Case 3 Danres

Case Problem 3
dr. Yulika Ikhmawati

RA2 (Pria) RSUPHAM
KOLEGIUM PENYAKIT DALAM (KPD)

CATATAN MEDIK PASIEN
No. Reg. RS : 48.94.64
Nama Lengkap : Danres
Tanggal Lahir : 24 Maret 1975
Umur : 36 Tahun
Alamat : Desa Gunung Tua Jae, Panyabungan
Pekerjaan : Petani
Status: Menikah
Pendidikan : SLTA
Jenis Suku : Jawa
Dokter Muda
Dokter
Tanggal
ANAMNESIS
Automentesis
:
: dr. Yulika Ikhmawati
: 06/03/2012
Jenis Kelamin : laki-laki

Agama : Islam
Jam : 10:22 WIB
Heternomentesis
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan Utama
: Kuning seluruh tubuh

Hal ini dialami os 4 bulan, memberat dalam 2 minggu sebelum
masuk RS, diawali kuning pada mata lalu ke seluruh tubuh. BAK
seperti teh pekat (+) dialami os 2 minggu sebelum masuk RS . BAB
mencret dialami os dalam 2 minggu sebelum masuk RS, BAB lembek,
frekwensi 1-2x/ hari, warna pucat seperti dempul
Demam dialami os 2 minggu Sebelum masuk RS, bersifat naik turun
dan demam tidak turun dengan obat penurun panas, menggigil tidak
dijumpai, Kejang tidak dijumpai, penurunan kesadaran tidak dijumpai.
Perut membesar disertai pembengkakan pada kedua kaki dialami Os
sejak 2 minggu sebelum masuk RS . Riwayat bengkak pada kaki
sebelumnya tidak dijumpai.
Mual dan muntah dialami os dalam 2 minggu Sebelum masuk RS,
frekwensi 3x/hari, volume aqua gelas/x muntah, isi apa yang
dimakan dan diminum.
Gatal-gatal pada seluruh tubuh dialami os 2 minggu Sebelum masuk
RS disertai kulit menghitam pada seluruh tubuh.
Nyeri pada otot-otot terutama otot di daerah betis tidak dijumpai.
Riwayat tempat tinggal Os mengalami musibah banjir tidak dijumpai.
Riwayat menderita sakit kuning tidak dijumpai.Riwayat menderita
malaria tidak dijumpai.Riwayat minum alkohol dijumpai.
Riwayat operasi dialami os 4 bulan yang lalu karena kecelakaan dan
pasang pen di rahang, tangan kanan, dan paha kanan di RS H. Adam
Malik Medan.
Case Problem 3
RA2 (Pria) RSUPHAM
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Tanggal
14 Oktober
2011
Penyakit
Multiple
fraktur
pada
femur,
radius
dan
mandibula
Chronic liver disesse
dengan kenaikan enzim
hati disertai
gambaran
parenkim hepar heterogen
Tempat Perawatan
RSHAM
Pengobatan dan Operasi

Pemasangan ORIF di
femur, mandibula dan
radius
RPO : Ceftriaxon, Ketorolac

RIWAYAT KELUARGA
Laki-laki
Perempuan
X Meninggal (sebutkan sebab meninggal dan umur saat meninggal
Kakek-Nenek
Ayah-Ibu
Pasien
RIWAYAT PRIBADI
Riwayat Alergi
Tahun
Bahan / obat
-
Hobi
Olah Raga
Kebiasaan Makanan
Merokok
Minum Alkohol
Hubungan Seks
Riwayat imunisasi
Tahun
Jenis imunisasi
-
Gejala
-
: tidak ada yang khusus

: tidak ada yang khusus
: tidak ada yang khusus.
: (+)
: (+)
: (+)
ANAMNESIS UMUM (Review of System)

Berilah Tanda Bila Abnormal Dan Berikan Deskripsi
Umum :
Lemah, keadaan umum biasa
Kulit:
menghitam
Abdomen :
Perut membesar
Alat kelamin laki-laki:
Tidak ada keluhan
Case Problem 3
RA2 (Pria) RSUPHAM
Kepala dan leher:
Tidak ada keluhan
Mata:
Kuning
Telinga:
Tidak ada keluhan
Hidung:
Tidak ada keluhan
Ginjal dan Saluran Kencing:

