehat
maupun yang tidak
Batas : Tegas antara kulit yang sehat dan yang tidak
Nyeri raba : (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium ( 2 Maret 2019)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

 HEMATOLOGI
Hemoglobin 14.8 g/dL 11.7 – 15.5
Hematokrit 44.9 % 35 – 47
Leukosit 8.9 103/uL 3.8 – 11
Trombosit 313 103/uL 150 – 400
KIMIA KLINIK
GDS 107 mg/dl 70 - 110
Natrium 135 mmol/L 135 - 147
Kalium 3.9 mmol/L 3.5 – 5
Calsium 1.2 mmol/L 1.12 – 1.32
IMUNOLOGI
HBsAg kualitatif Negatif negatif

V. RESUME
Seorang pasien datang ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro pada tanggal
2 Maret 2019 pukul 22.00 WIB dengan keluhan nyeri pada punggung,
bokong dan paha. Kurang lebih sekitar pukul 18.00 yang lalu pasien tersiram
air mendidih. Sebelum dibawa ke rumah sakit pasien sudah mencoba
melumuri bagian yang terkena siraman dengan bioplacenton, namun keluhan
tidak berkurang dan malah semakin memberat. sebelum ke IGD RSUD
Wongsonegoro pasien sebelumnya ke RS Pelita, namun tidak mendapat
tempat. Pada pemeriksaan fisik didapatkan luka bakar derajat II seluas 28%
pada punggung, bokong, dan leher. Kulit yang terkena tampak kehitaman dan
timbul bulla yang berisi cairan kuning jernih. Dasar bulla tampak putih
kemerahan dan nyeri saat diraba. Batas antara kulit yang terkena dan yang
sakit tampak jelas.

VI. DIAGNOSA
 Diagnosis
Luka bakar derajat II seluas 28%

VII. TATALAKSANA
 Rencana Terapi Farmakologi
  Infus RL cairan sebanyak 3360 ml pada 8 jam pertama dilanjutkan
3360 ml 16 jam berikutnya
 Inj. Ketorolac
 Inj. Cefotaxin

 Terapi Non Farmakologi

 Informed consent
 Edukasi perawatan luka

 Rencana Terapi Operatif

debridement

 Rencana Evaluasi
 Memantau keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien
 Memantau status gizi pasien
 Merawat luka

 Edukasi
 Merawat luka
 Diet gizi seimbang
 Minum banyak air putih 5-8 gelar sehari

VIII. PROGNOSIS
 Ad vitam : bonam
 Ad Functionam : bonam
 Ad sanationam : bonam
 Ad cosmetikum : malam
IX. KOMPLIKASI
 Gangguan kosmetik
 Bila saluran nafas terkena dapat mengakibatkan pneumonia, atelektasis,
insufusiensi fungsi paru pasca trauma.