Tidak ada keluhan
Hematologi:
Tidak ada keluhan
Endokrin / Metabolik:
Tidak ada keluhan
Musculoskeletal:
Post pemasangan ORIF
Mulut dan Tenggorokan:

Mual-mual
Pernafasan : Tidak ada keluhan
Jantung: tidak ada keluhan
Sistem syaraf:
Tidak ada keluhan
Emosi : terkontrol
DESKRIPSI UMUM
Kesan Sakit
Ringan
Sedang
Berat
Gizi
Berat Badan : 65 Kg: Tinggi Badan = 165 Cm
Gizi BB : 65 Kg, TB : 165 Cm
RBW : 90.0 % ( normoweight )
IMT : 19,81 Kg/m ( normoweight )
TANDA VITAL
Kesadaran
Nadi
Tekanan darah
Compos Mentis
Temperatur
Frekuensi : 108 x/menit

Berbaring:
Lengan kanan: 110/60 mmHg
Lengan kiri : 110/60 mmHg
Aksila: 39,0 C
Pernafasan
Frekuensi : 24 x /menit
Deskripsi:
Komunikasi baik, rasa awas
terhadap lingkungan baik
Reguler, t/v: cukup
Duduk:
Lengan kanan: 110/60 mmHg
Lengan kiri : 110/60 mmHg
Rektal : tdp
Deskripsi:
Regular
KULIT :
Jaundice (+), menghitam seluruh tubuh (+), Purpura (-), Hematom (-).
KEPALA DAN LEHER
Kepala dan leher simetris, TVJ R-2 cmH20, trakea Medial, pembesaran KGB(-), pembesaran
kelenjar tiroid (-)
TELINGA
Dalam batas normal
HIDUNG
Dalam batas normal
RONGGA MULUT DAN TENGGORAKAN
Dalam batas normal
Case Problem 3
RA2 (Pria) RSUPHAM
MATA
Ikterus (+), conjungtival injection (+)
Konjungtiva palp. inf. pucat (-), edema palpebra (-)
Pupil isokor, ki=ka, 3
TORAKS
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Depan
Simetris fusiformis
SF kanan = kiri
Belakang
Simetris fusiformis
SF kanan = kiri
Sonor pada kedua paru

SP: vesikuler
ST: (-)
Sonor pada kedua paru

SP: vesikuler
ST: (-)
JANTUNG
Batas Jantung Relatif: Atas : ICR III Sinistra
Kanan : LSD
Kiri : 1 cm medial LMCS
Jantung : HR : 88 x/menit, reguler, M1>M2 ,A2>A1 ,P2>P1 ,A2>P2,
ABDOMEN
Inspeksi
: Simetris
Palpasi
: Soepel, Hepar/Lien/renal tidak teraba.
Perkusi
: Timpani (+), pekak beralih (+)
Auskultasi
: Peristaltik (+) kesan normal
PINGGANG
Tapping pain (-)
EKSTREMITAS:
Superior
: edema (-),hematom (-)
Inferior
: edema (+),hematom (-)
GENITALIA:
Laki-laki, dalam batas normal
NEUROLOGI:
Refleks Fisiologis (+) Normal
Refleks Patologis (-)
BICARA
Komunikasi baik
Laboratorium IGD RSUP H. Adam Malik Medan
Darah Rutin (06/03/2012) :
Hb 14,10 g/dl (11,7-15,5), Leukosit: 26.200/mm3(4,5-11,0), Ht:38.20% (38-44), Trombosit:
60.000/mm3(150-450.000), MCV: 79,30 fL(85-95), MCH: 29,30 g (28-32), MCHC: 36,90 g/dl
(33-35),Eosinofil/Basofil/Neutrofil/Limfosit/Monosit : 28/1/50/8/9
Kesan : leukositosis + trombositopenia
RFT: Ureum: 35,20 mg/dL; Kreatinin: 0,90 mg/dL
LFT: SGOT: 636 U/L; SGPT: 393 U/L
KGD adrandom: 77,40 mg/dL
Elektrolit: Na: 125 mEq/L; K: 5,0 mEq/L;Cl: 98 mEq/L
EKG :sinus ritme; SR= 108x/menit, QRS axis normal, P wave normal, PR interval 0,16. QRS
complex 0,06. T wave normal
Kesan: sinus takikardi
Case Problem 3
RA2 (Pria) RSUPHAM
RESUME DATA DASAR

(Diisi dengan Temuan Positif)
Oleh dokter : dr. Yulika Ikhmawati
Nama Pasien : Danres
1. KELUHAN UTAMA
2. ANAMNESIS
No. RM : 48.94.64
: kuning seluruh tubuh

: (Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit
Dahulu, Riwayat Pengobatan, Riwayat Penyakit Keluarga, Dll.)
ta, 42 tah
Seorang laki-laki, 36 thn masuk dengan keluhan utama ikterus dan jaundice di seluruh tubuh sejak 4 bulan
sebelum masuk RS, memberat dalam 2 minggu sebelum masuk RS. Urine seperti teh pekat dialami os
dalam 2 minggu ini. Febris dialami os dalam 2 minggu sebelum masuk RS, tidak turun dengan obat penurun
panas. Nausea dan vomitus dialami os dalam 2 minggu sebelum masuk RS. Gatal-gatal dan kulit menghitam
pada seluruh tubuh dialami os dalam 2 minggu sebelum masuk RS. Asites dan oedem pada kedua extremitas
inferior dialami os dalam 2 minggu sebelum masuk RS.
Status presens dijumpai sensorium compos mentis dengan TD = 110/60 mmHg, N = 108 kali/menit, RR = 24
kali/menit dan T = 39 C. Keadaan umum dan keadaan penyakit tampak sedang.
Pada pemeriksaan fisik dijumpai sklera ikterik, conjungtival injection. pada pemeriksaan abdomen dijumpai
ascites minimal Pada pemeriksaan ekstremitas dijumpai oedem pada ekstremitas inferior. Kulit menghitam
pada seluruh tubuh dijumpai.
Hasil pemeriksaan laboratorium dijumpai kesan : leukositosis + trombositopenia
Pemeriksaan EKG kesan sinus takikardi
Case Problem 3
RA2 (Pria) RSUPHAM
RENCANA AWAL
Nama Penderita : Danres
No.
Masalah
1.
Sepsis ec. : dd 1. Cholangitis

2. cholesistitis
2.
Susp. DIC
No. MR :
4 8 9 4 6 4
Tb.
Rencana yang akan dilakukan masing-masing masalah
(meliputi rencana untuk diagnosa, penatalaksanaan dan edukasi)
Rencana Diagnosa
Rencana Terapi
Rencana
Rencana
Monitoring
Edukasi
-Darah lengkap
- inj. Ceftazidime 2gr/8j/iv
- Pemeriksaan
Menerangkan
- Procalcitonin
- Drips Ciprofloxacin 400mg/12j/iv Klinis
dan menjelaskan
-Kultur darah/ST
- Laboratorium
keadaan
- RFT lengkap
penyakit,
- Konsul div. Peny.
penatalaksanaan
Tropik Infeksi
dan komplikasi
penyakit pada
- Darah lengkap
pasien
dan
- HST
keluarga.
- D dimer
- Fibrinogen
- Bleeding time
- Konsul div. HOM
Case Problem 3
RA2 (Pria) RSUPHAM
3.
DD:1. obstruktif jaundice ec.

dd:
1. CBD stone
2. Ca. caput pankreas
3. Ca. Ampula vateri
- LFT lengkap
- Viral marker
-Malaria darah tepi
- USG Abdomen
- Konsul div Gastro
Entero Hepatologi
- Tirah Baring
- Diet hati III
- IVFD Dextrose 5% 30 gtt/i
- Interhistin tablet 3x1
- Sistenol tablet 3x1
2. Drug Induced Liver Injury

3.Cholestasis ec Cholangitis
4. Malaria
4.
Asites non sirotik ec Suspek

Hipoalbuminemia, DD: Asites sirotik
-Albumin
-Globulin
-SAAG
-Analisa/Kultur/Citologi
cairan asites
5.
Closed Femur Fracture d/t implant

failure
-Foto Femur dextra

-Konsul Bedah
Ortopaedi
Case Problem 3
RA2 (Pria) RSUPHAM
Tgl
P
Therapy
06/03/2012
s/d
08/03/2012
Kuning
seluruh
tubuh (+), demam
(+), lemas (+),
mual (+), Muntah
(+)
Sens: CM ,TD : 110-120/60-80 mmHg

Pols : 102-110 x/mnt, reguler, t/v: cukup
RR : 20x/mnt, Temp: 38-39,3 C
PD:
Mata : sklera ikterik (+), conjungtival injection (+)
Abdomen : pekak beralih (+)
Ekstremitas inferior: oedem (+)
Jawaban Konsul divisi PTI (06/03/2012)
S: demam (+)
O: Sens: CM, TD: 110/60 mmHg, Pols 100x/menit, RR:
20x/menit, temp: 37,8C
PD: Kepala: mata : konjungtiva palpebra inferior pucat (-);
sklera ikterik (+)
Leher: TVJ R-2 cm H20, pembesaran KGB (-)
Thorax: SP: vesikuler
ST : (-)
Abdomen: soepel, H/L/R: ttb
Ekstremitas: Superior: oedem (-)
Inferior: oedem (+)
A: sepsis ec. Cholangitis akut
+ Hiponatremia ringan
Hepatitis akut
CBD stone
malaria
P: Tirah baring, diet MB TKTP, metronidazole drips 500mg/8j;
inj. Ceftriaxone 2gr/ 24j, sistenol 3x500mg, IVFD NaCl 0,9% 3
Sepsis ec
Cholangitis + Susp.
DIC + Obstruktif
jaundice ec CBD
stone + Asites non
sirotik ec
hipoalbuminemia +
Closed Femur
Fracture d/t implant
failure
- Tirah Baring
- Diet Hati III
- IVFD Dextrose 5 % 30
gtt/i
- Drips Ciprofloxacin
400mg/12j/iv
-Substitusi albumin (Belum
dapat)
- Interhistin tablet 3x1
- Sistenol tablet 3x1
Diagnosti
Case Problem 3
RA2 (Pria) RSUPHAM
fls + IVFD Dex 5% 1 fls/ hari
Anjuran:
Viral marker (A,B,C)
Procalcitonin
Ferritin serum
Urinalisa
Feses rutin
Kultur feses/ST
Kultur darah/ST
Darah Lengkap ulang
LFT lengkap
Albumin/Globulin
HST, D-dimer
Konsul GEH
Follow up stase div. GEH (06/03/2012)
S: Badan kuning (+), demam (+), BAK seperti teh pekat (+)
sklera ikterik (+)
ST : (-)
Inferior: oedem (+)
Case Problem 3
RA2 (Pria) RSUPHAM
A: sepsis ec. Cholangitis + cholestasis intrahepatik

Extrahepatik
+ Hiponatremia + dyspepsia tipe like ulcer
dismotility
P: Tirah baring, O2 1-2 l/1,diet Hati III, IVFD NaCl 0,9% 30
gtt/i makro, inj. Ceftazidime 2 gr/8j/iv, inj. Ciprofloxacin
400mg/24j/iv, omeprazole 1x 20 mg, th/ lain sesuai ruangan
Anjuran:
- USG Abdomen
- Endoscopy
Darah Rutin (08/03/2012) :
Hb 12,5 g/dl (11,7-15,5), Leukosit: 52430/mm3(4,5-11,0),
Ht:33,70% (38-44), Trombosit: 40.000/mm3(150-450.000),
MCV: 80,40 fL(85-95), MCH: 29,80 g (28-32), MCHC: 37,10
g/dl (33-35), Eosinofil/Basofil/Neutrofil/Limfosit/Monosit:
4/0/65/10/21
Kesan : Leukositosis + trombositopeni
Tes fungsi hati(08/03/2012)):
Bilirubin total : 23,47 mg/dl
Bilirubin direk: 19,63 mg/dl
ALP : 255 U/L
SGOT/SGPT : 1405/640 U/L
Albumin/globulin : 2,5/1,5 g/dL
LDH : 1822 U/L (240-280)
Fibrinogen : 113 mg/dL
10
Case Problem 3
RA2 (Pria) RSUPHAM
D-dimer : 1500 ng/mL
Bleeding time : 4 menit
Procalcitonin : 12,67 ng/mL
Faal Hemostasis
Protrombin time : 51,0 (C: 14,30) rasio 3,56
INR : 3,91
aPTT : 57,3 (C : 29,8) rasio : 2,04
Trombin Time : 24,5 (C: 12,4) rasio : 2,1
Bleeding time : 4 menit
Faal Ginjal
Ureum: 62,40 mg/dL
Creatinin : 0,88 mg/dL
As. Urat : 3,8
Immunoserologi
HbsAg : negatif
HCVAb : negatif
Urinalisa PK :
Warna : Kuning pekat , Protein (-), Glukosa (-), Bilirubin(+),
Urobilinogen (+) Keton (-), darah (+). Berat Jenis 1.020, pH
5.0, Nitrit (+),Sedimen : Eritrosit (7-10)/lpb, Leukosit (1-3)/
lpb, Epitel (1-3), casts (-), Kristal (-), lain-lain (-).
11
Case Problem 3
RA2 (Pria) RSUPHAM
09/03/2012
s/d
10/03/2012
Kuning
seluruh
tubuh (+), demam
(+), lemas (+),
mual (+), Muntah
(+)
Sens: CM ,TD : 110-120/60-80 mmHg

RR : 20x/mnt, Temp: 37-38,3 C
PD:
Mata : sklera ikterik (+), conjungtival injection (+)
Hasil Gastroscopy tgl 09/03/2012
Esofagus : varises esofagus (-), mukosa baik, EG junction 40
cm
Lambung : corpus tampak snake skin Appearance(+), dan
antrum Snake Skin Appearance (+) Inversi pada Cardia dan
Fundus tampak Skin Snake Appearance
Pylorus : Pyloric ring terbuka dan tertutup secara baik
Duodenum: Bulbus dan Second Part of Duodenum tampak
ulcus (+) Multiple
Gastropati + ulcus duodenum
Saran : eradikasi H. Pylori
Hasil USG Abdomen tgl 09/03/2012
Hati :
Permukaan: reguler
Pinggir : tumpul
Ukuran : Normal
Parenchym : Homogen
Ascites: (+)
Pemb. Darah : Vena Porta : Normal
12
Sepsis ec
Cholecistitis + DIC
+ Cholestasis
intrahepatik +
Gastropati + Ulcus
Duodenum + Asites
non sirotik ec
hipoalbuminemia +
Effusi pleura dextra
et sinistra ec
hipoalbuminemia +
Closed Femur
failure
- Tirah Baring
- Diet Hati III
gtt/i
400mg/12j/iv
- interhistin 3x1
- sistenol 3x1
- amoxicillin 2 x 1000mg
- metronidazole 3x 500mg
-omeprazole 2x20mg
(Eradikasi sejak tgl
10/03/2012)
- Transfusi FFP 6 kantong
@ 50cc
-Analisa/kultu
/citologi
c
effusi
Case Problem 3
RA2 (Pria) RSUPHAM
Vena Hepatika : normal
Efusi pleura sinistra & dextra
Limpa :
Ukuran : normal
V. Lienalis : Normal
Kd. Empedu:
Ukuran : Normal
Dinding : Menebal; oedema (+)
Echo : sludge (-); stone (-)
Pankreas: Normal
Kesimpulan:
Ascites non sirotik + GB oedema + Efusi pleura sinistra &
dextra. Hepar, spleen, pancreas normoscan
Jawaban Konsul divisi HOM (09/03/2012)
S: Badan kuning (+), demam (+), BAK seperti teh pekat (+)
sklera ikterik (+)
ST : (-)
Inferior: oedem (+)
A: DIC + sepsis ec. Cholangitis + DILI
P: Tirah baring, diet MB TKTP, IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i
makro, transfusi FFP 12 bag (dosis 10-15 cc/kg BB), th/ lain
13
Case Problem 3
RA2 (Pria) RSUPHAM
sesuai ruangan
Anjuran:
- Bleeding time
- SI/TIBC
- Reticulosit count
- Serum ferritin
- Fibrinogen
- AGDA
- Protein C
- AT III
- Malaria
- Coombs tes
- Cek HST /12 jam
- Jika normokoagulasi; inj. Heparin 2 x 5000 unit
- Jika BT memanjang, transfusi trombosit 6 bag
Darah Rutin (10/03/2012) :
Ht:30,50% (38-44), Trombosit: 77.000/mm3(150-450.000),
MCV: 79,60 fL(85-95), MCH: 30,00 g (28-32), MCHC: 37,70
g/dl (33-35), Eosinofil/Basofil/Neutrofil/Limfosit/Monosit:
26/0/39/22/13
Kesan : leukositosis + Trombositopenia
Faal Hemostasis
INR : 1,3
aPTT : 31,9 (C : 30,0) rasio : 1,06
14
Case Problem 3
RA2 (Pria) RSUPHAM
Fibrinogen : 471mg/dL
Ferritin : >2000ng/mL
SI : 129mg/dL
TIBC : 148 g/dL
Faal Ginjal
Ureum: 45,00 mg/dL
Creatinin : 0,78 mg/dL
As. Urat : 2,6 mg/dL
Gamma GT: 444
Malaria : Negatif
Coombs tes: Negatif
Darah Rutin (11/03/2012) :
Ht:27,20% (38-44), Trombosit: 72.000/mm3(150-450.000),
MCV: 80,20 fL(85-95), MCH: 30,10 g (28-32), MCHC: 37,50
g/dl (33-35)
Reticulosit count: 0,81%
Faal Hemostasis
INR : 1,2
aPTT : 30,9 (C : 30,0) rasio : 1,03
Tes fungsi hati(11/03/2012)):
Bilirubin total : 21,16 mg/dl
Bilirubin direk: 17,64 mg/dl
SGOT/SGPT : 285/241 U/L
15
Case Problem 3
RA2 (Pria) RSUPHAM
11/03/2012
s/d
13/03/2012
Kuning
seluruh
tubuh (+), demam
(-), lemas (+),
mual (+), Muntah
(+)
Elektrolit: Na: 124 mEq/L; K: 3,9 mEq/L;Cl: 103 mEq/L

Sens: CM ,TD : 110-120/60-80 mmHg
RR : 20x/mnt, Temp: 36,5-37,3 C
PD:
Mata : sklera ikterik (+),conjungtival injection (+)
Hasil Ct scan Whole Abdomen 12/03/2012
Hepar : bentuk dan ukuran baik, tepi reguler, tidak tampak
pelebaran sistem bilier intrahepatik. Efusi pleura kanan. tampak
fluid collection perihepatik
Gallbladder : tampak collaps, tampak penebalan dinding
gallbladder
Pankreas : struktur parenkim homogen, tepi reguler, tidak
tampak lesi fokal
Spleen : bentuk dan ukuran baik. Struktur homogen tepi reguler
tidak tampak lesi fokal. Tidak tampak effusi dan ascites
Ginjal : bentuk dan ukuran baik, differensiasi kortex dan
medula baik. Sistem pelvikokalises tidak melebar, tidak tampak
batu/SOL
Usus-usus tidak tampak dilatasi dan penebalan dinding usus,
tampak asites masif.
Vesica Urinaria : dinding tipis, reguler, tidak tampak batu/SOL
Prostat : ukuran normal
Kesimpulan:
Ascites masif dan effusi pleura bilateral
Cholesistitis
16
Cholecistitis + DIC
+ Chlolestasis
intrahepatik +
Gastropati + Ulcus
Duodenum + Asites
non sirotik ec
hipoalbuminemia +
Effusi pleura dextra
et sinistra ec
hipoalbuminemia +
Closed Femur
failure
- Tirah Baring
- Diet Hati III
gtt/i
400mg/12j/iv
- interhistin 3x1
- sistenol 3x1
- amoxicillin 2 x 1000mg
- metronidazole 3x 500mg
-omeprazole 2x20mg
- inj. Heparin 2x 5000U
Case Problem 3
RA2 (Pria) RSUPHAM
Tidak tampak pelebaran sistem bilier intrahepatik
Darah Rutin (12/03/2012) :
Ht:27,30% (38-44), Trombosit: 86.000/mm3(150-450.000),
MCV: 80,80 fL(85-95), MCH: 29,90 g (28-32), MCHC: 37,0
g/dl (33-35)
Protein total: 5,2 g/dL
Albumin : 2,2g/dL
Globulin : 3,0 g/dL
Amilase : 75 U/L (50-190)
Lipase: 155 U/L (13-60)
LDH : 720 U/L
Kgd adR : 85,30 mg/dL
Jawaban Konsul Bedah Orthopaedi (12/03/2012)
Ds : Closed (R) Femur Fracture d/t implan failure
R : revisi implant
Anjuran : Acc rawat bersama di bagian TS, Mohon konsul
ambil alih jika penanganan bagian TS selesai
Jawaban Konsul divisi GEH (12/03/2012)
S: Kuning seluruh tubuh
sklera ikterik (+)
17
Case Problem 3
RA2 (Pria) RSUPHAM

ST : (-)
Inferior: oedem (+)
A: Cholestasis intrahepatik + Sepsis ec. Kholesistitis+ Ulkus
duodenum + Gastropati + DIC + Hipoalbuminemia
P: Eradikasi H. Pylori
Koreksi Hipoalbumin
Anjuran:
- Biopsi Liver
- SPE
- Kultur darah/ST
18
Case Problem 3
RA2 (Pria) RSUPHAM
DAFTAR MASALAH
Nama Penderita :
Danres
No.
Tanggal
Ditemukan
1.
2.
3.
4.
5
6.
7.
8.
07/03/2012
09/03/2012
09/03/2012
09/03/2012
09/03/2012
09/03/2012
09/03/2012
06/03/2012
No. RM. :
MASALAH
Sepsis ec. Cholecistitis

cholecistitis
Cholestasis intrahepatik
DIC
Gastropati + ulcus duodenum
Asites non sirotik ec hipoalbuminemia
Effusi pleura dextra et sinistra ec hipoalbuminemia
Closed Femur Fracture d/t implant failure
19
Selesai/
Tanggal
11/03/2012
Masalah
Terkontrol/
Tanggal
Tetap
X
X
10/03/2012
X
X
X
X
Case Problem 3
RA2 (Pria) RSUPHAM
Kesimpulan dan prognosis

Prognosis : laki-laki, 36 th dengan diagnosis : Sepsis ec Cholangitis + DIC + Chlolestasis ec Cholangitis + Gastropati + Ulcus Duodenum + Asites non
sirotik ec hipoalbuminemia + Effusi pleura dextra et sinistra ec hipoalbuminemia + Closed Femur Fracture d/t implant failure
Ad Vitam
Ad Functionam
Ad Sanactionam
: Dubia
: Dubia ad malam
: Dubia ad malam
Presentator : dr. Yulika Ikhmawati

COW
: dr. Donald B P Purba
Dokter Ruangan
DKR
20
: 1. dr. Yulika Ikhmawati

2. dr.Nyak Hayati
3. dr. Marah Halim
4. dr. Ari sudibrata
5. dr. Ayu Nurul
: 1. dr. Radar Tarigan, Sp. PD

2. dr. Imelda Rey, Sp. PD
3. dr. Anita, Sp. PD

Case 3 Danres

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Case 3 Danres

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Case Problem 3

dr. Yulika Ikhmawati

KOLEGIUM PENYAKIT DALAM (KPD)

Jenis Kelamin : laki-laki

Jam : 10:22 WIB

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

: Kuning seluruh tubuh

Pengobatan dan Operasi

RPO : Ceftriaxon, Ketorolac

X Meninggal (sebutkan sebab meninggal dan umur saat meninggal

: tidak ada yang khusus

ANAMNESIS UMUM (Review of System)

Ginjal dan Saluran Kencing:

Mulut dan Tenggorokan:

Frekuensi : 108 x/menit

Sonor pada kedua paru

Sonor pada kedua paru

RESUME DATA DASAR

: kuning seluruh tubuh

Sepsis ec. : dd 1. Cholangitis

DD:1. obstruktif jaundice ec.

2. Drug Induced Liver Injury

Asites non sirotik ec Suspek

Closed Femur Fracture d/t implant

-Foto Femur dextra

Sens: CM ,TD : 110-120/60-80 mmHg

A: sepsis ec. Cholangitis + cholestasis intrahepatik

Sens: CM ,TD : 110-120/60-80 mmHg

Elektrolit: Na: 124 mEq/L; K: 3,9 mEq/L;Cl: 103 mEq/L

Thorax: SP: vesikuler

Sepsis ec. Cholecistitis

Kesimpulan dan prognosis

Presentator : dr. Yulika Ikhmawati

: 1. dr. Yulika Ikhmawati

: 1. dr. Radar Tarigan, Sp. PD

Anda mungkin juga menyukai